1、汽 车 工 程 师 系 列 课 程 之POKA-YOKE POKA-YOKE POKA-YOKE POKA-YOKE 防错技术防错技术防错技术防错技术一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段以超越以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段为追求的卓越绩效手段第一章第一章 防防错方法的基本知方法的基本知识防防错错的精髓的精髓l一个世界一个世界500强的日用品生的日用品生产商，在制造香皂的生商，在制造香皂的生产线上上发现会有没会有没有香皂的空盒子从流水有香皂的空盒子从流水线上流入包
2、装箱，造成客上流入包装箱，造成客户投投诉，于是工厂，于是工厂立即立即为此成立一个此成立一个team来解决来解决这个个问题，通，通过一系列分析并一系列分析并请来来专业人人员对流水流水线进行改造，在最后一段流水行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装置，增加了一个称重装置，并能自并能自动将重量超出将重量超出设定公差的包装盒剥离流水定公差的包装盒剥离流水线，经过一段一段时间的的监视使用，最后成功关使用，最后成功关闭了了该问题，并做了，并做了Success story在整个在整个集集团中分享。中分享。l同同时另一个做肥皂的另一个做肥皂的乡镇企企业也也发生了同生了同样的的问题，空包装盒流入，空包装盒流入
3、包装箱，私人老板立包装箱，私人老板立马命令生命令生产线班班长解决此解决此问题。那位班。那位班长在生在生产线转了半天后，找来一台了半天后，找来一台电扇，扇，调整了一下距离流水整了一下距离流水线的距离，的距离，风扇的扇的风正好可以将空盒子吹下来，班正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。意的走了。三个先决命三个先决命题题l人人们的的错误是自然的事件，所有的人都犯是自然的事件，所有的人都犯错误，无意，无意识的的错误不不仅是可能的，而且是不可避免的是可能的，而且是不可避免的l机器亦然机器亦然n同同样的方法，的方法，同同样的的时间和同和同样的的地点，不同的人地点，不同的人n同同样的方法，的方法，同同样的
4、人和同的人和同样的地的地点，不同的点，不同的时间n同同样的方法，的方法，同同样的人，不同的地的人，不同的地点，不同的点，不同的时间n同同样的方法，的方法，不不同的人，不同的地同的人，不同的地点，不同的点，不同的时间错误错误和缺陷和缺陷l错误是是预期期过程的任何偏离，是人程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意由于疏忽、无意识等偶等偶尔犯下的。犯下的。l缺陷是缺陷是错误的后果。的后果。所有的缺陷由所有的缺陷由错误产生；生；不是所有的不是所有的错误都都产生缺陷。生缺陷。错误错误和缺陷和缺陷l因因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制消除或控制错误来来预防缺陷的出防缺陷
5、的出现。错误错误缺陷缺陷把离合器当做刹车追尾忘记锁门家中被盗漏关煤气饭烧糊了来自于来自于HAZOP的偏离分析的偏离分析l危危险与可操作性研究（与可操作性研究（HAZOP）：）：对于一种工于一种工艺或或产品，在其生品，在其生产过程中程中某些部分可能会没有像期望的那某些部分可能会没有像期望的那样运运转，而，而这种偏离正常的运种偏离正常的运转将将对过程程的其他部分的其他部分带来来严重后果。重后果。HAZOP是是应用正用正规系系统标准准检查方法方法检查工工艺过程和程和设备工程的意工程的意图，以，以评价工价工艺和和设备个个别项目的目的误操作或故障的潜操作或故障的潜在危在危险和其和其对整个整个设备的影响后
6、果。的影响后果。指导语句意思注释没有或不对意图的完全否定意图的任何部分没有达到，也没有其他事情发生较多较少量的增加或减少原有量增值，如流速、温度也，又量的增加与某些附加活动一起，全部设计和操作意图达到部分量的减少只是一些意图达到，一些未达到反向意图的逻辑反面这最适用于活动，例如，流动或化学反应的反向。不同于，非完全替代原意图没有一部分达到，完全另外的情况发生来自于来自于HAZOP的偏离分析的偏离分析l指指导语句：是句：是对意意图进行定性的行定性的简明用明用语，以便引，以便引导和激和激发创造性造性的思的思维过程，从而程，从而发现偏离。偏离。错误错误的主要表的主要表现现l十种最普遍的十种最普遍的错
