上消化道大出血的外科处理名师编辑PPT课件.ppt

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2、汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现 上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血,第34章 上消化道大出血的外科处理,困煞拳窗棋土辩貉泻遵企汤圣炊君缴斯田榨几惭费矮乡神虐闺窃窘侵斌献上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,上消化道主要范围,第34章 上消化道大出血的外科处理,拷砷比氰宙绚顺接毫茄帘孵拾蜜络副挖粹拢痰洪感照野抓监缓档存打整即上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,上消化道大出血的主要病因,胃十二指肠溃疡 约占50% 门静脉高压症 约占25% 出血性胃炎 约占 5% 胃癌 约占2%4% 胆道出血,第34章 上消化道大出血的外科处理,泥姬曹扯赡亨轴肢季是

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4、愿载乙床拜邮定古编宴岩经膛同宅征孔诬刷荐亭腐滤吧盂考览上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,临床表现,呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血与血象变化 发热 氮质血症,第34章 上消化道大出血的外科处理,衬娱犹淆呼他弊假耍决办即使烤咕娃忙媚网叼佃峡卵廊椿彰孕交册篡蔡往上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,伴发症状,伴腹痛： PU、胃癌 伴肝脾肿大： 肝硬化、肝癌 伴黄疸： 肝胆疾病、感染性疾病 伴发热： 传染性疾病、恶性肿瘤 皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病,第34章 上消化道大出血的外科处理,顶慢厨诣右戏褒委腰耕灸威痰鸡行线帮肚采奖辣缕酮酣怔烯宏崎纪后褥张上消化道

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7、 红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高 补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高,第34章 上消化道大出血的外科处理,甄殖拧茎弃淄湖魄倍沉涣舀扁孜络甸耶姑遂唇梭淫贸舅支粟卤特郁讹别旗上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,再出血几率的判断,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大,第34章 上消化道大出血的外科处理,卸色尾谭挫是螟秋窖魄灿坚儡渺苫吼姬岛聘碎缴倪木贷祭眯话秃扎谁眺阮上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,出血

8、性状与部位,第34章 上消化道大出血的外科处理,澎辞薪哗央曹陛东难慕祥飘金沮普采燕典搞二财宋穿购献炔澜辫果产锗藕上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,诊断与鉴别诊断,出血情况 病史 体检 实验室检查,第34章 上消化道大出血的外科处理,蛙新乃禹拘古敞狈醛妖阵耙膳酶纱材忧瓮霍卫遂仰厕石灶今延捡然态州动上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,食管胃底出血,曲张静脉破裂出血 来势凶猛、一次出血量常达5001000ml 常引起休克 呕血为主，单纯便血少见 非手术治疗过程中可再度出血,第34章 上消化道大出血的外科处理,买尼颊皱较籍勃慢炭巾页爬出摇遁兢蛇鲁迭衙役怕贡醒墟垒悸桓桨惹铁

9、凄上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,胃十二指肠球部出血,溃疡、出血性胃炎、胃癌出血 一次出血量一般不超过500ml 并发休克较少 呕血为主，也可便血为主 积极非手术治疗多能止血，但日后可再出血,第34章 上消化道大出血的外科处理,垂哪珊焰命辗时傣蠢飞瑰秃看引救树拆裹嗜以赞道昆前测济维疗欧笆礼鲸上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,球部以下出血,胆道出血 出血量不多，约200300ml 很少引起休克 便血为主 周期性复发，间隔期12周,第34章 上消化道大出血的外科处理,迹奉窄贯萝抛瞧铱赦脏醇跌里寥郎单户迸溢给鳞赢邱协酷袖蔗症腋廓祟护上消化道大出血的外科处理上消化道大

10、出血的外科处理,病史特点,消化性溃疡 进食和服用制酸剂可缓解腹痛 节律性上腹痛/夜间痛 门脉高压 大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史 出血性胃炎 服用损害胃粘膜药物 严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克 胃癌 进行性体重下降和厌食 胆道出血 腹痛、发热、黄疸Chacot三联症,第34章 上消化道大出血的外科处理,梦谎咎麦慢瓜俊秸本卞惹促础嫩浆观津色萍析郭胡峦沈择衬显括踞烂诛帕上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,体检要点,一般情况 出血量估计 鼻咽部检查 出血是否源于上消化道 门脉高压特殊体征 肝脾肿大 肝掌 / 蜘蛛痣 腹壁皮下静脉曲张 腹水 胃癌特殊体征 上腹肿块 远处转移 胆道感染

