革兰氏阳性菌与下呼吸道感染陈宝元.ppt

1、革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌与与下呼吸道感染下呼吸道感染天津医科大学总医院呼吸科天津医科大学总医院呼吸科 陈宝元陈宝元与下呼吸道感染相关革兰氏阳性菌与下呼吸道感染相关革兰氏阳性菌u链球菌菌属：链球菌菌属：肺炎链球菌最为常见肺炎链球菌最为常见，其他如甲型链球菌和乙型，其他如甲型链球菌和乙型链球菌，致病力较低，发生感染几率较低。化脓性肺炎链球菌链球菌，致病力较低，发生感染几率较低。化脓性肺炎链球菌肺炎很少见。肺炎很少见。u葡萄球菌属：葡萄球菌属：血浆凝固酶阳性金黄色葡萄球菌血浆凝固酶阳性金黄色葡萄球菌最为常见，而其最为常见，而其他血浆凝固酶阴性的葡萄球菌，如表皮葡萄球菌等多为呼吸道他血浆凝固酶阴性的葡

2、萄球菌，如表皮葡萄球菌等多为呼吸道定植菌，少见致病。定植菌，少见致病。u肠球菌属：肠球菌属：如如粪肠球菌和屎肠球菌粪肠球菌和屎肠球菌等，系条件致病菌，致病力等，系条件致病菌，致病力不强。少见于社区获得性感染，近年院内感染检出率有增高趋不强。少见于社区获得性感染，近年院内感染检出率有增高趋势。肠球菌天然耐药率高，肠球菌肺炎的预后较差。势。肠球菌天然耐药率高，肠球菌肺炎的预后较差。革兰氏革兰氏革兰氏革兰氏阳性阳性阳性阳性球菌球菌球菌球菌u棒状杆菌属棒状杆菌属：代表菌种为白喉棒状杆菌：代表菌种为白喉棒状杆菌(C.diphtheriae)(C.diphtheriae)，还，还 溶血棒状杆菌、干燥棒状杆

3、菌、杰克棒状杆菌等。溶血棒状杆菌、干燥棒状杆菌、杰克棒状杆菌等。u李斯特菌素：李斯特菌素：有有7 7个菌种，对人类致病的主要是个菌种，对人类致病的主要是产单核细胞李产单核细胞李 斯特菌斯特菌（L.monocytogenes).L.monocytogenes).u放线菌属：放线菌属：放线菌放线菌(Actinomyces)(Actinomyces)和和奴卡氏菌奴卡氏菌（Nocardia)Nocardia)，放，放 线菌主要有衣氏放线菌、化脓放线菌等。奴卡氏菌，包括星形线菌主要有衣氏放线菌、化脓放线菌等。奴卡氏菌，包括星形 奴卡氏菌和巴西奴卡氏菌。奴卡氏菌和巴西奴卡氏菌。革兰氏革兰氏革兰氏革兰氏阳性

4、阳性阳性阳性杆菌杆菌杆菌杆菌肺炎链球菌与下呼吸道感染肺炎链球菌与下呼吸道感染社区获得性下呼吸道感染的常见致病菌社区获得性下呼吸道感染的常见致病菌社区获得性下呼吸道感染的常见致病菌社区获得性下呼吸道感染的常见致病菌检出率检出率%肺炎链肺炎链球菌球菌克雷克雷伯菌伯菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌其他其他卡他莫卡他莫拉菌拉菌非典型非典型病原体病原体Song JH,Oh WS,Kang CI,et al.Epidemiology and clinical outcome of CAP in adult patients in Asian countries

5、a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens.International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107-114肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌肺炎链球菌是混和感染中的主要致病菌平民平民平民平民具有肺组织培养结果的平民和军人具有肺组织培养结果的平民和军人具有肺组织培养结果的平民和军人具有肺组织培养结果的平民和军人19181918年流感大流行死亡患者的培养结果显示：混合感染在死亡年流感大流行死亡患者的培养结果显示：混合感染