7、误表表现：过程中的疏忽、程中的疏忽、过程中的程中的错误、装、装备工件中的工件中的错误、遗失零部件、不适当的零部失零部件、不适当的零部件、件、处理理错误的工件、操作的工件、操作错误、检测/测量量错误、设备维护错误、手、手误。错误错误的主要表的主要表现现1.1.过程中的疏忽：程中的疏忽：遗漏一个或多个漏一个或多个过程步程步骤；2.2.过程程错中的中的误：过程的操作没有按程的操作没有按标准工作程序准工作程序实施；施；3.3.装装备工件的工件的错误：对现行行产品使用了不正确的工具或品使用了不正确的工具或设备；4.4.遗漏零部件：装配、漏零部件：装配、焊接或其他接或其他过程中未有全部部件；程中未有全部部
8、件；5.5.不适当的零部件：装配不适当的零部件：装配时安装了不正确的部件；安装了不正确的部件；6.6.处理理错误的工件：的工件：对错误的部件加工的部件加工7.7.操作操作错误：执行操作不正确；行操作不正确；标准准过程或程或规范范说明的版本不正确明的版本不正确8.8.检测/测量量错误：机器：机器调整、整、测试方法方法错误或来自供或来自供应商的部件的尺寸商的部件的尺寸错误9.9.设备维护错误：由不正确的：由不正确的维修或部品更修或部品更换导致的缺陷致的缺陷10.10.手手误错误错误是如何是如何发发生的？生的？M M操作者操作者M M材料材料M M方法方法M M测量测量E E环境环境M M设备设备错
9、误损坏损坏不合格不合格疏忽遗忘疏忽遗忘分心分心错误的零件错误的零件经验不足经验不足作业指导书不完善作业指导书不完善缺少培训缺少培训未执行标准未执行标准分辨率分辨率校准校准重复性重复性线性线性偏倚偏倚震动震动温度温度湿度湿度照明照明加工困难加工困难缺少维护保养缺少维护保养精度及过程能力精度及过程能力不当调整不当调整错误错误是如何是如何发发生的？生的？l十大十大错误原因：原因：遗忘、理解忘、理解错误、识别错误、新手、新手错误、意愿意愿错误、疏忽、疏忽错误、迟钝的的错误、缺乏、缺乏标准准导致的致的错误、意外、意外错误、故意的、故意的错误。错误错误是如何是如何发发生的？生的？1.1.遗忘：有忘：有时当
10、我当我们不集中精神不集中精神时我我们会忘会忘记事情。出事情。出门时忘忘记了了锁门或关煤气。或关煤气。2.2.理解理解错误：有：有时在我在我们熟悉情况前得出熟悉情况前得出错误结论时会出会出错。例如，。例如，当不熟悉自当不熟悉自动变换器的人踏在刹器的人踏在刹车上上时会会认为是离合器。是离合器。3.3.识别错误：有：有时我我们由于看太快或由于太由于看太快或由于太远看不清楚会看不清楚会错误判断局判断局势。例如，将。例如，将1美美圆的的钞票票误认为10美美圆。4.4.新手新手错误：有：有时我我们由于缺乏由于缺乏经验而而产生生错误。例如，新工人不知。例如，新工人不知操作程序或操作程序或刚开始熟悉。开始熟悉
11、5.5.意愿意愿错误：有：有时当我当我们在特定的在特定的环境下决定不理睬某些境下决定不理睬某些规则时会会发生生错误。例如，由于在。例如，由于在视线内没有内没有车时闯红灯灯过街。街。错误错误是如何是如何发发生的？生的？6.6.疏忽疏忽错误：有：有时我我们会心不在焉并犯会心不在焉并犯错误而不知道它而不知道它们是如何是如何发生的。例如，有些人无意生的。例如，有些人无意识的穿的穿过街道而没有注意到亮着街道而没有注意到亮着红灯。灯。7.7.迟钝的的错误：有：有时当我当我们的行的行动由于判断的延由于判断的延迟而而迟缓时我我们会会犯犯错误。例如，学。例如，学习开开车的人的人踩刹刹车较慢。慢。8.8.缺乏缺
12、乏标准准导致的致的错误：有：有时由于缺乏指引或工作由于缺乏指引或工作标准准时会会发生生错误。例如，由于。例如，由于单个工人的判断力而出个工人的判断力而出现的的测量量错误。9.9.意外意外错误：当：当设备运行状况与运行状况与预期不符期不符时会会发生生错误。例如机器。例如机器可能在无警示的情况下故障。可能在无警示的情况下故障。10.10.故意故意错误：有些人故意制造：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。犯罪和破坏就是例子。错误错误是如何是如何发发生的？生的？错误错误是如何是如何发发生的？生的？错误归类错误归类作物原因作物原因人遗忘、理解、新手、故意、疏忽、迟钝方法缺乏标准设备意外错误错误的第一
