市妇幼保健院新增体外诊断试剂购置申请表.docx

市妇幼保健院新增体外诊断试剂购置申请表申请科室：申请人：申请时间:是否为河南省医疗机构体外诊断试剂集中招标目录内候选产品？请在“口”内大“试剂名称数量规格型号产地所属收费项目名称收费编码网上采购情况：国家集采口河南省市口否口试剂用途及适用范围：同类试剂使用情况及新试剂的技术优势：科室负责人审核意见：申请科室主任签字：年月日物价科科长签字：年月日医学装备科科长签字：年月日医学装备科主管院长签字：年月日院长签字：年月日备注：科室申请新的体外诊断试剂时，请先咨询物价科是否能正常收费，如若不能收费耗材成本由科室承担。