高血压及糖尿病的诊治.ppt

1、高血压及糖尿病的诊治高血压及糖尿病的诊治桐君阁连锁培训部 动手比动脑来得快动手比动脑来得快 动手动手+动脑，才能更完美动脑，才能更完美高血压高血压高血压高血压高血压高血压原发性（原发性（95%以上）以上）继发性（继发性（5%左右）左右）概念概念原发性高血压原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功因和危

2、险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。死亡的主要原因。高血压病人更容易患冠心病，若不经过合理的治疗，高血压病人更容易患冠心病，若不经过合理的治疗，平均寿命较正常人群缩短平均寿命较正常人群缩短15152020年年血压形成原理血压形成原理形成形成A血压的基本因素是血压的基本因素是 心输出量心输出量和和外周血管阻力外周血管阻力 前者受心脏功能、回心血前者受心脏功能、回心血量和血容量的影响，后者量和血容量的影响，后者受小受小A的紧张度的影响。的紧张度的影响。血压水平的定义与分类血压

3、水平的定义与分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg)舒张压（舒张压（mmHg)理想血压理想血压 120 140 或或 90 1级高血压（轻）级高血压（轻）140-159 或或 90-99 临界高血压临界高血压 140-149 或或 90-94 2级高血压（中）级高血压（中）160-179 或或 100-109 3级高血压（重）级高血压（重）180 或或 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 902005 2005 中国高血压指南中国高血压指南当当SBP和和DBP属于不同分级时候，以较高一项的级别作为标准属于不同分级时候，以较高一项的级别作为标准高血压患者的心血管风险分层高血压患者

4、的心血管风险分层-2007高血压指南高血压指南高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891级高血压SBP140-149或DBP90-992级高血压SBP160-170或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风

5、险分层病因和机制病因和机制遗传因素遗传因素其他因素其他因素 体重：超重或体重：超重或肥胖肥胖 避孕药：高血避孕药：高血压一般为轻度，压一般为轻度，可逆转可逆转(3-6月）月）阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停综合征暂停综合征（OSAS）环境因素环境因素 饮食：高盐、低饮食：高盐、低钾、钾、低钙低钙、饮酒、饮酒 精神应激精神应激细胞膜离子细胞膜离子转运异常转运异常高血压高血压交感神经系交感神经系统活性亢进统活性亢进胰岛素抵抗胰岛素抵抗肾素肾素-血管血管紧张素紧张素-醛醛固酮系统固酮系统（RAAS）激活激活肾性水钠肾性水钠潴留潴留高血压的诊断12一般情况下，每一般情况下，每次来访至少测量次来访至少测

6、量2次血压，随访次血压，随访2-3次次诊断须根据诊断须根据一段时间内一段时间内的多次随访的多次随访血压测量的用具血压测量的用具血压测量方法血压测量方法肘横纹线肘横纹线如何测量血压如何测量血压步骤步骤测量前测量前1.被测者坐位或仰卧位静息5分钟。2.打开血压计，检查水银柱面是否与“0”平齐，气囊及袖带是否漏气。3.捆绑袖带病患上肢自然外转、袖带的气囊应能环绕上臂的80%和小孩上臂的100%，测量点应该和心脏处于同一水平面，下缘应距肘窝横纹上23cm（2指腹宽），气袖中部应对准肱动脉，松紧以能插入一指为宜。4.佩戴听诊器检查听诊器连接情况，调整耳簧松紧度以及耳塞方向，完全对准耳道5.扪及肱动脉搏动

7、最明显处，将胸件稍加压放之如何测量血压如何测量血压步骤步骤测量测量1.关闭球形气阀，左手持压持压听诊器胸件，右手捏橡胶球加压，将空气打入袖带2.充气同时，聆听动脉搏动音3.待动脉搏动音消失后再充气使水印汞柱上升2030mmHg即可4.缓慢打开橡皮球活门，缓慢放气，汞柱下降速度以2mmHg/s为宜5.当听见第一声即为SBP，继续放气，直至搏动音消失时的水印标准点即为DBP注意事项注意事项1.最终读取的血压值应是SBP/DBP，请注意先后顺序2.读数应读取偶数3.同一患者一天的血压值因多种原因的影响，其测量值是有所出入的4.和电子血压计相比，水银汞柱式血压计的测量值相对更为标准，但是并不代表电子血