13、因素是：？的第一因素是：？的第一因素是：？的第一因素是：？错误错误是如何是如何发发生的？生的？错误错误是如何是如何发发生的？生的？l l为为什么与在复什么与在复什么与在复什么与在复杂杂的路况下比的路况下比的路况下比的路况下比较较，在平直的路上开，在平直的路上开，在平直的路上开，在平直的路上开车车更容更容更容更容易易易易发发生事故呢？生事故呢？生事故呢？生事故呢？错误错误是如何是如何发发生的？生的？现现代代代代质质量管理之父量管理之父量管理之父量管理之父后后后后现现代工代工代工代工业业革命（第三波工革命（第三波工革命（第三波工革命（第三波工业业革命）之父革命）之父革命）之父革命）之父还还有什么有
14、什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误
15、的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有什么导导致了致了错误错误的出的出现现还还有什么有
16、什么导导致了致了错误错误的出的出现现M误导产生的生的错觉M过分关注分关注产生的幻生的幻觉M观察的察的细致程度致程度M观察的不同角度察的不同角度M悖悖论M惯性思性思维M盲点盲点错误错误缺陷的后果缺陷的后果l增加成本增加成本l时间损失失l带来危来危险或可能的或可能的伤害害l丢失失业务消除消除错误错误缺陷的意缺陷的意义义lZero Defects零缺陷目零缺陷目标减少各种减少各种错误-缺陷缺陷-损失失减少浪减少浪费（Muda）增加正向收增加正向收获降低降低废品率，减少返工品率，减少返工向消除向消除质量量检验迈进，降低，降低检验成本成本l提高工作提高工作质量、量、强化效率化效率l将操作人将操作人员的的
17、时间和精力解放出来，以从事更具有和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加造性和附加价价值的活的活动，从而使，从而使员工通工通过更多的参与更多的参与获得成就感与得成就感与满足感足感l增增强安全性并适安全性并适应环境保境保护的需要的需要l降低降低质量量风险、优化化产品性能、提高品性能、提高顾客客满意度，意度，获取最大取最大竞争争优势消除消除错误错误的意的意义义l任何任何组织组织的目的都是一个需要的解决方案，三个需要分的目的都是一个需要的解决方案，三个需要分别别是是指：指：顾客的需要、客的需要、员工的需要和工的需要和组织自身的需要。自身的需要。这三个需三个需要形成了一个价要形成了一个价值链。因此，必
18、因此，必须统一看待一看待顾客、客、员工和工和组织自身的需要。自身的需要。员工工顾客客组织自身自身消除消除错误我我我我们们今天将要今天将要今天将要今天将要讨论讨论的重点是的重点是的重点是的重点是我我们们的期望的期望l我我们期望期望,我我们有能力有能力:减少所有的缺陷，避免所有的减少所有的缺陷，避免所有的问题！如果缺陷不能减少，如果缺陷不能减少，问题不能避免，我不能避免，我们期望期望对我我们不良的影响最小，不良的影响最小，损失最小！失最小！l传统解决缺陷的方法是解决缺陷的方法是:及及时地地发现缺陷，并尽可能地找出缺陷，并尽可能地找出发生缺陷的原因，采取生缺陷的原因，采取纠正措施，防止正措施，防止
19、以后此以后此类缺陷的再次缺陷的再次发生，使以后出生，使以后出现的缺陷便会越来越少，直至完全排的缺陷便会越来越少，直至完全排除缺陷。除缺陷。注意：注意：这种种传统的方法是缺陷已的方法是缺陷已经发生，也已生，也已经造成了造成了损失。失。同同时：有些缺陷和失：有些缺陷和失误造成的后果无法挽回造成的后果无法挽回.如果事情做如果事情做对了了99.9%会意味着是什么？会意味着是什么？9 9 9 9.9%实用用 意意义每小每小时丢失失16,000个个邮件件每天每天1515分分钟左右的不左右的不稳定定饮水水每星期每星期5,005,00个不正确的外科手个不正确的外科手术程序程序每天每天2 2个个过短或短或过长的
