《2015年NCCN脑转移瘤诊断治疗指引设计-丁香园.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2015年NCCN脑转移瘤诊断治疗指引设计-丁香园.docx（8页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、实用标准2021年NCCN脑转移瘤诊断治疗指南丁香园脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤,发生率约为颅内原 发肿瘤的10倍.8%-10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移. 尸检报道的结果甚至比这个概率更高.随着诊断和治疗技术 的进步,很多病人得到了适宜的治疗,最终并非死于脑转移.尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高,但是肺癌仍 是最常见的颅内转移来源,约占颅内转移瘤的50%.乳腺癌患者因治疗手段的进步,患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高.80%的脑转移瘤发生在大脑半球,15%发生在小脑,5%发生在脑干.大脑皮髓质交界处分支血管较窄,所以转移瘤好发于此处.MRI检查显示脑转移以多发为主,脑转移
2、瘤的临床病症与体征与其他颅内占位性病变相似,主 要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体 征等.治疗概述1.外科治疗随着外科手术技术的进步,手术的死亡率已经从1988-1990年的4.6% 下降到1997-2000 的2.3% ,手术切除 全脑放疗(WBRT是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一.但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关.Patchel将95例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和 手术WBRT组.结果术后行 WBRT明显减少了局部复发率(18%比70%, p<0.001 )及神经相关死亡率 (14% 比文档实用标准44% p=0.003,两组总生存期
3、无显著性差异.对于多发脑 转移瘤来说,外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应 及颅高压病症.然而也有证据显示对一些预后较好的1-3个转移瘤患者手术切除可以延长生存期.2.立体定向放射外科SRS和外科手术相比,SRS微创,无手术相关死亡, 水肿及放射性坏死等晚期并发症少见.越来越多的证据显示 总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者SRS治疗后的生存期.1项对205例行SRS的脑多发转移4个 或更多患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因 素,而转移灶个数对预后无明显影响.同一个研究另外一项 分析提示总体积小于 7cc且转移灶小于7个的患者亚群 预后更好,这些患者生存期明显延长13个月
4、比6个月,p<0.0005 .另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗 体积<5cc 或者5-10cc 的患者生存期明显长于大于 10cc的患者,单发与多发脑转移患者生存期无明显差异. Chang等根据转移灶个数将患者分组,发现各组间生存期及 局部限制率都无明显差异.然而15个病灶以上的患者更容易由现新的转移灶及远处肿瘤进展.总的来说,总的肿瘤体 积较小的多发脑转移瘤患者适合行SRS.另外,预后好的病理类型如乳腺癌以及原发肿瘤得到限制的患者不管转移 灶的多少更能从 SRS治疗中获益.对一些放疗抗拒的病理 类型如恶性黑色素瘤及肾癌,SRS也取得了较好的局部限制.文档实用标准其他SRS的