6、在死亡年流感大流行死亡患者的培养结果显示：混合感染在死亡年流感大流行死亡患者的培养结果显示：混合感染在死亡患者中最为常见患者中最为常见患者中最为常见患者中最为常见百分比百分比百分比百分比(%)(%)8、Morens DM et al.The Journal of Infectious Diseases.2008:198(7),962970.u20062006年日本资料引证门诊年日本资料引证门诊CAPCAP中肺炎链球菌分别占中肺炎链球菌分别占22.0%和和12.3%,住院住院CAPCAP中肺炎链球菌占中肺炎链球菌占24.6%38.7%。u欧洲欧洲1010个国家个国家59615961例住院例住院C

7、APCAP中肺炎链球菌占中肺炎链球菌占28.0%。u近近3030年北美年北美1515篇研究显示篇研究显示,住院住院CAPCAP中肺炎链球菌占中肺炎链球菌占20%60%;门诊门诊CAPCAP肺炎链球菌占肺炎链球菌占9%22%;ICU ICU重症重症CAPCAP肺炎链球菌肺炎链球菌仍占仍占1/3左右。左右。u检测阴性检测阴性CAPCAP患者经皮细针穿刺吸引进行病原学检查发现患者经皮细针穿刺吸引进行病原学检查发现,65%,65%能获得病原菌能获得病原菌,32.8%为肺炎链球菌。为肺炎链球菌。u国内外指南关于国内外指南关于CAPCAP经验性抗菌治疗推荐意见均是针对经验性抗菌治疗推荐意见均是针对肺炎链球

8、肺炎链球菌是最常见病原体。菌是最常见病原体。Am Thorac Society.Guidelines for the management of adults with CAP.Am J Resp ir Crit Care Med,2001,163:1730-1754.FineMJ,Smith MA,Carson CA,et al.JAMA,1996,275:134-141.Kohno S,Matsushima T,Saito A,et al.Resp irology,2006,(supp l3):79-133.肺炎链球菌是社区获得性下呼吸道感染的主要病原体肺炎链球菌是社区获得性下呼吸道感染的

9、主要病原体19631963年年年年巴西首次报道耐青霉素的肺炎链球菌巴西首次报道耐青霉素的肺炎链球菌巴西首次报道耐青霉素的肺炎链球菌巴西首次报道耐青霉素的肺炎链球菌60-7060-70年年年年代代代代耐耐耐耐酶酶酶酶青青青青霉霉霉霉素素素素和和和和头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素相继应用于临床相继应用于临床相继应用于临床相继应用于临床 半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽 头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素迅迅迅迅速速速速发发发发展展展展，半半半半合合合合成成成成青青青青霉霉霉霉素素素素中中中中推推

10、推推出出出出酰酰酰酰脲脲脲脲类青霉素类青霉素类青霉素类青霉素19771977年年年年南南南南非非非非发发发发生生生生多多多多重重重重耐耐耐耐药药药药肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球菌爆发流行球菌爆发流行球菌爆发流行球菌爆发流行 MDRMDR不不不不仅仅仅仅对对对对青青青青霉霉霉霉素素素素GG耐耐耐耐药药药药，而而而而且且且且常常常常常常常常对对对对四四四四环环环环素素素素、红红红红霉霉霉霉素素素素、氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素、克克克克林林林林霉霉霉霉素、链霉素等药物耐药素、链霉素等药物耐药素、链霉素等药物耐药素、链霉素等药物耐药对对对对-内酰胺类抗生素耐药机制内酰胺类抗生素耐药机制内酰胺类抗生素耐药机

11、制内酰胺类抗生素耐药机制 主要与青霉素结合蛋白主要与青霉素结合蛋白主要与青霉素结合蛋白主要与青霉素结合蛋白(PBPs)(PBPs)的改变的改变的改变的改变有关，而不是由于有关，而不是由于有关，而不是由于有关，而不是由于 -内酰胺酶的产生内酰胺酶的产生内酰胺酶的产生内酰胺酶的产生多重耐药多重耐药多重耐药多重耐药 耐药性可通过转座子耐药性可通过转座子耐药性可通过转座子耐药性可通过转座子Tn1545 Tn1545 在菌株间在菌株间在菌株间在菌株间进行传播，并可在传播的过程中同时获进行传播，并可在传播的过程中同时获进行传播，并可在传播的过程中同时获进行传播，并可在传播的过程中同时获得对红霉素、四环素等