20、机的机场着着陆每年每年200,000200,000个个错误药方方每人每人1年中有年中有32000次次错误的心跳的心跳每天有每天有50个新生个新生婴儿被医生意外跌落儿被医生意外跌落每月大每月大约7 7小小时停停电如果事情做如果事情做对了了99.99966%会意味着是什么？会意味着是什么？99.9%99.9%3.4ppm3.4ppm合格率合格率不良数不良数ppmppm合格率合格率不良数不良数ppmppm1 10.9990000 0.9990000 99.90000%99.90000%1000.00000 1000.00000 0.9999966 0.9999966 99.99966%99.9996
21、6%3.40000 3.40000 20200.9801889 0.9801889 98.01889%98.01889%19811.13517 19811.13517 0.9999320 0.9999320 99.99320%99.99320%67.99780 67.99780 50500.9512056 0.9512056 95.12056%95.12056%48794.37180 48794.37180 0.9998300 0.9998300 99.98300%99.98300%169.98584 169.98584 1001000.9047921 0.9047921 90.47921%9
22、0.47921%95207.85289 95207.85289 0.9996601 0.9996601 99.96601%99.96601%339.94278 339.94278 2002000.8186488 0.8186488 81.86488%81.86488%181351.17052 181351.17052 0.9993202 0.9993202 99.93202%99.93202%679.77001 679.77001 5005000.6063789 0.6063789 60.63789%60.63789%393621.05514 393621.05514 0.9983014 0.
23、9983014 99.83014%99.83014%1698.55870 1698.55870 100010000.3676954 0.3676954 36.76954%36.76954%632304.57523 632304.57523 0.9966058 0.9966058 99.66058%99.66058%3394.23231 3394.23231 200020000.1353353 0.1353353 13.53353%13.53353%864664.73934 864664.73934 0.9932264 0.9932264 99.32264%99.32264%6773.56683
24、 6773.56683 500050000.0067481 0.0067481 0.67481%0.67481%993251.93625 993251.93625 0.9831570 0.9831570 98.31570%98.31570%16842.97291 16842.97291 10000100000.0000456 0.0000456 0.00456%0.00456%999954.41805 999954.41805 0.9666010 0.9666010 96.66010%96.66010%33398.97364 33398.97364 一一辆汽汽车有多少零部件？有多少零部件？克克
25、劳斯比和零缺陷斯比和零缺陷l被誉被誉为“全球全球质量管理大量管理大师”、“零缺陷之父零缺陷之父”和和“伟大的管理思想家大的管理思想家”的菲利浦的菲利浦克克劳斯比在斯比在20世世纪60年代初提出年代初提出“零缺陷零缺陷”思想，并在美国推行零缺陷运思想，并在美国推行零缺陷运动。l零缺陷管理最早零缺陷管理最早应用于美国用于美国马丁丁马里塔公司（里塔公司（Martin Marietta Materials Inc.）的奥）的奥兰多事多事业部，又称零缺点。部，又称零缺点。1962 年年该公司公司为提高提高产品的可靠性，解决品的可靠性，解决“确保确保质量量”与与“按期交按期交货”的矛盾，首先在制造部的矛盾
26、首先在制造部门实施零缺点施零缺点计划，划，获得了成功。第二年，美得了成功。第二年，美国通用国通用电气公司在全公司范气公司在全公司范围内内实施零缺点施零缺点计划，并增加了消除划，并增加了消除错误原因建原因建议这一重一重要内容，从而使无缺点要内容，从而使无缺点计划更加完善。划更加完善。l1964年初，美国国防部正式要求年初，美国国防部正式要求军工系工系统的企的企业普遍采用零缺点普遍采用零缺点计划，划，许多民用工多民用工业企企业也相也相继实施零缺点施零缺点计划。划。l1965年年5月，日本月，日本电气股份公司首先在日本开展了零缺陷管理，称气股份公司首先在日本开展了零缺陷管理，称为零缺陷运零缺陷运动