5、预后因素包括年龄、PS评分以及原发肿瘤限制 情况等.日本学者将直径小于3 cm、病灶数1-4 个的132例脑转移瘤患者随机分为两组：SRS组和SRS WBRTB. SRS后行 WBRT降低了 1年局部复发率47%比76%,p<0.01 ,但是并没有延长中位生存期7.5个月比8个月.另一项随机对照研究因 SRS WBRT组相比SRS组由现 了严重的认知功能下降52%比24%,入组了 58例患者 而提前终止.数据分析提示SRS WBRT组1年无复发生存率高于 SRS 组73% 比 27% o EORTC 22952-26001 研究入 组了 359例1-3个脑转移瘤的患者,这些患者先行手术或
6、 者SRS治疗,然后根据是否行 WBRT将患者分为两组,WBRT 组颅内复发率及神经相关死亡率下降,但是总生存期相似.另1项meta分析结果也显示 SRS后行 WBRT并不能带 来总生存的获益.回忆性分析显示SRS WBRT与手术 WBRT相比总生存期相似或者更好.SRS WBRTS局部限制率也更高,特别是放射敏感肿瘤或者实体转移瘤.1项回忆性研究纳入了行SRS治疗的1194例脑转移患者,发现 2-4个脑 转移灶的患者与5-10个脑转移灶的患者总生存期无明显 差异.SRS与外科切除 WBRT的随机对照研究由于入组太慢 而中止,最终对64例实体转移瘤患者进行了分析,单独 SRS组创伤更小,总生存
7、率及局部限制率相似,但是颅内远 处复发率更高一些.另外,多项研究数据显示PS评分高以文档实用标准及原发肿瘤稳定的脑转移瘤患者WBRT后复发行SRS仍能取得70%以上的局部限制率.3.全脑放疗WBRT多年来 WBRT一直是脑转移瘤患者的主要治疗方法.即使是现在, WBRT&脑转移瘤的治疗中也起着非常重要的作用.比方外 科切除或者SRS不可行如多发脑转移瘤、联合SRS或 手术预防复发以及作为复发患者的挽救治疗.3个随机对照研究比拟了 WBRT和外科手术 WBRT的临床治疗效果.Patchel报道了 48例患者,外科手术后行 WBRT延长了总 生存期40周比15周,p<0.01 和生活自理时间
8、38 周比8周,p<0.05 ,降低了局部复发率 20%比52%, p<0.02 o Vecht和其同事也得由相似的结论 n = 61, 原发肿瘤稳定的患者两组间中位生存时间及生活自理时间 差异最大：中位生存时间分别是12 个月和7个月,生活自理时间分别是9个月和4个月.另一个研究入组了84例患者,两种治疗方案的生存期无明显差异,可能是由于全 身广泛转移和体力状态比拟差的患者未被排除在入组标准 之外,这局部患者行外科切除的预后较差.两个随机对照研 究评估了 WBRT后行SRS推量的效果.RTOG9508研究将 333例1-3 个脑转移瘤的患者随机分为WBRT组和 WBRTSRS组.
9、尽管没有排除一些不适合SRS治疗的大体积转移瘤患者3-4 cm ,作者仍然发现单发脑转移瘤患者联合治 疗组有显著的生存获益6.5个月和4.9 个月,p=0.04,文档实用标准但是2-3个转移瘤患者并没有从联合治疗中获得生存期的 延长.另一个针对 2-4个病灶的小样本临床研究说明WBRT后行SRS推量尽管延长了无局部失败时间36个月比4个月,p= 0.005 ,但是两组间生存期无显著差异.Meta分析显示WBRT组和WBRT SRS组生存期无显著差异,但是 WBRT SRS局部限制及患者的体力状态明显改善.WBRTW行SRS推量延长了单发脑转移瘤患者的生存期6.5个月比4.9 个月,p=0.04
10、 .总的来说,那些体力状态较好的实 体转移瘤患者行外科切除 WBRT或者SRS比单纯行 WBRT 的预后更好.但是很多病人不适合行手术切除,比方肿瘤位 于功能区,全身广泛转移或者其他原因.全脑放疗是这些病 人的主要治疗举措.复发患者的治疗选择并没有RCT数据支持.但是回忆性病例分析提示31%-70%的患者再程放疗后可获得病症的改善.4.系统治疗系统治疗很少作为脑转 移瘤患者的初始治疗举措.有文献报道替莫嚏胺 TMZ能 增加患者的无进展生存时间和放疗反响率,但是随机对照研 究已经证实卡粕或者 TMZ WBRT并不能改善患者的总生存期. 可能是由于脑转移瘤对化疗不敏感或者之前曾行屡次化疗, 以及化
