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1、儿童骨髓损伤北京积水潭医院小儿骨科朱振华髓损伤定义：髓损伤(physeal injuries)是涉及骨骼纵向生长机制损 伤的总称。它应包括髓、髓生长板、髓生长板周围环( Ranvier区)、 与生长相关的关节软骨及干髓端损伤。髓损伤原因：髓骨折常见，其它包括废用、射线、感染、肿瘤、 血运障碍、神经损伤、代谢异常、冻伤、烧伤、电击伤、激光损伤和 应力损伤。骨科医生容易忽略的问题遇到急诊病人要注意病人的全身情况(心、脑、肺、腹部)要注意筋骨折常与神经血管损伤或开放性损伤是共存的?Tachdjian?要了解儿童骨折和髓损伤的特点 要注意防止筋膜间隔综合征儿童骨髓损伤不同于儿童骨干骨折髓损伤本身即可引
2、起后遗症。如股骨远端能早闭，骨桥形成，膝 外翻畸形；胫骨远端内侧髓损伤，可以导致踝内翻畸形。骨髓的发育、血液供应、组织学结构和生长机理骨髓的分类：压迫性骨髓：四肢长骨的骨端是关节内骨髓，承受从关节传来的 压力，使骨纵向的生长。牵拉性骨髓：位于肌肉的起止点，承担肌肉的牵拉力，不构成关 节，也不影响骨的纵向生长。如股骨大转子、肱骨内上骨果。髓板的分类：1867年 Ollier 首先对位于骨髓 (epiphyseal、secondary ossification center)和干髓端(metaphysis)之间的髓(生长)板 (Physis、(epiphyseal) growth plate、 e
3、piphyseal cartilage) 进行描述。髓 (生长) 板分为盘状髓板：长骨的髓板球状髓板：多见于短管状骨、掌跖指趾的两端各有一球状 髓板，随生长发育，一端变为盘状髓板，而另一端较快被替代，形成球 状关节软骨。髓板的组织学结构：静止细胞层：是幼稚软骨细胞的源泉生发层：基质丰富肥大细胞层：软骨基质少，最易发生髓分离损伤成骨区：髓腔-滋养动脉髓端-骨膜血管骨的生长存在以下形式:髓软骨内向心性软骨增殖、成熟、钙化、成骨使骨髓扩大。在干髓端存在另一组形式相同、方向相反的成骨活动，使骨干长度增加 外骨膜-成骨、内骨膜-塑形，使骨横向生长。Ranvier区的作用一一髓生长板环形扩大Ranvier
4、区：1873年Ranvier发现髓板周围的环形切迹。骨沟内有三种细胞：1密集成团的胚胎细胞-成骨细胞2弥漫的间质细胞和软骨细胞3位于胶原纤维中的成纤维细胞-LaCorix软骨膜环Ranvier区内三种细胞的作用：成骨细胞形成在干髓端软骨膜环处的骨组织.软骨细胞纵向生长成纤维细胞限制Ranvier区，并将其固定于髓生长板上、下软骨膜 处LaCorix软骨膜环LaCorix软骨膜环是纤维结构，是 Ranvie区成纤维细胞与干髓端 骨膜的延续。髓板的血液供应：来自骨髓，穿过骨板，供应髓板的生长带。受阻致生长减慢或停止。来自干髓端滋养动脉，供应成骨区，受阻致一过性软骨骨化停滞。Dale和Harris将
5、髓板的血供分成2型：A几乎完全被关节软骨覆盖的骨髓，血管穿过软骨膜后仅能供应骨 髓的外周。仅股骨和梯骨近端属于此型。B部分关节软骨覆盖的骨髓，髓板的血供来自骨髓。一但发生骨髓在干髓端的分离损伤，Dale和HarrisA型髓生长板血供易受累。而B型髓分离时，髓生长板血供受影响少。儿童股骨近端血供在8岁前，圆韧带动脉几乎很少有血供，成年人供应20%。髓外侧 动脉是股骨头血供的主要来源，其在股骨颈滑膜下上行。骨折可引起 血管弯曲、压迫、扭断。二次骨化中心出现与闭合：二次骨化中心出现早的，其髓板生长潜力大，骨髓闭合也较晚。二次骨化中心出现晚者，生长潜力小，闭合也较早。如锁骨内侧骨髓是长骨二次骨化中心出