27、日。日本一本一协会会还专门向美国派遣了向美国派遣了“零缺点零缺点计划划”考察考察团，并，并组织了推了推进零缺点零缺点计划研究划研究会。会。仅一年多的一年多的时间。在日本开展零缺点运。在日本开展零缺点运动的公司就有的公司就有100多家。多家。l美国在美国在1988年年设立了克立了克劳斯比斯比质量量奖，1992年年设立的欧洲立的欧洲质量量奖的核心框架体制亦的核心框架体制亦是克是克劳斯比斯比质量量奖。克克劳斯比和零缺陷斯比和零缺陷l零缺陷管理的核心是第一次把正确的事情做零缺陷管理的核心是第一次把正确的事情做正确，包含了三个正确，包含了三个层次：正确的事、正确的次：正确的事、正确的做事和第一次做正确
28、因此，第一次就把事做事和第一次做正确。因此，第一次就把事情做情做对，三个因素缺一不可。每个人都，三个因素缺一不可。每个人都坚持持第一次做第一次做对，不，不让缺陷缺陷发生或流至下道工序生或流至下道工序或其他或其他岗位，那么工作中就可以减少很多位，那么工作中就可以减少很多处理缺陷和失理缺陷和失误造成的成本，工作造成的成本，工作质量和工作量和工作效率也可以大幅度提高，效率也可以大幅度提高，经济效益也会效益也会显著著增增长。检验技技术和零缺陷和零缺陷l质量控制量控制(Quality Control)范畴中，有范畴中，有3个主要个主要检验技技术：判判别检验(Judgment Inspection)-于
29、生于生产过程中，由程中，由产成品成品中，辨中，辨别出缺陷品。此方式无法减低出缺陷品。此方式无法减低实际不良率，不良率，仅能能预防客防客户不会收到不良品。不会收到不良品。有效信息有效信息检验(Informative Inspection)-调查不良原因，并回不良原因，并回馈此此讯息于可有效防范的流程中，息于可有效防范的流程中，这样，则可可进行改善并降低行改善并降低不良率。不良率。来源来源/溯源溯源检验(Source Inspection)-通常一个不良情况是由通常一个不良情况是由简单的的错误所所产生的生的结果。藉由在来源端果。藉由在来源端100%的的检验，可将，可将错误再成再成为不良不良以前就改
30、正，因此能达到缺陷以前就改正，因此能达到缺陷为零。零。检验技技术和零缺陷和零缺陷l判判别检验(Judgment Inspection）指在通指在通过对产品的品的检测和挑和挑选，以将不合格品从合格品中挑，以将不合格品从合格品中挑选出出来的来的检测方法，一般方法，一般LQC所所进行的行的检验和和测试均均为判判别检验。是一种事后是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以生，只可以发现并隔并隔离缺陷并离缺陷并为后后续改鄯提供某些信息改鄯提供某些信息,相当於救火。等到火警相当於救火。等到火警发生才生才去扑救，往往去扑救，往往损失惨重。失惨重。理想的理想的过程程应该是免是免检
31、的，即通的，即通过预防使防使过程缺陷程缺陷为零，自然无零，自然无须去去检验，由于，由于质量管理水平有限，目前量管理水平有限，目前绝大多数公司都在浪大多数公司都在浪费大量的人力物力大量的人力物力进行判行判别检验。当然最当然最终的目的目标是完全取消判是完全取消判别检验。检验技技术和零缺陷和零缺陷l有效信息有效信息检验(Informative Inspection)是通是通过抽抽样方法取得方法取得检测数据，并利用此数据，来数据，并利用此数据，来监控生控生产过程程的的稳定性。定性。统计过程控制（程控制（SPC）方法所）方法所进行的行的检测即即为有效信有效信息型息型检验。带有有预防性防性质，虽然它在抽然
32、它在抽检时间上是与生上是与生产过程同步程同步进行的，行的，可以及可以及时发现过程是否程是否处於於统计受控状受控状态，一旦有失控迹象，可，一旦有失控迹象，可以灵敏地在控制以灵敏地在控制图上上显现出来，从而可以将缺陷原因消出来，从而可以将缺陷原因消灭在萌芽在萌芽状状态。有效信息有效信息检验投入的成本比判投入的成本比判别检验少得多，效果也好很多。目少得多，效果也好很多。目前品前品质管理水平管理水平较高的公司均广泛采用信息型高的公司均广泛采用信息型检验。检验技技术和零缺陷和零缺陷l来源来源/溯源溯源检验(Source Inspection)溯源型溯源型检测是是对过程的作程的作业条件条件进行行检测和确和