12、多种抗生素的耐得对红霉素、四环素等多种抗生素的耐得对红霉素、四环素等多种抗生素的耐得对红霉素、四环素等多种抗生素的耐药性药性药性药性肺炎链球菌耐药的变迁肺炎链球菌耐药的变迁中国肺炎链球菌中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势对青霉素耐药的发展趋势N=214N=214N=564N=564N=417N=41712.12.王辉等，中华结核和呼吸杂志王辉等，中华结核和呼吸杂志王辉等，中华结核和呼吸杂志王辉等，中华结核和呼吸杂志 .2004.2004年年年年3 3月第月第月第月第2727卷第卷第卷第卷第3 3期期期期.155-160.155-16011.11.王辉等。中华检验医学杂志。王辉等。中华检验医学

13、杂志。王辉等。中华检验医学杂志。王辉等。中华检验医学杂志。20072007年年年年1111月月月月1111期期期期.第第第第12421242页页页页-1247-1247页页页页耐药率耐药率耐药率耐药率(%)(%)(年年年年)PNSPPNSP检出率逐年增多检出率逐年增多1.1.张秀珍等张秀珍等张秀珍等张秀珍等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168.2007;7(3):164-1682.2.王辉等王辉等王辉等王辉等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2001;1(3).2001;1(3)

14、3.3.王辉等王辉等王辉等王辉等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2004;27(3):155-160.2004;27(3):155-160PNSPPNSP检出率检出率检出率检出率(%)(%)美国美国美国美国4 433.3%33.3%墨西哥墨西哥墨西哥墨西哥16.3%16.3%德国德国德国德国2.5%2.5%西班牙西班牙西班牙西班牙3 335%35%加拿大加拿大加拿大加拿大8.6%8.6%中国中国中国中国6 649.5%49.5%法国法国法国法国38.7%38.7%我国PNSP的发生率已超过欧美国家芬兰芬兰芬兰芬兰1 111%11%瑞士瑞士瑞士瑞士2

15、23%3%1.Pihlajamki M.J Antimicrob Chemother.2002 May;49(5):785-92.1.Pihlajamki M.J Antimicrob Chemother.2002 May;49(5):785-92.2.Nilsson P et al.2.Nilsson P et al.Scand J Infect Dis.2006;38(10):838-44 Scand J Infect Dis.2006;38(10):838-443.3.Srifeungfung S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Healt

16、h.2005 May;36(3):658-62Srifeungfung S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2005 May;36(3):658-624.PROTEKT study HMR 3647A/v001-2000/2001.4.PROTEKT study HMR 3647A/v001-2000/2001.5.song AAC 20045.song AAC 20046.6.张秀珍等张秀珍等张秀珍等张秀珍等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168.2007;7

17、3):164-168日本日本日本日本5 530.9%30.9%CAPCAP指南耐药肺炎链球菌风险的危险因素指南耐药肺炎链球菌风险的危险因素 耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌年龄年龄6565岁岁近近3 3个月内应用过个月内应用过-内酰胺类抗生素治疗内酰胺类抗生素治疗酗酒酗酒多种临床合并症多种临床合并症免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病接触日托中心的儿童接触日托中心的儿童 13 CAPCAP初始经验性抗感染治疗建议初始经验性抗感染治疗建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎支肺炎

18、支原体、流感嗜血杆原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等菌、肺炎衣原体等（1 1）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）；）青霉素类（阿莫西林、青霉素等）；（2 2）多西环素（强力霉素）；）多西环素（强力霉素）；（3 3）大环内酯类；）大环内酯类；（4 4）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）；）第一代或第二代头孢菌素（头孢克洛）；（5 5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜流感嗜血杆菌、需氧革兰阴血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等球菌、卡他莫拉菌等

19、1 1）第第二二代代头头孢孢菌菌素素（头头孢孢克克洛洛、头头孢孢呋呋辛辛、头头孢孢丙丙烯烯、等等）单单用或联合大环内酯类；用或联合大环内酯类；（2 2）-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂（如如阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3 3）呼吸喹诺酮类）呼吸喹诺酮类需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICUICU的患者的患者肺炎链球菌肺炎链球菌、流感嗜、流感嗜血杆菌、混合感染、血杆菌、混合感染、需氧革兰阴性菌、金需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原支原体、

