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第 1 页 共 8 页 前置审批申请书 范本 第 2 页 共 8 页 互联网医疗卫生信息服务前置审批申请表 申办日期： 受理日期： 网站名称： 域名： IP地址： 网站设置地址： 第 3 页 共 8 页 服务器机房地址： 提供接入商（ISP）全称： 开办网站机构全称： 通讯地址： 邮政编码： 组织机构代码： 医疗机构代码： 工商注册登记号： 上级单位或投资者名称： 第 4 页 共 8 页 机构性质： 外企 国企 私企 医疗机构 其它卫生事业单位 其它事业单位 其他 注册资金（万元）： 注册地点： 是否申请变更： 是（前置审批编号：粤卫网审 字（ ）第 号） 否 网站预定开始提供服务日期： 网站类别： 网站服务性质： 经营性 非经营性 姓名 第 5 页 共 8 页 身份证号码 办公电话 手机号码 E-MAIL地址 传真号码 通讯地址 网站法人 网站负责人 第 6 页 共 8 页 网站联系人 报审材料主要包括： 申请书 工商营业执照或医疗卫生执业许可证 第 7 页 共 8 页 企业验资证明（复印件） 机构法人资质证明（复印件） 业务及技术支持人员资质证明（复印件） 网站主要栏目及内容 信息安全保障措施 域名注册证明 原前置审批表（复印件） （变更时提供） 网站主要栏目及其内容： 第 8 页 共 8 页