33、确认，以保，以保证在作在作业之前即之前即满足高足高质量生量生产所需的条件。如新所需的条件。如新产品开品开发设计过程程的的设计数据数据审查及及测量系量系统评估即估即为溯源型溯源型检测。溯源型是真正意溯源型是真正意义上的上的预防型防型检测。它通。它通过对源源头上即上即设计阶段段进行行检测从而确保从而确保产品和制造品和制造过程程设计能能够满足足质量要求。量要求。根据根据质量杠杆原理，在此量杠杆原理，在此阶段的段的检测收益比判断式收益比判断式检测高一百高一百倍，目前很多公司已倍，目前很多公司已认识到溯源型到溯源型检测的意的意义，开始探索和，开始探索和实施溯源型施溯源型检测。检验技技术和零缺陷和零缺陷l
34、前两种前两种传统的方法已被广泛的方法已被广泛应用。用。l判判别检验是一种事后是一种事后检查，只可以，只可以发现并隔离缺陷并并隔离缺陷并为后后续改善提供某些信息。改善提供某些信息。l有效信息有效信息检验带有有预防性防性质，虽然它在抽然它在抽检时间上是上是与生与生产过程同步程同步进行的，但它反行的，但它反馈信息相信息相对滞后。它滞后。它所依据的所依据的统计原理本身就承原理本身就承认存在存在误判的可能性。判的可能性。l只有溯源型只有溯源型检查才能从根本上消除缺陷。防才能从根本上消除缺陷。防错技技术是是溯源型溯源型检查的主要手段。的主要手段。我我们需要从哪里开始？需要从哪里开始？来自来自ISO/TS1
35、6949的要求的要求l设计失效模式及后果分析（失效模式及后果分析（Design Failure Mode and Effects Analysisi）（）（DFMEA）：）：负责设计的工程的工程师/小小组用来尽最大可能用来尽最大可能确保潜在的失效模式和相关的原因确保潜在的失效模式和相关的原因/机理已被考机理已被考虑并并记录的分析技的分析技术。l过程失效模式及后果分析（程失效模式及后果分析（Process Failure Mode and Effects Analysis）（）（PFMEA）：由）：由负责制造的工程制造的工程师/小小组为确保尽最大确保尽最大可能考可能考虑并并记录潜在的失效模式和相
36、关的原因潜在的失效模式和相关的原因/机理而吏用的分析技机理而吏用的分析技术。l可制造性和装配可制造性和装配设计（Design for Manufacturability and Assembly）：用来）：用来优化化设计功能、可制造性和装配方便性之功能、可制造性和装配方便性之间关关系的同步工程系的同步工程过程。程。来自来自ISO/TS16949的要求的要求l对可能缺陷的提前分析和可能缺陷的提前分析和预防是最防是最经济的的!来自来自ISO/TS16949的要求的要求lISO/TS169498.5改改进8.5.2纠正措施正措施8.5.2.2防防错组织必必须在在纠正措施正措施过程中使用防程中使用防错
37、方法。方法。lFMEA:优先考先考虑特定的特定的项目要求目要求1过程改程改进FMEA推推动过程改程改进作作为主要目主要目标，重点在，重点在防防错方法。方法。FTA故障故障树树分析分析l故障故障树分析（分析（FTA）：一种根据系）：一种根据系统可能可能发生的事故或已生的事故或已发生的事故生的事故结果，果，去去寻找找该事故事故发生有关的原因、条件和生有关的原因、条件和规律，同律，同时可以辨可以辨识出系出系统中可能中可能导致事故致事故发生的危生的危险源或者危源或者危险源特征。源特征。l故障故障树分析是一种分析是一种严密的密的逻辑分析分析过程，分析中涉及到的各种事件、原因程，分析中涉及到的各种事件、原
38、因及其相互关系，需要运用一定的符号予以表达。符号分及其相互关系，需要运用一定的符号予以表达。符号分为3种：事件符号、种：事件符号、逻辑门符号、符号、转移符号。移符号。l故障故障树分析分析应从以下几方面入手：熟悉系从以下几方面入手：熟悉系统，了解系，了解系统的构造、性能、操的构造、性能、操作、工作、工艺、元件之、元件之间的关系及人、的关系及人、软件、硬件、件、硬件、环境的相互作用和系境的相互作用和系统工工作原理等；收集、作原理等；收集、调查系系统事故事故资料，包括已有事故或料，包括已有事故或类似事故；确定似事故；确定顶上事件；上事件；调查分析分析顶上事件上事件发生的原因，从人、机、物、生的原因，