20、肺炎衣原体、呼吸道病毒等体、呼吸道病毒等（1 1）第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；）第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2 2）呼吸喹诺酮类；）呼吸喹诺酮类；（3 3）-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂（如如阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4 4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类）头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类14不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择入住入住ICUICU

21、的重症患者的重症患者A A组组：无无铜铜绿绿假假单单胞胞菌感染危险因素菌感染危险因素肺肺炎炎链链球球菌菌、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、嗜嗜肺肺军军团团菌菌、肺肺炎炎支支原原体体、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、金金黄黄色葡萄球菌等色葡萄球菌等（1 1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2 2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3 3）静静脉脉注注射射-内内酰酰胺胺类类/-/-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂（如如阿阿莫莫西西林林/克克拉维酸、氨苄西林拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；舒巴

22、坦）联合静脉注射大环内酯类；（4 4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B B组组：有有铜铜绿绿假假单单胞胞菌感染危险因素菌感染危险因素A A组组常常见见病病原原体体+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（1 1）具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活活性性的的-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素（如如头头孢孢他他啶啶、头头孢孢吡吡肟肟、哌哌拉拉西西林林/他他唑唑巴巴坦坦、头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦，亚亚胺胺培培南南、美美罗罗培培南南等等）联联合合静静脉脉注注射射大大环环内内酯酯类类，必必要要时时还还可可以以同同时时联联用用氨氨基基糖糖苷类；苷类；（2 2）具具有有抗抗假假单单胞胞菌菌活

23、活性性的的-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素联联合合静静脉脉注注射射喹喹诺诺酮类；酮类；（3 3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAPCAP初始经验性抗感染治疗建议初始经验性抗感染治疗建议病例病例肺炎链球菌败血症肺炎链球菌败血症u女性，女性，6060岁，退休工人，因岁，退休工人，因“发热、头痛发热、头痛1 1天天”于于20092009年年3 3月月3131日就诊住进呼吸科。既往：鼻息肉病史日就诊住进呼吸科。既往：鼻息肉病史1010余年。余年。u患者入院前患者入院前1 1天无诱因出现畏寒、发热，体温最高达天无诱因出现畏寒、发热，体温最高达4

24、040，伴寒战，头痛，恶心、呕吐，于社区医院静脉阿奇霉素，伴寒战，头痛，恶心、呕吐，于社区医院静脉阿奇霉素0.5Qd10.5Qd1天，无好转，遂来我院。天，无好转，遂来我院。u入院查体：入院查体：T 39.7 P 100T 39.7 P 100次次/分分 R 20R 20次次/分分 BP BP 100/60mmHg100/60mmHg，神志恍惚，目光呆滞，问话不答，颈强直，神志恍惚，目光呆滞，问话不答，颈强直，四肢不自主活动。四肢不自主活动。u血常规：血常规：WBC WBC 26.13109/L，N N 89.31%，HB 119g/LHB 119g/L，PLT 93.2PLT 93.2109

25、/L109/L；u肺肺CTCT：支气管炎征象，右肺上叶后段钙化灶，右肺中：支气管炎征象，右肺上叶后段钙化灶，右肺中叶条索影；叶条索影；u副鼻窦副鼻窦CTCT：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、右侧额窦炎症，：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、右侧额窦炎症，鼻咽周围软组织厚，左侧为著。鼻咽周围软组织厚，左侧为著。u脑脊液压力脑脊液压力65mmH65mmH2 2O O，外观淡红色混浊，外观淡红色混浊，WBC WBC 30403040106/L106/L，N 85%N 85%，L 15%L 15%，GLU 0.70mmol/LGLU 0.70mmol/L，PRO PRO 210mg/dl210mg/dl，CL 119m

26、mol/LCL 119mmol/L。病例病例肺炎链球菌败血症肺炎链球菌败血症诊断、治疗和转归初步诊断：初步诊断：脓毒血症？化脓性脑膜炎、慢性鼻窦炎。脓毒血症？化脓性脑膜炎、慢性鼻窦炎。静脉哌拉西林静脉哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5Q8h 44.5Q8h 4天，体温波动于天，体温波动于38383939，仍有头痛，呕吐，神清，表情淡漠，颈强直。，仍有头痛，呕吐，神清，表情淡漠，颈强直。2 2次血培养次血培养均见均见肺炎链球菌肺炎链球菌生长。药敏试验：对青霉素、红生长。药敏试验：对青霉素、红霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑和四环素霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑和四环素耐药耐药，对左氧，对左氧氟沙星、