6、现最晚的，18-20岁出现，23-25闭合。胎儿发育成熟的标志-股骨远端二次骨化中心出现胚胎后期骨髓发育成熟的标志-骼峭全部骨化表示骨骼发育成熟。腕骨记忆法：一头，二勾，三三角，四月，五舟，七大，八小。逆时针，三三角。Digby研究：股骨平均每年增长 2cm、胫骨1.6cm。下肢全部生长的65%围绕膝关节股骨胫骨上端15%30%下端35%20%长骨两端生长率（）肱骨梯骨尺骨股骨胫骨腓骨上端802520306075下端207580704025各长骨骨髓年生长长度部位年生长长度（mm/yr）股骨近端2股骨远端9胫骨近端6胫骨远端4肱骨近端12梯骨远端8骨髓损伤的分类Poland （1898）最早提
7、出儿童骨髓损伤分型；Salter-Harris 1963将儿童骨髓损伤分成分 V型，被广泛接受Salter-Harris 1994加第VI型，髓板周围环损伤。1981年Ogden骨髓损伤分型9型，16种亚型，共 20种分型；前 5 型 =Salter-harris I V 型VI型 Ranvier区损伤VII型筋骨折（胫骨棘、内外踝撕脱骨折）VIII型 干髓端生长和再塑形结构的损伤IX型骨干骨折-骨膜损伤-生长塑形障碍Ogden VI型损伤即髓板周围部分，特别是Ranvier区的损伤。此型损伤主要是皮肤 和皮下组织撕脱的瞬间创伤所致。也可因伤口处理不当，造成感染而 引起。此型损伤易被临床医师所
8、忽视。Ogden VIIA型损伤即髓内的骨折。这种损伤常因撕脱的软骨不显影而误诊为软组织 损伤。1994年Peterson能损伤分型I型：骨折线延伸到髓板的干髓端横行骨折II 型：Salter IIIII 型：Salter IIV 型 : Salter IIIV 型： Salter IVVI 型：部分髓板缺如的骨折（除草机等开放性伤）Peterson能损伤分型的意义1 .有良好的解剖基础，连续描述能损伤从轻到重，从不明显损伤-侵犯髓-髓骨折-生发层受累-髓部分缺失；2 .对预后的判断提供一定帮助，从I型到IV型手术治疗的机率逐渐加大。骨髓损伤的诊断与治疗应重视儿童骨髓损伤的问题，因不正确的X片
9、投照易导致漏诊正常骨髓鹰嘴多个骨髓、鹰嘴半截髓线、滑车骨髓、肱骨双重髓线（婴 幼儿期髓板为盘状，以后变为圆锥型，锥顶和头颈方向一致，而锥底 的前、后缘不在同一水平）、肱骨近端双骨髓、第五跖骨基底骨髓（平 行骨干的透亮线是髓，而垂直骨干透亮线是骨折）。不同部位骨髓形态不同肱骨近端一一圆锥型股骨远端一一波浪型尺骨近端一一半月型胫骨近端一一舌型区分先天畸形与骨髓损伤Kirner 畸形、雕内翻畸形。髓损伤治疗在治疗的过程中，必须注意避免进一步加重髓损伤。方法：麻醉下复位忌粗暴手法复位忌反复手法复位由于髓、髓生长板、髓生长板周围环（ Ranvier区）的损伤可造 成生长机制的破坏，引起生长停滞，关节变形