11、疗药物很难通过血脑屏障.尽管如此,当复发患者其 他治疗手术、SRS放疗无计可施时化疗仍然是不得不 考虑的最后治疗选择.药物选择取决于原发肿瘤的病理类型. 复发患者手术时植入卡莫司汀缓释剂是一个合理的选择.化文档实用标准疗药物中,TMZ对初治恶性黑色素瘤脑转移患者有效.TMZ联合沙利度胺长疗程方案治疗脑转移瘤曾进行过II期临床研究,但是治疗毒性大,反响率低导致这个方案不是很合 理.大剂量甲氨蝶吟方案治疗乳腺癌脑转移可以获得56%的疾病限制率.其他药物如粕类和依托泊昔、卡培他滨士拉 帕替尼对乳腺癌脑转移也有效.I /II期临床研究证实托泊 替康WBRT治疗75脑转移瘤患者取得了 72%的反响率,
12、但是III期临床研究由于入组太慢而提前关闭.恶性黑色素瘤治疗领域的快速进步为转移性恶性黑色素瘤的治疗提 供了有效的系统治疗选择.免疫治疗药物( lipilimumab ) 和BRAF抑制剂(dabrafenib 和vemurafenib )都对恶性 黑色素瘤脑转移有效.NCCN推荐1.检查CT或者MRI提示颅内单发或者多发脑转移,如果原发肿瘤不明确,需要进 行全身检查,这些检查举措包括胸部X光片或者CT,腹部或者盆腔CT或者其他检查.多发脑转移或者原发肿瘤不明 确的患者可考虑 FDG-PET检查.如果其他部位活检困难, 推荐立体定向或者开颅活检明确诊断.原发肿瘤明确的患者 如果对脑转移瘤的诊断
13、有疑问推荐立体定向、开颅活检或者 SRT明确诊断.脑转移瘤治疗模式较多,NCCN专家委员会推荐治疗前行多学科会诊,制定合理治疗方案.2. 1-3 个转移瘤的治疗选择全身肿瘤负荷较小或者有适宜的系统治 疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗.可手术患者行手文档实用标准术WBRT1类推荐或者单发脑转移瘤患者行SRS WBRT1类推荐.其他治疗选择包括单纯行 SRS或者手术切除后行 SRS 2B类推荐.外科手术的目标是镜下全切.选择开颅 手术还是SRS取决于肿瘤大小和位置.有经验的治疗团队、 位置深在的小型脑转移瘤 SRS治疗往往能取得最正确的治疗 效果.如果肿瘤无法切除,可考虑WBRT或者SRSo颅
14、内肿瘤进展预计生存时间小于 3月的患者推荐最正确支持治疗或 者WBRT外科手术也可用来缓解病症.有原发肿瘤且有治 疗靶点如 NSCLC患者EGFR突变,恶性黑色素瘤患者 BRAF突变的无病症脑转移瘤患者在放疗前尝试行靶向治 疗也是合理的选择.患者应每2-3月复查MRI, 1年后根据临床情况决定.特别是单纯行SRS的患者应每2月密切随访1次.影像学上有时候复发会被误诊为SRS的治疗效应.当高度疑心复发时应行活检.如果确定肿瘤复发,下一 步治疗举措应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作由 选择.术后局部复发的患者,可有如下治疗选择：手术；单 次或者分割SRS; WBRT化疗.先前接受 WBRT的
15、复发患者 不应再接受 WBRT由于容易由现放射性脑坏死.先前接受 SRS的患者如果有效时间持续 6月以上,如果影像学支持 肿瘤复发而不是坏死,可考虑再次行SRSo同一部位复发再次行SRS是一个2B类的推荐.SRS后颅内新增转移灶的 治疗取决于新增转移灶的数目,可以考虑全脑放疗或者局部文档实用标准/系统化疗.1-3个新增转移灶的患者还可以考虑手术或者 再次行SRS.未行 WBRT的患者是否行 WBRT (30-45 Gy , 1.8-3.0 Gy/f )取决于患者的 PS评分.局部/系统化疗 可选择性的应用于多发脑转移瘤术后及SRS后未控的患者.如果患者病情进展且体力状态很差无有效治疗选择时姑息
16、 治疗或者最正确支持治疗是首选.先前未行放疗的患者可行 WBRT WBRTW的患者也可以考虑再程放疗,前提是患者初 次放疗效果较好.3. >3 个转移灶患者的治疗选择所有 超过3个脑转移瘤的患者应该将 WBRT或者SRS作为初 始治疗手段.WBRT勺标准方案为30 Gy/10f 或者37.5 Gy/15f.患者神经功能状态差短疗程放疗方案也可以考虑(20 Gy/5f ).SRS可用于体力状态好且总的肿瘤体积小的 患者.如果肿瘤占位效应重、由血、脑积水危及生命可考虑 行姑息手术.WBR俄者SRS后1年内患者应每3个月行 MRI增强扫描.如果发现复发,治疗方案选择取决于患者全 身肿瘤是否稳定以及是否有有效的全身治疗举措.全身肿瘤 进展的患者可考虑姑息治疗、最正确支持治疗或者放疗.全身 肿瘤稳定的患者可考虑行手术、放疗或者化疗.文档