27、万古霉素、氯霉素敏感。氟沙星、万古霉素、氯霉素敏感。最终诊断：最终诊断：肺炎链球菌败血症肺炎链球菌败血症，化脓性脑膜炎，鼻窦炎。化脓性脑膜炎，鼻窦炎。治疗和转归：治疗和转归：更换静脉更换静脉万古霉素万古霉素0.5Q8h0.5Q8h，3 3天后体温降至正天后体温降至正常，继续抗感染治疗常，继续抗感染治疗1010天，患者体温正常、神志清楚、无天，患者体温正常、神志清楚、无颈强直，病情稳定出院继续治疗。颈强直，病情稳定出院继续治疗。金黄色葡萄球菌与下呼吸道感染金黄色葡萄球菌与下呼吸道感染金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌p金黄色葡萄球菌是引发金黄色葡萄球菌是引发HAPHAP与与VAPVAP的重要致病菌。的

28、重要致病菌。免疫功能低下患者免疫功能低下患者,ICU,ICU 患者尤其有留置导管、患者尤其有留置导管、长期静脉高营养和长期使用广谱抗菌素等患者均长期静脉高营养和长期使用广谱抗菌素等患者均可能发生可能发生金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎。p该菌多经血流循环至肺该菌多经血流循环至肺,皮肤软组织化脓性炎症皮肤软组织化脓性炎症多是原发病灶。多是原发病灶。要注意哪些出现肺炎时原发病灶要注意哪些出现肺炎时原发病灶已消散患者已消散患者，金黄色葡萄球菌也可由上呼吸道感，金黄色葡萄球菌也可由上呼吸道感染病灶直接累及肺脏。染病灶直接累及肺脏。近年还发现近年还发现 MRSA 也可引起也可引起CAP。定义：定义：

29、门诊或入院门诊或入院48 48 小时内分离到小时内分离到MRSAMRSA；、一年内无住院或长期与护理机构等医疗机一年内无住院或长期与护理机构等医疗机构接触史；构接触史；、无手术及透析史；无手术及透析史；、无长期留置导管或人工医疗装置；无长期留置导管或人工医疗装置；、以往无以往无MRSA MRSA 菌株分离史菌株分离史社区获得性社区获得性MRSAMRSAHAPHAP的病情评估的病情评估类型类型早发早发轻中症轻中症HAPHAP晚发晚发重症重症HAPHAP入院后入院后发生时间发生时间1 144天天55天天主要主要特点特点2 2预后更好预后更好致病菌为抗生素敏感菌的可能性较大致病菌为抗生素敏感菌的可

30、能性较大多重耐药菌感染可能性大多重耐药菌感染可能性大死亡率和患病率较高死亡率和患病率较高常见的常见的病原体病原体2 2肺炎链球菌肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、MSSAMSSA等等铜绿假单胞菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌、肠杆菌科细菌、MRSA等等1.ATS Guidelines for the management of Adults with HAP,VAP and HCAP.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.2.内科学 王吉耀主编，人民卫生出版社 2005年8月 第一版:pp79.

31、金葡菌是金葡菌是HAPHAP的主要致病菌的主要致病菌Kollef MH,Shorr A,Tabak YP,et al.Epidemiology and Outcomes of Health-careAssociated Pneumonia,Results From a Large US Database of Culture-Positive pneumonia.Chest,2005;128:38543862.金葡菌是VAP的主要致病菌Kollef MH,Shorr A,Tabak YP,et al.Epidemiology and Outcomes of Health-careAssocia

32、ted Pneumonia,Results From a Large US Database of Culture-Positive pneumonia.Chest,2005;128:38543862.金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎伴椎旁脓肿伴椎旁脓肿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）p19611961年英国首次报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌年英国首次报道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),(MRSA),MRSA MRSA 对包括甲氧西林在内多种抗菌药物耐药对包括甲氧西林在内多种抗菌药物耐药,感染易呈播感染易呈播散或暴发流行散或暴发流行,治疗困难且病死率高。治疗

