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1、安徽省放射诊疗许可校验申请表申请单位： （公章）填表日期：年 月 日安徽省卫生厅制Word资料填写说明1、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。2、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。3、 表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。4、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打5、 射线装置的 “主要参数”是SX射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。6、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。7、 “最大等效年操作量”、最大等
2、效日操作量”应当按照有关标准计算得出。8、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如 有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成 的一切后果。医疗机构（盖章）年 月 日法定代表人（负责人）签字：年 月 日放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地址法定代表人（负责人）邮编法定代表人（负责人）身份证号码组织机构代码或社会信用代码联系人电话传真许可证编号放射工作人员数医疗机构执业许可证有效期年月日至今月日许 可项 目放射治疗口立体定向（X刀）治疗口钻-60机治疗口立体定向（丫刀）治疗口后装治疗口医用加速器治疗口
3、敷贴治疗口其他放射治疗项目口核医学口PET-CT影像诊断口籽粒插植治疗口SPEC蹊像诊断口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗口提 交 资 料1、2、3、4、5、6、放射诊疗许可证 正、副本原件；口安徽省放射诊疗许可校验而#表；口放射诊疗设备、人员清单及变动情况；口验证年度放射诊疗工作 场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告)；口放射诊疗工作人员医疗机构许可证个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；口副本口装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所射KV/ m A线为非最大等效年最大等效日核素名称用途物理状态操作场所密操作量(Bq)操作
4、量(Bq)封X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR影像诊断口乳腺X射线影像诊断口DR影像诊断口普通X射线机影像诊断口其它X射线影像诊断口牙科X射线影像诊断口型 放 射 性 同 位 素工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密 封 型 放 射 性 同 位 素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期源装置放射诊疗工作人员一览表序 号姓名性 别出生 年月学历专业职称工作 类别本专业进修培训情况体检 日期体检 结果防护知识 培训时间考核 结果个人剂量填表人：单位（公章）年 月 日Word资料说明：1、 放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告必须是合格的2018年的检测报告。2、 放射工作人员个人剂量监测 必须是2017年第三季度、第四季度、2018年第一季、第二季度的检测报告，全部放射工作人员2016 年及以后的职业健康检查报告、培训合格证。（2018年第二季度 个人剂量检测报告在监督所）3、 校验需要资料必须是原件，可以快递邮寄到区卫生监督所或来人直接送达。Word资料