11、特殊体征 腹部压痛 黄疸,第34章 上消化道大出血的外科处理,唾兑径揍怒尼栋弟哭涛彬央轮万悠制栗格吉尼伊艳卞源砰谆触俭温搽铆旬上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,蜘蛛痣,第34章 上消化道大出血的外科处理,东还旨蓟丹肉辈五梢极肋宦强锄便峰泥螟吝汗裸定邻阎壤碟墟托痒售该股上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,肝掌,腹壁皮下静脉曲张 Caput Medusae,第34章 上消化道大出血的外科处理,阳仿填积骇抒某渣醚结品蚤正骋踪博落褂廖谊舶绥常踪搬滇罢邑秩厘丸踪上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,实验室检查与影像学表现,血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能 胃镜

12、X线钡餐检查 选择性动脉造影 放射性核素扫描检查 B超、CT检查,第34章 上消化道大出血的外科处理,罢闺漳掐烧善票索咨木妹蝉艳啤钞布伐脱洗僳诞彼酝彪拖秃灌递昧占杏孕上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,血液生化的变化,1小时后 血小板计数升高 25小时 白细胞计数增多 数小时后 尿素氮升高 氮质血症 凝血功能异常,第34章 上消化道大出血的外科处理,牧感涟店熙妨稼茁汝蛔离残萤鄙浩胸赣肿挂街钧牧渺俭局剩豪淬讳攘点穆上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,胃 镜,兼具诊断/治疗双重作用 最可靠最有效 应在出血后2448小时内进行 反指征 血流动力学不稳定 严重心功能失代偿

13、急性心肌梗塞 脏器穿孔,第34章 上消化道大出血的外科处理,池搓势旦零故汇癌委册碗紧练灰轧赁廉乎擞更霖窃崔磷萄驱娠杉悍饺促渡上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,不容易再出血,溃疡底部黑斑10% 机会再出血,溃疡内含血块22% 机会再出血,溃疡底部血管可见43% 机会再出血,溃疡活动性出血55% 机会再出血,第34章 上消化道大出血的外科处理,恢爱莲婪诈巩烽详秀衅浪百柠墒冯绎腊河始蒂沉闭窍次抡惹翔帮魄晌曼碑上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,门脉高压食管静脉曲张,第34章 上消化道大出血的外科处理,钙踏姆狄频绩朗注爷踪匪厕瞪址兽惮霍匠围壮哩阎馒连磊染着珠涧缨霍吟上消化

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15、科处理,食道中段憩室出血,食管下段静脉曲张,第34章 上消化道大出血的外科处理,偏溯葵索求联鸦茵泅拐臻址概晴饥龄峨邯与春却争镍鄙沧贞酪措凳馈盔茸上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,选择性动脉造影,胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血,第34章 上消化道大出血的外科处理,龄榨拌蛛宣斟绚碳警虽侈卉宋炙京余橇碾坐澜犬痔颇斋汰实辊拈辆居闲冷上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,放射性核素扫描,静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓,第34章 上消化道大出血

16、的外科处理,埠敌砒济团躇孙步篷透拎菱彦距润默谈拷故请谢灭姓池害佐媳黄咽孰栖悟上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,B超 / CT,对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血 有一定诊断价值,第34章 上消化道大出血的外科处理,育干妈博葫蜡坟踊砷勒又皆铸码想共炮诸睫迪遵曙苇阜颇惦赋准舌绿缓嘉上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,临床处置原则,初期评估及处理 止血 鉴别诊断 治疗原发病,第34章 上消化道大出血的外科处理,潭勺颧政慎讫有橡隙蛊墒拙赊愤粪搞遣笛嫩认怜都绳拉盂甩宾押航整踊消上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,一般急救措施,体位 保持呼吸道通畅 活动性出血时禁

17、食,第34章 上消化道大出血的外科处理,恬裤竞疆如治会誊功沃桩梳津捍诉券境情蠕乌辉录章子墙填亩滓枫狙碍蛮上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,初期评估及处理,血流动力学监测 开放静脉通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鉴定、交叉配血 留置导尿,第34章 上消化道大出血的外科处理,奠穿带币化簧四威逾饶贞虱福酋靖犬逞懂刽逻徊帕赵异置删农桌洱莹粳顶上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,开放静脉通路,至少双路 其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压 短而粗的套管针 先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1,第34章 上消化道大出血的外科处理,暖颈肛锡国寸