33、困难且病死率高。p全国医院感染监控网全国医院感染监控网19991999年年-2000-2000年数据年数据,医院感染革兰医院感染革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌居第阳性球菌中金黄色葡萄球菌居第1 1 位位,其中其中MRSA MRSA 高达高达79.07%。p19961996年日本首先分离出耐万古霉素金黄色葡萄球菌年日本首先分离出耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA),(VRSA),后经美国疾病控制中心（后经美国疾病控制中心（CDCCDC）证实为对万古霉素中）证实为对万古霉素中介金黄色葡萄球菌。介金黄色葡萄球菌。MRSAMRSA显著延长显著延长HAPHAP的住院时间的住院时间住院时间(天)(n=59)

34、n=95)P=0.04P0.006Shorr AF,Tabak YP,Gupta V,et al.Morbidity and cost burden of Methicillin-Resistant Stapylococcus aureus in early onset ventilator-associated pneumonia.Critical Care 2006,10(3):1-7MRSAMRSA显著增加显著增加VAPVAP死亡率死亡率MRSA较MSSA死亡概率增加的倍数P0.05粗死亡调整后的死亡Athanassa Z,et al.Impact of methicillin res

35、istance on mortality in Staphylococcus aureus VAP:a systematic review.Eur Respir J 2008;31:625-632.MRSAMRSA显著增加显著增加VAPVAP死亡率死亡率P=0.001P=0.01Combes A,et al.Impact of Methicillin Resistance on Outcome of Staphylococcus aureus Ventilator-associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2004;170:786-792.金

36、黄色葡萄球菌的治疗金黄色葡萄球菌的治疗u目前，临床常用治疗金黄色葡萄球菌抗菌素，如甲氧西目前，临床常用治疗金黄色葡萄球菌抗菌素，如甲氧西林敏感菌株可选耐酶的合成青霉素、第一或二代头孢菌素。林敏感菌株可选耐酶的合成青霉素、第一或二代头孢菌素。u对对MRSAMRSA可选择可选择万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁和和利奈唑胺利奈唑胺等。替考等。替考拉宁对革兰阳性球如拉宁对革兰阳性球如MRSAMRSA、PRSPPRSP、肠球菌与万古霉素一样，、肠球菌与万古霉素一样，有强大的抗菌作用有强大的抗菌作用,对部分凝固酶阴性葡萄球菌的作用不如对部分凝固酶阴性葡萄球菌的作用不如万古霉素。万古霉素。u万古霉素可用

37、于耐药的肺炎球菌和耐药葡萄球菌万古霉素可用于耐药的肺炎球菌和耐药葡萄球菌(MRS)(MRS)及及MRSAMRSA引起的引起的CAPCAP。u符合适应症的符合适应症的MRSAMRSA肺炎，利奈唑胺也是很好的选择。肺炎，利奈唑胺也是很好的选择。Clinical Practice Guidelines by the IDS of America for the Treatment of MRSA32.For hospitalized patients with severe community acquired pneumonia defined by any one of the followin

38、g:(1)a requirement for intensive care unit(ICU)admission,(2)necrotizing or cavitary infiltrates,or(3)empyema,Empirical therapy for MRSA is recommended pending sputum and/or blood culture results(A-III).Clinical Infectious Diseases 2011;52:28529233.For health careassociated MRSA(HA-MRSA)or CAMRSA pne

39、umonia,IV vancomycin(A-II)or linezolid 600 mg PO/IV twice daily(A-II)or clindamycin 600 mg PO/IV 3 times daily(B-III),if the strain is susceptible,is recommended for 721 days,depending on the extent of infection.34.In patients with MRSA pneumonia complicated by empyema,antimicrobial therapy against

40、MRSA should be used in conjunction with drainage procedures(A-III).Clinical Infectious Diseases 2011;52:285292Clinical Practice Guidelines by the IDS of America for the Treatment of MRSA革兰氏阳杆菌与下呼吸道感染革兰氏阳杆菌与下呼吸道感染u 放线菌放线菌u 奴卡氏菌奴卡氏菌u 李斯特菌李斯特菌肺放线菌病病例肺放线菌病病例u患者，女，患者，女，7575岁。因岁。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1 1月，发热、咯血月，发热