8、压计不准确，二者允许有510mmHg的误差5.60周岁以上的人群，测量仪器建议以水银汞柱（台式）血压计为宜，或者选择臂式臂式电子血压计。高血压的治疗改善生活行为 戒戒 烟烟 适度饮酒适度饮酒 限制钠盐摄入限制钠盐摄入 饮食治疗饮食治疗 减减 重重 运运运运 动动动动生活方式改变对血压的影响推荐推荐收缩压降低收缩压降低减重减重维持正常体重维持正常体重 BMI=体重（kg）/身高（m）(BMI 18.5-24.9)(BMI 18.5-24.9)5-20 mm Hg/5-20 mm Hg/减重减重10 kg 10 kg 饮食控制饮食控制水果、蔬菜、低脂肪（水果、蔬菜、低脂肪（25%25%以下）优质蛋

9、以下）优质蛋白质白质8-14 mm Hg8-14 mm Hg限盐限盐 6 g/6 g/日日2-8 mm Hg2-8 mm Hg锻炼锻炼规律的有氧运动规律的有氧运动(30(30分分/天，天，5 5天天/周周)4-9 mm Hg4-9 mm Hg中等量饮酒中等量饮酒男男 2,2,女女 1 1 次次/日日2-4 mm Hg2-4 mm Hg钙拮抗剂钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓等常用降压药物种类常用降压药物种类利尿剂利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂换酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利等-受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等血管紧张素血管紧张素

10、受体阻滞剂受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等含有含有噻嗪类噻嗪类利尿剂的降压药利尿剂的降压药钙拮抗剂钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓等常用降压药物种类常用降压药物种类利尿剂利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂换酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利等-受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等钙拮抗剂钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓等常用降压药物种类常用降压药物种类利尿剂利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂换酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利等-受体阻

11、滞剂受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等1心肌2支气管和血管平滑肌3脂肪细胞钙拮抗剂钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓等常用降压药物种类常用降压药物种类利尿剂利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂换酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利等-受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等钙拮抗剂钙拮抗剂氨氯地平非洛地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓等常用降压药物种类常用降压药物种类利尿剂利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转血管紧张素转换酶抑

12、制剂换酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利等-受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦等高血压的治疗药物治疗（治疗原则）1、采用较小剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或者联合用药，、采用较小剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或者联合用药，争争取取3个月内血压达标个月内血压达标。2、为有效防止靶器官损害，要求每天、为有效防止靶器官损害，要求每天24h血压稳定于目标范围内，积极推荐使用血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天一次给药而药效能持续一天一次给药而药效能持续24h的长效药物。若使用中短效药物，每天需要用的长效

13、药物。若使用中短效药物，每天需要用药药23次。次。3、为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的药、为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的药物联合治疗。实际运用中物联合治疗。实际运用中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要联合用药治疗。联合用药治疗。4、个体化治疗：根据患者具体情况选用更合适该患者的降压药。、个体化治疗：根据患者具体情况选用更合适该患者的降压药。联合用药的意义联合用药的意义单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少单药治疗只能使

14、40-50%病人血压达标联合用药可使患者有效率提高到75-90%噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂ESC/ESH2007GUIDELINE2009年欧盟高血压防治指南推荐特定人群需强化降压欧盟（更新）及中国欧盟（更新）及中国2009年高血压指南：年高血压指南：140/90mmHg可作为可作为所有所有高血压患者的降压治疗目标值，高血压患者的降压治疗目标值，糖尿病和心血管高危的患者收缩压可降至糖尿病和心血管高危的患者收缩压可降至130mmHg，更，更合理的血压控制范围为合理的血压控制范围为130139/8085mmHg。需要注需要注意，高龄高血压患者收缩压降至意，高龄