39、从人、机、物、环境和信息各方境和信息各方面入手面入手调查分析影响分析影响顶上事件的所有原因；运用布上事件的所有原因；运用布尔代数的原理代数的原理对结果果进行分析。行分析。什么是防什么是防错错？防呆法防呆法防呆法防呆法?愚巧法愚巧法愚巧法愚巧法?Poka-Yoke?Poka-Yoke?失效模式失效模式失效模式失效模式?防防防防错错?Error Proofing?Error Proofing?Fail Safeing?Fail Safeing?Fool Proofing?Fool Proofing?Mistake Proofing?Mistake Proofing?防防防防误误措施措施措施措施?什
40、么是防什么是防错错？l防防错法或称之法或称之为防呆法，其防呆法，其义即是防止呆笨的人做即是防止呆笨的人做错事。亦即，事。亦即，连愚笨的人也不会做愚笨的人也不会做错事的事的设计方法，故又称方法，故又称为愚巧法。愚巧法。狭狭义：如何：如何设计一个一个东西，使西，使错误绝不会不会发生。生。广广义：如何：如何设计一个一个东西，而使西，而使错误发生的机会减至最低的程度。生的机会减至最低的程度。l因此，更具体的因此，更具体的说“防防错法法”是：是：具有即使有人具有即使有人为疏忽也不会疏忽也不会发生生错误的构造的构造不需要注意力；不需要注意力；具有外行人来做也不会具有外行人来做也不会错的构造的构造不需要不需
41、要经验与直与直觉；具有不管是具有不管是谁或在何或在何时工作都不会出差工作都不会出差错的构造的构造不需要不需要专门知知识与与高度的技能。高度的技能。什么是防什么是防错错？l日本的日本的质量管理量管理专家、著名的丰田生家、著名的丰田生产体体系的系的创建者新江滋生先生根据其建者新江滋生先生根据其长期从事期从事现场质量改量改进的丰富的丰富经验，首，首创了了POKA-YOKE（防（防错防呆）的概念，并防呆）的概念，并将其将其发展成展成为用以用以获的零缺陷，最的零缺陷，最终免除免除检验的的质量管理工具。量管理工具。什么是防什么是防错错？l这个概念在不同个概念在不同领域已存在很域已存在很长时间。日本制造。日
42、本制造业工程工程师将其将其发展展成成为实现零次品，减少零次品，减少质量量检验的不可的不可轻视的工具；的工具；l是种改善系是种改善系统，它是一种思想、也是一种工具。，它是一种思想、也是一种工具。l使工作不使工作不发生生错误的方法，的方法，为零缺陷零缺陷奋斗。斗。l必必须配合配合现地地现物物实况，想出一种具体做法并况，想出一种具体做法并发挥效益。效益。什么是防什么是防错错？l尊重工人的才智，通尊重工人的才智，通过防防错防呆技防呆技术和装置的和装置的应用，替用，替代代过去依靠工人完成的重复去依靠工人完成的重复劳动，并杜，并杜绝那些因那些因难于保于保持高度注意力和持高度注意力和记忆力而力而产生的缺陷。
43、生的缺陷。来自来自ISO/TS16949的定的定义义l3.1.3 防防错 error proofing为防止制造不合格防止制造不合格产品而品而进行的行的产品和制造品和制造过程的程的设计和开和开发。对对待待错误错误的两种方式的两种方式l传统的的错误防止方式。防止方式。人人为错误所占的比重很大，所占的比重很大，这是很多是很多质量学者和公司管理量学者和公司管理层很早就很早就认识到的，到的，长期以来，一直被各大公司沿用的防止人期以来，一直被各大公司沿用的防止人为错误的主要措施是的主要措施是“培培训与与惩罚”，即，即对作作业者者进行大量培行大量培训，管理人，管理人员每每每每劝戒作戒作业者工者工作要更加作
44、要更加认真和努力真和努力,确确实,通通过培培训,可以避免相当一部分人可以避免相当一部分人为错误，比，比如由如由对过程程/作作业不熟悉，缺乏工作不熟悉，缺乏工作经验、缺乏适当的作、缺乏适当的作业指指导所所导致的致的错误。但由于人。但由于人为疏忽、忘疏忽、忘记等所造成的等所造成的错误却很却很难防止。防止。经长期以来期以来的大量的大量实践及践及质量学者研究量学者研究发现：惩罚与教育相与教育相结合的防合的防错方式并不怎方式并不怎么成功。么成功。对对待待错误错误的两种方式的两种方式l防防错的的观点。点。随着技随着技术的的发展和客展和客户要求的提高，要求的提高，质量量标准也越来越高，很明准也越来越高，很明