41、咯血1010天天”20082008年年6 6月月6 6日入院。日入院。u于于20082008年年5 5月初无诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，以夜间为重，月初无诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，以夜间为重，无胸痛，咯血，无低热、盗汗，于卫生院治疗症状无好转。无胸痛，咯血，无低热、盗汗，于卫生院治疗症状无好转。u5 5月月2525日起出现发热，最高日起出现发热，最高3838，伴痰中带血丝。，伴痰中带血丝。u5 5月月2828日胸部日胸部CTCT示：左肺上叶见不规则团块样混杂密度影，示：左肺上叶见不规则团块样混杂密度影，左上叶支气管开口狭窄。左上叶支气管开口狭窄。u5 5月月3030日支气管镜：左上叶开口及下叶

42、背段粘膜肿胀、狭窄，日支气管镜：左上叶开口及下叶背段粘膜肿胀、狭窄，固有左上叶开口处可见粘膜表面不光整，触之易出血。固有左上叶开口处可见粘膜表面不光整，触之易出血。u活检病理：粘膜上皮无异型，血管轻度扩张充血，散在淋巴、活检病理：粘膜上皮无异型，血管轻度扩张充血，散在淋巴、浆细胞及少数中性粒细胞浸润。外院予抗感染治疗未见好转，浆细胞及少数中性粒细胞浸润。外院予抗感染治疗未见好转，为进一步诊治入院。为进一步诊治入院。u既往史：无既往史：无“高血压、糖尿病、冠心病高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。无传染等慢性病史。无传染病史，病史，2 2月前右手尺桡骨骨折，行石膏外固定。月前右手尺桡骨骨折，行石

43、膏外固定。u入院后检查，入院后检查，T36.1OCT36.1OC，R20R20次次/分，分，BP122/85mmHgBP122/85mmHg，P64P64次次/分，分，皮肤粘膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音粗，皮肤粘膜未见瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，可闻及干罗音。心率未闻及湿罗音，可闻及干罗音。心率6464次次/分，律齐，无杂音。分，律齐，无杂音。其余查体未见明显异常。其余查体未见明显异常。肺放线菌病病例肺放线菌病病例u血常规：血常规：WBC7.30WBC7.30109/L109/L、N68.4N68.4、RBC3.39RBC3.391012/L1012

44、/L、HGB90g/LHGB90g/L、PLT339PLT339109/L109/L。uESRESR：103mm/h103mm/h。PTPT：17.9s17.9s，FIBFIB：6.1g/L6.1g/L，D-D-二聚体：二聚体：1.21ug/ml1.21ug/ml，u肝功：正常。肾功能和电解质：正常。肝功：正常。肾功能和电解质：正常。u抗结核杆菌抗体：阴性。结核抗结核杆菌抗体：阴性。结核PCRPCR：阴性。：阴性。uCEACEA、CA199CA199：正常。痰真菌涂片：未见真菌生长。反复痰浓缩：正常。痰真菌涂片：未见真菌生长。反复痰浓缩查结核杆菌均为阴性。查结核杆菌均为阴性。u痰细菌涂片：痰细

45、菌涂片：查见革兰阴性球菌及革兰阳性球菌查见革兰阴性球菌及革兰阳性球菌。痰查脱落细。痰查脱落细胞：阴性。胞：阴性。肺放线菌病病例肺放线菌病病例u入院后给予阿洛西林及盐酸氨溴索静滴治疗，口服安络血止血入院后给予阿洛西林及盐酸氨溴索静滴治疗，口服安络血止血对症治疗，咳嗽症状有所缓解，仍持续痰中带血，量日约对症治疗，咳嗽症状有所缓解，仍持续痰中带血，量日约5 56 6口。口。u20082008年年6 6月月1010日复查胸部日复查胸部CTCT：左肺左肺大片高密度影伴液化坏死：左肺左肺大片高密度影伴液化坏死灶，较前无明显改变。灶，较前无明显改变。u6 6月月1313日支气管镜检查：左主支气管下段可见一大