15、高血压患者收缩压降至140mmHg以下是否受益以下是否受益目前无临床研究支持，糖尿病患者收缩压降至目前无临床研究支持，糖尿病患者收缩压降至130mmHg以下是否受益目前亦缺乏临床研究支持，过低的血压值可以下是否受益目前亦缺乏临床研究支持，过低的血压值可能会导致心血管获益变小能会导致心血管获益变小高血压撤换药、减量原则高血压撤换药、减量原则高血压人群一经确诊，常规应当终生服药，未见以下原因不得改变用高血压人群一经确诊，常规应当终生服药，未见以下原因不得改变用药品种和剂量药品种和剂量1.原有药物加量后任然不能有效达到降压目标2.原有药物能达到目标值，但是不良反应值降压效应值，且不能承受3.患者经济

16、不能承受，导致治疗顺应性降低4.对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量常见撤换药误区常见撤换药误区1.别人用某某药比较好，介绍我用别人用某某药比较好，介绍我用2.不能长期服用一种药，会出现副作用的累积，须调换着服用不能长期服用一种药，会出现副作用的累积，须调换着服用3.降压药不能长时间服用，最终会把血压降没了，须用用停停降压药不能长时间服用，最终会把血压降没了，须用用停停4.中成药降压比西药好，因为没有副作用中成药降压比西药好，因为没有副作用高血压荐药流程高血压荐药流程问询血压值问询血压值问询血压值问询血压值 用药史用药史用药史用药史 既往病史既

17、往病史既往病史既往病史 有无不良生活嗜好有无不良生活嗜好有无不良生活嗜好有无不良生活嗜好 经济情况的了解经济情况的了解经济情况的了解经济情况的了解汇总进行个体化推荐汇总进行个体化推荐汇总进行个体化推荐汇总进行个体化推荐必要时重新测量确认必要时重新测量确认必要时重新测量确认必要时重新测量确认糖尿病糖尿病概念概念 一组由于胰岛素分泌缺陷后一组由于胰岛素分泌缺陷后/或其生物效应降低（胰岛素抵或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性疾病。抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性疾病。糖尿病1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命2型糖尿病

18、多见于中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗胰岛素胰岛素是人体胰腺是人体胰腺B B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素病因病因自身免疫系统缺陷、遗传、肥胖、年龄、体内激素异常自身免疫系统缺陷、遗传、肥胖、年龄、体内激素异常临床观察胰岛素抵抗普遍存在于临床观察胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高达型糖尿病中，高达90%左右左右胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰腺胰腺细胞功能缺失细胞功能缺失实验室数据实验室数据 IFG 正常正常 6.0 过高过高 6.0-7.0 糖尿病糖尿病 7.0 IGT 正常正常 餐后餐后2h7.8 降低降

19、低 餐后餐后2h7.8-11.1 糖尿病糖尿病 11.1以上确诊数值若超值，需另一天复测确认以上确诊数值若超值，需另一天复测确认症状症状明显症状明显症状三多一少三多一少不明显不明显最常见即反复患感染性疾病最常见即反复患感染性疾病转归转归并发症并发症视网膜症视网膜症肾病肾病神经障碍神经障碍血管病变血管病变诊断诊断2010年年ADA糖尿病糖尿病诊断断标准准1.糖化血糖化血红蛋白蛋白A1c6.5%（诊断新标准和治疗监测的诊断新标准和治疗监测的“金标准金标准”）2.空腹血糖空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定。空腹定义为至少至少8h内无内无热量量摄入入3.口服糖耐量口服糖耐量试验时2h血糖血糖1

20、1.1 mmol/l4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。为什么要查空腹血糖为什么要查空腹血糖空腹血糖反映基础状态，是没有加上饮食负荷时的血糖水平，是一个最好地感应自身胰岛素分泌水平的指标，是诊断糖尿病的直接依据为什么要查餐后血糖为什么要查餐后血糖餐后2小时血糖测定也非常重要，因为此时血糖往往较高，容易发现问题，对于某些2型糖尿病病人来讲，空腹血糖可能不高，甚至可能完全正常，而餐后2小时血糖却很高，远远超过诊断糖尿病的标准，所以，在诊断糖尿病时，餐后2小时血糖甚至比空腹血糖更为重要门店即检所需设备门店即检