45、显仅靠靠“培培训和和惩罚”的的传统防防错方法所取得的改鄯效果与新的方法所取得的改鄯效果与新的质量量标准相去准相去甚甚远。为了适了适应新的新的质量量标准，企准，企业管理人管理人员须杜杜绝错误，而要杜，而要杜绝错误，须首先弄清楚首先弄清楚产生生错误的根本原因，然后的根本原因，然后针对原因采取原因采取对策。策。传统方法可以防止方法可以防止产生生错误的人的人为原因中的一部分，而因原因中的一部分，而因为人人为疏忽、忘疏忽、忘记等原因所造成的等原因所造成的错误无法靠培无法靠培训和和惩罚来消除。新的防来消除。新的防错模式模式POKA-YOKE，其基本原理，其基本原理为：用一套：用一套设备或方法使作或方法使作
46、业者在作者在作业时直直接可以明接可以明显发现缺陷或使操作缺陷或使操作错误后不后不产生缺陷。作生缺陷。作业人人员通通过POKA-YOKE完成自我完成自我检查，错误会得明白易会得明白易见，同，同时，POKA-YOKE也保也保证了必了必须满足其足其设定要求，操作才可完成。定要求，操作才可完成。对对待待错误错误的两种方式的两种方式l防防错法具有以下特点：法具有以下特点：全全检产品但不增加作品但不增加作业者者负担；担；必必须满足防足防错规定操作要求，作定操作要求，作业过程方可成；程方可成；低成本；低成本；实时发现错误，实时反反馈。l比比较可知，可知，传统防防错方式通方式通过培培训和和惩罚解决了部分解决了
47、部分错误，而防，而防错可以从根本上解决可以从根本上解决错误问题。防防错与精与精实生生产衡量指衡量指标的关的关连lFTT-应用防用防误措施可藉以消除不良，减低措施可藉以消除不良，减低报废、返工、返工返修返修lDTD-防防误措施措施实施会使施会使迟延减少，延减少，稳定定线末速率降低末速率降低制程制程时间lOEE-藉防藉防误措施可提升措施可提升设备使用率、性能效率良品率使用率、性能效率良品率福特生福特生产产体系体系FPS衡量衡量标标准准lFTT First Time Through 首首检合格率合格率指第一次通指第一次通过流程就符合流程就符合质量要求的百分率。没有量要求的百分率。没有报废、返工、重、
48、返工、重测、下、下线补修、退件。修、退件。FTT首首检合格率（合格率（进入流程的数量入流程的数量报废返工重返工重测下下线补修修退件退件)/进入流程的数量入流程的数量100%福特生福特生产产体系体系FPS衡量衡量标标准准lDTD Dock To Dock 进料至交料至交货时间指原料指原料进厂（物料平台）至完成品出厂（物料平台）至完成品出货（物料平台）所（物料平台）所经过的的时间。线末速率每天完成品生末速率每天完成品生产数量数量/每天生每天生产小小时数数进料至交料至交货时间产品品库存（存（仓库在制品在制品 完成品）完成品）/线末速率末速率DTD进料至交料至交货总时间进料至交料至交货时间（24/每天
49、生每天生产时间）福特生福特生产产体系体系FPS衡量衡量标标准准lOEE Overall Equipment Effectiveness 整体整体设备效率效率是用来是用来测量一量一项设备的使用率、性能效率以及合格率。的使用率、性能效率以及合格率。对一个瓶一个瓶颈作作业而言，而言，OEE是是测量量设备产能效用的指能效用的指标。使用率使用率设备时机运机运转时间/设备可使用可使用时间100%性能效率（制造性能效率（制造总件数件数 理想周期理想周期时间）/机器机器实际运运转时间首首检合格率合格率OEE整体整体设备效率使用率效率使用率性能效率性能效率首首检合格率合格率福特生福特生产产体系体系FPS衡量衡量
50、标标准准lBTS Build To Schedule 计划完成率划完成率是用来是用来显示工厂以正确示工厂以正确顺序在准确序在准确时间产出正确出正确产品的品的执行程度。行程度。产量量绩效效实际生生产数数/预计生生产数量数量100%（1）配比配比绩效效实际依照配比的生依照配比的生产数量数量/实际生生产的数量或的数量或计划数量中划数量中较低者低者100%顺序序绩效效实际依照依照顺序生序生产的数量的数量/实际依照配比的生依照配比的生产数量数量100%BTS计划完成率划完成率产量量绩效效配比配比绩效效顺序序绩效效人机工程学人机工程学lErgonomics 人机工程人机工程lHuman Factor 人的
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