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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑行政复议申请书范本行政复议申请书 行政复议申请书（范本） 行政复议申请书 （适用于自然人） 申请人： 性别： 诞生日期： 身份证件名称： 证件号码： 通信地址： 电话： 邮政编码： 被申请人： 地址： 法定代表人 ： 复议恳求： 事实与理由： 此致 珠海香洲区市人民政府 申请人： 年 月 日 行政复议申请书(填写说明) （适用于自然人） 申请人： 赵某 性别： 男 诞生日期： 1976 年 1 月 1 日 身份证件名称：居民身份证 证件号码：XXXXXXXXXX 通信地址：XX 号院 X 楼 XX 电话：XXXXXXX (请尽量填写手机) 邮政 编码：XXX
2、XXXXX 被申请人：珠海市香洲区人力资源和.保障局 地址： 法定代表人： XXXXXX 复议恳求： ：撤销珠海市香洲区人力资源和.保障局作出的XXXXX 号工伤认定打算书，并重新认定本人所受损害为工伤。 （需填写明确的恳求，如要求撤销原详细行政行为、重新做出详细行政行为、确认某一详细行政行为违法等。） 事实与理由：被申请人于 XXXXX 年 XX 月 XX 日向我送达了XXXXX 号工伤认定打算书，其认定我于 XXXX 年 XX 月 X 日所受损害为非工伤，我认为该工伤认定违法，详细理由如下： 1.该惩罚打算认定事实不清。2.该惩罚打算的作出不符合法定程序。 (描述事实状况和申请理由，包括能够说明行政机关的行为违法、不公正以及给您的合法权益造成损害的事实、证据及相关材料。) 此致 珠海市香洲区人民政府 申请人： 赵某(请亲笔签名) XXXX 年 XX 月 XX 日 第 2 页 共 2 页