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第 1 页 共 7 页 医保定点医疗机构申请书 范本 第 2 页 共 7 页 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 第 3 页 共 7 页 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 执 业 许 可 证 号 联 系 人 联系电话 第 4 页 共 7 页 单位开户银行 银行帐号 卫 生 技 术 人 员 构 成 第 5 页 共 7 页 小 计 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 第 6 页 共 7 页 其他人员 合 计 第 7 页 共 7 页