21、所需设备虹吸式电子血糖仪操作具体流程虹吸式电子血糖仪操作具体流程1.检查血糖仪,试纸2.采血针安装在采血笔内,根据皮肤厚薄程度调好采血针的深度3.用温水或中性肥皂洗净双手,反复揉搓准备采血的手指,直至血运丰富4.用75%的酒精消毒指腹,待干。打开血糖仪开关,装入试纸，手指不可触及试纸测试区,取出试纸后随手将盖筒盖紧。虹吸式电子血糖仪操作具体流程虹吸式电子血糖仪操作具体流程5.采血笔紧挨指腹,按动弹簧开关,针刺指腹。手指两侧取血最好,因其血管丰富而神经末梢分布较少,不仅不痛而且出血充分,不会因为出血量不足而影响结果6.将血吸到试纸专用区域后等待结果。7.用棉棒按压手指10秒钟至不出血为止。8.监

22、测值出现后记录,关机。检测完毕将采血针戴上帽后妥善处理检测注意事项检测注意事项1.1.用肥皂和温水清洗双手，然后完全干燥，温水将刺激血液流向手指。用肥皂和温水清洗双手，然后完全干燥，温水将刺激血液流向手指。2.2.刺手指前刺手指前,轻轻甩手轻轻甩手10-1510-15秒钟将有助于获得测试所需的血样。秒钟将有助于获得测试所需的血样。3.3.使用酒精清洁手指后请在刺指前确保酒精已经完全挥发。使用酒精清洁手指后请在刺指前确保酒精已经完全挥发。4.4.每次测试时，选择手指上不同的测试位点，重复刺手指上同一点可能每次测试时，选择手指上不同的测试位点，重复刺手指上同一点可能使手指疼痛和产生老茧使手指疼痛和

23、产生老茧.不要刺指尖。不要刺指尖。5.5.紧紧用采血笔压住手指紧紧用采血笔压住手指 影响即检血糖值的因素影响即检血糖值的因素1-1-人为操作不当影响测试结果的因素：人为操作不当影响测试结果的因素：血量不足，没有完全吸满试片的反应区。血量不足，没有完全吸满试片的反应区。首次血样量不足，再次补加血样后测试。首次血样量不足，再次补加血样后测试。血样污染血样污染试片加血样后又拨出再次插入仪器。试片加血样后又拨出再次插入仪器。使用在低于使用在低于88低温环境贮存或冷藏后的试片来进行测试。低温环境贮存或冷藏后的试片来进行测试。使用碘酒或含使用碘酒或含“氯氯”消毒液消毒。消毒液消毒。酒精消毒后未晾干手指就采

24、血。酒精消毒后未晾干手指就采血。试片拆开包装后在高湿环境放置时间大于分钟。试片拆开包装后在高湿环境放置时间大于分钟。2-2-其他影响测试结果的因素：其他影响测试结果的因素：血糖仪不清洁。血糖仪不清洁。机器本身电力不足机器本身电力不足其他：血液中红细胞压积、甘油三酯浓度、低血压、某些药物其他：血液中红细胞压积、甘油三酯浓度、低血压、某些药物缺氧环境下测量缺氧环境下测量手机或其他无线电器材的电磁干扰。手机或其他无线电器材的电磁干扰。指尖采血测血糖不如静脉采血准确，对吗？世界卫生组织规定糖尿病诊断标准的血糖数值指的是静脉血浆葡萄糖值，而血糖仪测的是指尖末稍全血葡萄糖。血糖仪方便简易，适合自我血糖监测