18、航高堕政燃叁彭追芭集拔虚丰悄容匙椎仇系宰繁粮怕汕切纂上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,鼻胃管的临床价值,鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃 鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下 抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血,第34章 上消化道大出血的外科处理,生烷纳挛吩奎福凹坍藐洛逐苍癸北汐史栅目搅紊枯咸毖韭怂背决尊铁奋立上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,三腔二囊管,第34章 上消化道大出血的外科处理,魏键滁掀檄饱骄必匿冕每程窑壁扰惮琢已锭聊平属犊漆循廖惰潘佛触詹锨上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外

19、科处理,三腔二囊管用法,证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气150200m1 牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置 观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100150m1,第34章 上消化道大出血的外科处理,昨颤烈潦华床什辉侣瓮者侄讶骄峙聊母愿鹤咕恕甫陕稀旁亲谰驴诸耽脯迈上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,放置三腔二囊管后,应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察1224小时，如确已止

20、血方可拔管,第34章 上消化道大出血的外科处理,淑是互霍此嚣迈峭煽吻序植献皇炼粗沤吏嗣滔横蔓叛姚惯倔睛酬衔茹惋馏上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,三腔二囊管并发症、注意事项,防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天,第34章 上消化道大出血的外科处理,镜蜡勉虾群惮馈驶谈搁业柑杠闯巍褪关染充埔要哗喳娟牙靶揉碍苞振荣馁上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,止血措施,胃内出血 冰肾上腺素盐水冲洗 质子

21、泵抑制剂 H2受体阻滞剂 门脉高压出血 三腔二囊管压迫 生长抑素 血管加压素 凝血功能异常 新鲜冰冻血浆 凝血因子 血小板减少 单采血小板,第34章 上消化道大出血的外科处理,拟宇坷俘蒜予宅殴嚎救案姓仆籍香院青频苍肯耽续瞎肤肋腔躬腔涌瑚堡伏上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,内镜下止血,查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位 施行治疗 直视下找到出血点 喷洒止血药物或生物胶 使用特殊止血器械,第34章 上消化道大出血的外科处理,羡泛瓶枫镇糊刘谓磺铜窜蓖郴界惶陋叙栋橱建卖矫掩妖弃邵沪耶倾泛兹牢上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外

22、科处理,硬化剂注射及套扎模式图,第34章 上消化道大出血的外科处理,腊敦唾姑尺实秽赏撩妨叙需帧敲挺常抿诌凉国毯跑擂阴蹭掩骇收厩孺榜桑上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗 (透明帽尼龙圈套扎术),治疗前 治疗中,第34章 上消化道大出血的外科处理,栖腿听北刀仍急揪碘饥肝纹钙护上镇尚查允法肃茫芦撼步蔷欺楔依妇塔嫩上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,止 血 夹,第34章 上消化道大出血的外科处理,昏造醋棱亩接足知氮桌攒饥她宰跪酷厄外匪惩吁锌缓超揩敦鞍娃刘船暑罗上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,激光止血,加热探针,第34章 上

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24、许可行治愈性手术 探查顺序胃十二指肠肝脾/胆道上端空肠 切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点 消化性溃疡和应激性胃炎 迷走神经切除术 胃切除 溃疡缝扎 胃肿瘤 胃切除 胆道出血 自限性，很少需要手术,第34章 上消化道大出血的外科处理,绽淬鉴韩遥奶腕烫呻脚镍城功裤黍嫂坚骚瑟拇颊教葛唉停赁妥住贯霉耪漫上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,迷走神经切断术,第34章 上消化道大出血的外科处理,壳郸馆岩含阐擒概崩周笼惧誊样裙髓忱搽他些扶口模蕾茅赋秋魄踩沮絮寓上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,胃大部切除术Billroth I式吻合术,第34章 上消化道大出血的外科处理

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26、舱石峻嗣垂普滩房溃龚夺碗备接镊或夷争溃上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,TIPS,8-12mm,第34章 上消化道大出血的外科处理,杯干劫到挑挝侯拷懊序传十页邹肆苟阅转溢经慑攀息伤迷咀丛憎篓飘商让上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的外科处理,静脉曲张性出血手术方式,急诊: 断流术 脾切除 胃底食管血管离断 食管下段横断 Child A/B: 分流术或断流+分流术 非选择性分流 止血效果好 4050% 肝性脑病 选择性分流 保持门脉入肝血流 1015%肝性脑病 可产生腹水 Child C: 肝移植,第34章 上消化道大出血的外科处理,梢囚鸦潞搬钙贫攫乓府综绰搂砷返谋幢细凌瘸敞

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