10、，对髓分离和带干髓端 三角骨块的髓分离复位标准可稍低，而对经关节、经骨髓、经髓生长 板的骨折须解剖复位。非解剖复位存在多大的移位是可接受的？要了解损伤的部位和病人的年龄在骨朔行中起决定作用。要了解伤后几天，伤后 710天，Salter-Harris I和II型损伤者， 不建议再行复位，避免进一步加重髓损伤。儿童震骨骨折的特点软骨骨折，呈嵌骨套状撕脱骨折，X片不显影。临床检查可以提供重要的诊断依据一肿胀，嵌骨表面有台阶。MRI可以明确诊断。儿童肱骨远端全能分离Delee肱骨远端全能分离（1980年）A 半岁以内的婴儿 S-H I型髓损伤B 7个月一3岁，外骨果骨髓已骨化，远骨 折端有薄层骨片，常
11、有旋转移位，属 于S H II型损伤C 37岁儿童，II型髓损伤，带三角形 骨片，可有成角畸形肱骨外骨果Milch分型分四度：I度： 无移位II度：明显移位III度：折面无接触旋转IV度： 肘关节脱位全能分离与肱骨外踝骨折合并肘关节脱位的鉴别全能外外年龄多见于3岁以内7-10 岁肱梯关系正常不正常|肘后三角正常不正常复位感有1无损伤分型S-H I 或 IIs-h w 或 iv骨折移位方向内侧外侧肿胀全肘关节外侧鉴别全能分离的意义肱骨外骨果骨折需切开复位，而全能分离可闭合复位。若发生误诊将 延误治疗。全能分离肘内翻的发生率是 30% 70%,多由于复位或固定不佳 而引起。陈旧外骨果骨折多为肘外翻
12、畸形。全能分离易损伤从后方进入滑车外侧的血管，而造成滑车颈部继发性鱼尾畸形。肱骨外骨果骨折可由于骨块外移，内外3果距离远（局限性骨不愈合）或髓软骨吸收，滑车沟附近软骨生长障碍导致鱼尾畸形。临床可见将全髓分离与肱骨外骨果骨折混淆病例3岁，男，全能分离。X片肱梯关系正常，骨折远断内移，但临 床诊断肱骨外骨果骨折 I度，保守治疗后形成肘内翻畸形；全能分离，但临床诊断肱骨外骨果骨折切开复位。结果发生肘关 节异位骨化，肘关节屈伸活动受限。肱骨外骨果骨折治疗虽然简单，但延误诊断或治疗不当，可造成陈旧性肱骨外骨果 骨折。而陈旧性肱骨外骨果骨折可引起：1,肘外翻2 .肘关节屈伸活动受限3 .肘关节不稳定4,迟
13、发性尺神经炎。陈旧性肱骨外骨果骨折常采用治疗方法如下内翻截骨矫形内翻截骨矫形+肱骨外骨果植骨切开复位：要注意有些患儿术前骨折端假关节的活动参与了肘关 节活动，是否行骨折切开复位应以不影响肘关节功能为前提；切开复 位适宜外翻不明显者。梯骨下端骨髓分离一般诊断不难，少数移位轻微的骨折正位 X片无异常发现，侧位 片可见到骨折。因此对症状轻的病历，容易漏诊。儿童胫骨远端能损伤分型Digg分类（1978年），根据Lauge-Hansen踝关节分型并结 合S-H分型。 旋后内翻型；旋后跖屈型；旋后外旋型；前外翻外旋 型。旋后内翻I度多由足卡人自行车辐条所致，可表现为腓骨远端 S- H I或II型损伤诊断并
14、不困难。 也可表现为 Ogden VI或VII型 损伤。旋后内翻II度多由内翻暴力持续作用，距骨撞击内踝所致。表 现为胫骨远端 S-H III或IV型损伤。髓板的生发层在此力的作用 下可受到挤压，故畸形的发生率较高。股骨远端能损伤_分型过伸：过伸的应力及四头肌的牵拉使远端骨髓 向前移位.常见的损伤类型屈曲：骨髓向后移位内收：外展：膝外侧受力，至膝外翻，内侧骨膜断裂，骨髓外移，多见于运动 伤骨髓损伤的预后髓损伤预后相关因素从大到小排列为A.创伤严重性（移位粉碎开放闭合）B.年龄C.髓板损伤D.骨折类型影响预后因素一创伤严重性低能量损伤预后较好高能量损伤可导致髓板挤压伤，生长障碍发生率高影响预后因
