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2、标准 和按病种付费限价不同，既导致四家医疗机构次均住院费用、补偿比差距 较大，加大了医保基金的支出，又无法实现人、财、物、技术之间的统一 调配和管理，“四位一体”功能发挥有待加强。二是医共体基层医院收治病人就近就医不明显。由于农村居民外出就医 随意性强，缺乏有效手段约束，转诊机制难以奏效，乡镇卫生院收治的50+n 病种，不同程度存在被医共体牵头单位市级医院收治，致使县域医共体包 干的基金预算多有超支。医共体及成员单位对医保基金结余与超支调控作 用有限，医共体控费动力不足，双向转诊机制难以落实，基金超支在所难 免。三是医共体牵头医院帮扶不完善。医共体牵头医院对乡镇卫生院目前技 术和设备等帮扶力度
3、有待加强，提高乡镇卫生院的医疗技术诊疗水平和服 务能力，以吸引更多的患者在乡镇就近就医，进而大幅度减轻大医院的工 作压力，降低医共体的整体医疗成本，增加医共体的经济收益和社会效益。四是医保基金支付不及时。医共体牵头医院与其成员基层医院之间。成 员单位参保人员发生的住院及门诊补偿费用，牵头单位存在审核拨付效率 问题，影响了成员单位的正常资金运转；两个不同的医共体牵头单位之间。 参保人员相互发生住院及门诊费用，由于不能及时审核兑付补偿基金，影 响各自医院的正常运行；医共体牵头医院与医共体成员单位之外医院之 间。医共体牵头单位审核兑付医共体之外医疗机构门诊、住院垫付资金等 效率问题，增加医共体管理协
4、调难度，影响医共体健康持续发展。五是参保群众满意度不高。医共体牵头医院对非定点医疗机构就医的参 保人员进行结算补偿效率问题，增加了参保群众的负担，侵害了参保群众 的合法权益，直接影响下一年度参保缴费积极性。六是医共体建设紧密性不强。作为医共体牵头单位的民营医院与其成员 单位公立乡镇卫生院，在管理体制、隶属关系和人财物等方面的差异较大, 渠道不同，目前这种“貌合神离”的医共体，主要依靠行政手段和医改的 推动，才得以形成，维系双方成为共同体的前提条件是牵头单位依靠成员 单位通过转诊方式向其输送病患，但问题关键是各自作为不同的利益主 体，受到体制机制的约束，很难达成利益一致和契合。在经历医共体组建
5、之初的热闹之后，双方逐渐渐行渐远。于是民营医院开始面向农村基层医 疗服务，来拓展市场份额，和乡镇卫生院逐步形成竞争的态势，超脱医共 体的局限，撇开乡镇卫生院的体制约束，瞄准了村级卫生和家庭签约服务, 由村医直接上转、输送住院病患，由于村医身份和体制的灵活性，就使得 民营医院与其开展这类合作的空间和可能性进一步加大，进而实现利益挂 钩、利润分成。一些地方的村医与民营医院联手合作、组织输送病员、进 而利益分成，使得小病大治、降低入院标准等现象逐渐蔓延。为此，建议：一是引导群众有序就医。要大力宣传医共体自身的服务能力和水平，让 群众了解自身的专科特色、医疗水准，让群众能够放心看病。要加强相关 政策、
6、制度的宣传，特别是分级诊疗制度、医保报销政策等，让群众明白 到医共体成员单位有序就医能够少花钱、看好病，获得人民群众的认同， 促进区域内就诊率的提升。二是维护医保基金安全。医共体主管部门要制定完善医共体考核奖惩机 制，要进一步加强对重点指标的考核，针对区域内就诊率及医共体内就诊 率、次均费用、可报费用占比、实际补偿比、单病种付费执行率、双向转 诊环节和群众的满意度等重点指标和环节制定相应的奖惩措施，推动各项 指标出实效，确保医保基金安全；要进一步加大打击欺诈骗保力度，对于 涉及违法违纪的案例要迅速立案，从快处理，发现一例查处一例，形成震 慑。三是加强制度体系建设。鼓励社会力量举办医疗机构，突出
7、非盈利属性, 促进社会办医健康发展，同时加快推进区级公立综合性医院建设。建立医 共体内部运行机制，形成部门协同推进、机构分工协作、医疗资源共享、 利益风险共担等机制，实现医共体内部机构联而互通。积极推动医疗机构、 医共体的信息平台建设，通过省、市、区平台打通医共体内部的信息壁垒, 加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务协同高效。四是提升基层诊疗水平。医共体主管部门要将帮扶工作作为提升基层医 疗机构服务能力的重要途径，督促牵头医院下沉技术力量，落实帮扶措施, 并且将“专家坐诊工作”纳入相应绩效奖励考核，让下派医务人员沉下心 来帮扶基层，见到实效。要将“师带徒”工程落到实处，强化村医业务培
8、训，提升村医慢病防治技术，增强村医“防未病”能力，真正解决群众的 看病难的问题。五是严控基金支付风险。建议医共体主管部门召集医共体医院进行集中 审核、结报医保资金，并按月召开医共体牵头医院医保支付情况汇报会议, 及时摸清医共体内、医共体之间、医共体外手工结算情况，防范基金支付 风险。同时，督促医共体牵头医院按时（自收到门诊、住院资料之日起， 20个工作日）、合理审核兑付其它单位或个人补偿款，如不能在规定时间 完成审核结算，医保经办部门将默认审核通过，直接从预拨款对垫付医疗 机构或个人进行拨款。六是加快紧密型医共体建设。建立健全利益共享机制，将医保基金和公 共卫生服务资金打包支付，且要做到结余和
9、超支部分合理分担（分配）， 自主使用。在保持资产、投入和职工身份三个不变的前提下，切实解决民 营医院牵头的医共体与公立乡镇卫生院内部运行如何实现“三统一”问 题，尤其是人财物三要素统一的问题。在推行紧密型医共体建设过程中， 应积极研究有效对策措施，避免紧密型医共体建设再次流于形式，分级诊 疗体系和双向转诊机制被架空，更要避免已被包干使用的医保基金和公共 卫生服务资金形成新的浪费，甚至被蚕食。七是优化组织机构设置。筹建区医疗保障监督检查所,建立专职医保监 管队伍，对本辖区基本医疗保险定点服务机构、医师（药师）及参保人员 遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施网络监控和监督检查，克服 经办机构监管模式和机制的不足，增强威慑力；筹建区医保资金结算中心, 结算中心实行医疗保险、大病保险、重大疾病商业补充保险一站式服务、 一单式结算，使参保患者医疗费用报销最多只跑一次腿，增强群众获得感。（陈华锋）谢谢鉴赏