46、小约日支气管镜检查：左主支气管下段可见一大小约0.5X0.5cm0.5X0.5cm息肉样新生物突入管腔，于该处活检。左上叶及下叶息肉样新生物突入管腔，于该处活检。左上叶及下叶背段支气管黏膜肿胀、充血，表面凹凸不平，管腔狭窄较入院前背段支气管黏膜肿胀、充血，表面凹凸不平，管腔狭窄较入院前部分好转。部分好转。u病理报告：支气管黏膜被覆上皮无异型，少量炎细胞浸润，未病理报告：支气管黏膜被覆上皮无异型，少量炎细胞浸润，未见肿瘤病变。刷检未见肿瘤细胞。见肿瘤病变。刷检未见肿瘤细胞。肺放线菌病病例肺放线菌病病例胸部胸部CTCT肺窗见左上叶高密度影，肺窗见左上叶高密度影，左主开口受压左主开口受压胸部胸部CT

47、CT纵隔窗见病灶内不规则纵隔窗见病灶内不规则强化，部分坏死，并有空洞强化，部分坏死，并有空洞左侧固有上叶支气管开口明左侧固有上叶支气管开口明显肿胀，管腔接近闭塞显肿胀，管腔接近闭塞CTCT引导下经皮肺穿刺病理检查。穿刺引导下经皮肺穿刺病理检查。穿刺组织病理见大片坏死及炎症渗出，周组织病理见大片坏死及炎症渗出，周围呈栅栏状短棒结构，革兰染色见阳围呈栅栏状短棒结构，革兰染色见阳性放线状菌丝，末端呈膨大棒状。性放线状菌丝，末端呈膨大棒状。穿刺组织病理见大片坏死及炎症渗出，穿刺组织病理见大片坏死及炎症渗出，周围周围呈栅栏状短棒结构呈栅栏状短棒结构（HEX40HEX40）放线状菌丝末端呈膨大棒状，革兰放

48、线状菌丝末端呈膨大棒状，革兰染色阳性染色阳性 (X100)(X100)诊断诊断左肺放线菌病左肺放线菌病治疗和转归治疗和转归青霉素静滴青霉素静滴18001800万单位万单位/天天治疗治疗1 1月后月后,症状明显好转。继续口服阿莫症状明显好转。继续口服阿莫 西林西林1.51.5克克/天天4 4月，复查肺内病灶完全吸收。月，复查肺内病灶完全吸收。重要提示重要提示1.老年女性，起病隐匿，缓慢进展。老年女性，起病隐匿，缓慢进展。2.咳嗽、咯血、发热，胸部咳嗽、咯血、发热，胸部CTCT见左肺占位病灶并有液化及空洞，提示见左肺占位病灶并有液化及空洞，提示有坏死性改变。有坏死性改变。3.经皮穿刺的病理学证据保

49、证了诊断的确立。经皮穿刺的病理学证据保证了诊断的确立。4.曾以青霉素类药物治疗，支气管镜下黏膜充血部分好转，但症状和曾以青霉素类药物治疗，支气管镜下黏膜充血部分好转，但症状和影像学改善不明显。给予长期大量青霉素是治疗成功的基础。影像学改善不明显。给予长期大量青霉素是治疗成功的基础。肺放线菌病病例肺放线菌病病例u放线菌属放线菌属(actinomyces)(actinomyces)为革兰阳性厌氧菌，引起肺部放线菌感染的为革兰阳性厌氧菌，引起肺部放线菌感染的放线菌多为以色列放线菌。放线菌不少见，而放线菌病少见。放线菌多为以色列放线菌。放线菌不少见，而放线菌病少见。u被感染者多有局部或全身免疫功能低下

50、及肿瘤、糖尿病、应用激被感染者多有局部或全身免疫功能低下，及肿瘤、糖尿病、应用激素和其他免疫抑制原因等。素和其他免疫抑制原因等。u放线菌病是一种慢性化脓性和肉芽肿性疾病，放线菌从支气管蔓延放线菌病是一种慢性化脓性和肉芽肿性疾病，放线菌从支气管蔓延到肺，先引起支气管肺炎，后形成肉芽肿，并可侵入胸膜或胸壁软组到肺，先引起支气管肺炎，后形成肉芽肿，并可侵入胸膜或胸壁软组织，如并发其他细菌感染常迁延不愈。织，如并发其他细菌感染常迁延不愈。u肺放线菌病临床表现以咳嗽、脓痰、咯血、胸痛及发热多见，缺乏肺放线菌病临床表现以咳嗽、脓痰、咯血、胸痛及发热多见，缺乏临床特异性，起病时临床上常被误诊为普通感染。临