15、素一年龄年龄小，生长潜力大，髓早闭后畸形严重。反之年龄大的儿童， 生长潜力小，髓损伤后即使发生髓早闭也不会引起肢体的畸形。影响预后因素一髓损伤需要综合判断：同样是 Salter I型，股骨远端易发生髓早闭，而 腓骨远端很少见到髓早闭。这是因为腓骨远端小、单平面髓板与股骨 远端大而不规则起伏型髓板不同影响预后的因素一损伤类型S-H III或IV型损伤、三平面骨折、Tillaux骨折为高危骨折 1/3出现并发症。Spigel随访184例胫腓骨远端能损伤，结果同上（1978 年）内固定物选择与预后关系儿童能损伤内固定物应选择光滑的细克氏针。螺钉仅适用于干髓端或骨髓内，禁忌穿透髓板晚期并发症的处理：生
16、长停滞(growth arresy),骨髓损伤出现生长停滞仅占1-10%分类：部分生长停滞：最常见，可引起肢体成角畸形和短肢畸形。全部生长停滞：少见，短肢畸形。部分生长停滞分型A周围型占60%B中央型占20%C混合型占20%骨桥的形成可导致生长的不均衡。但没有骨桥的形成者也可有生长的不均衡的发生，这也许是创伤使得髓生长板生长减慢而不是使其完全停滞。(2002 Tachdjian pediatric orthopaedics)生长停滞的治疗至少还有1年的生长期儿童多数采用Langenski?id描述的髓开放术，即骨桥切除，脂肪或惰 性材料填充的方法。部分生长停滞的范围30%50%以下。若成角畸形
17、20 ,在骨桥切除时，可不必同时行截骨矫形术，因为其多数可 自行矫正；若成角畸形20。，骨桥切除的同时需行截骨矫形术。对生长发育接近成熟的儿童或生长停滞的范围大于50%者，行截骨矫形术、肢体均衡能阻滞术、肢体延长+矫形术。近年来有报道：髓生长板牵引术 chondrodiastasis：需缓慢牵引，部分生长停滞的 范围小于30%者可不行骨桥切除。通过组织工程的技术，将经过培养的软骨细胞移植在骨桥切除后 的缺损区或移植间充质干细胞(mesenchymal stem cells)? 后开放术失败的原因分析：骨髓闭合的范围固然与结果有关，闭合的部位也有影响，股骨远 端后方较内外侧操作困难。如何能较好的
18、显露骨桥并利于操作是手术结果成败的一个因素。髓早闭导致肢体畸形何时选择截骨术？需综合判断。年龄小的病 人，行截骨术肯定术后会复发，这点术前必须向家长讲明。参考文献Forriol F, Shapiro F: Bone development Clin Orthop Relat Res 432: 14-33, 2005Herring JA. Physeal Injuries. In Tachdjians Pediatric Orthopaedics W.B.Saunders Company ,Vol 3, 3th ed: 2062-2072, 2002Peterson HA. Physeal an
19、d Apophyseal Injuries. In: Rockwood CA, Wilkins KE ,Beaty JH. Fracture in children. Lippincott-Raven, V ol 3 4th ed ,103-149, 1996.Wattenbarger JM, Gruber HE, Phieffer LS: Physeal fracture, part I: histologic features of bone、 cartilage and bar formation in a small animal model. J Pediatr Orthop 22: 703-709,2002.