25、数值也是准确的，只是二者数值有一个稳定的相关系数，约为1.12，若你的指尖末稍血糖值为5.5mmol/L，乘以1.12，即静脉血浆血糖值就是6.1mmol/L。这个不是误差，仅是数值标准不一样罢了。WHO指出：误差范围在正负15%之间都是正常的，误差如果在正负10%就更好糖尿病的治疗糖尿病的治疗口服类药物分类口服类药物分类降糖药降糖药磺酰脲类非磺脲类双胍类糖苷酶抑制剂格列本脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮那格列奈二甲双胍阿卡波糖胰岛素增敏剂罗格列酮药物特性及选择药物特性及选择磺酰脲类磺酰脲类第一代氯磺丙脲、甲苯磺丁脲D860第二代第二代格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列苯脲（优降糖）、格

26、列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）第三代格列美脲（佑苏）对胰岛功能尚存得患者有效，对于对胰岛功能尚存得患者有效，对于1型及胰腺切除无效型及胰腺切除无效老年及肝肾功能不全者禁用老年及肝肾功能不全者禁用药物特性及选择药物特性及选择双胍类双胍类药物特性及选择药物特性及选择-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂药物特性及选择药物特性及选择胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂药物特性及选择药物特性及选择非磺脲类（其他）非磺脲类（其他）服用时间总结服用时间总结1、磺脲类餐前30分钟服用2、阿卡波糖、那格列奈、罗格列酮钠 主餐前主餐前（第一口饭）（第一口饭）服用服用3、双

27、胍类餐中或者餐后服用餐中或者餐后服用糖尿病用药趋势糖尿病用药趋势1、长期理想控制血糖长期理想控制血糖：避免长期大剂量使用胰岛素促分：避免长期大剂量使用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂泌剂，尤其是强效刺激剂2、重新定义重新定义“口服降糖药继发失效口服降糖药继发失效”：合理利用改善胰：合理利用改善胰岛素抵抗的药物如：罗格列酮类岛素抵抗的药物如：罗格列酮类3、强调强调：早期时相胰岛素促分泌剂的应用早期时相胰岛素促分泌剂的应用；早期联合运早期联合运用口服降血糖药用口服降血糖药；早期联合或换用胰岛素治疗；早期联合或换用胰岛素治疗总结总结1、抗高血糖药物抗高血糖药物：TZD、双胍类、糖苷酶抑制剂（特点：降

28、低高血糖，单独使用一般不导致低血糖，对血糖正常者无明显降血糖作用）首选用于轻中度肥胖或超重的2型糖尿病2、降血糖药降血糖药：胰岛素促分泌剂（磺脲类、氨基酸衍生物）、胰岛素（特点：降低高血糖，也可导致低血糖，对正常血糖人群也有降低作用）首选用于轻中度肥胖2型糖尿病副作用的预防和急救副作用的预防和急救低血糖饮食治疗饮食治疗饮食治疗是糖尿病五项治饮食治疗是糖尿病五项治疗方法中最基本的治疗方疗方法中最基本的治疗方法法饮食治疗饮食治疗方法方法1.换算制定该患者理想体重（换算制定该患者理想体重（kg）=身高（身高（cm）-105不同体力劳动强度的能量需要量不同体力劳动强度的能量需要量劳动强度劳动强度举例举

29、例所需能量所需能量kcal/(kg.dkcal/(kg.d）消瘦消瘦正常正常超重超重卧床卧床20-2520-2515-2015-201515轻轻文员、教师、售货店员文员、教师、售货店员3535303020-2520-25中中学生、司机、电工、外科医生学生、司机、电工、外科医生404035353030重重农民、建筑工、搬运工、伐木工、舞蹈演员农民、建筑工、搬运工、伐木工、舞蹈演员45-5045-50404035352.查表查表饮食治疗饮食治疗方法方法3.确定营养素的分配和选择食物碳水化合物5565%蛋白质15%脂类2025%4.饮食设计a.至少保证三餐b.早.中.晚能量按25%、40%、35%的比例分配，也可以加餐，但是量应从正餐中扣除（加餐不加量）饮食治疗饮食治疗方法方法含碳水化合物的食物应注意GI连锁公司培训部连锁公司培训部