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第 1 页 共 8 页 工伤医疗补助申请书 范本 第 2 页 共 8 页 申请 单位 联系人 联系人 电话 伤者姓名 性别 实足年龄 第 3 页 共 8 页 身份证号 认定 编号 事故时间 受伤部位 鉴定编号 鉴定时间 伤残等级 第 4 页 共 8 页 社保机构支付一次性伤残补助金： 支付日期： 年 月 日 单位解除劳动 关系日期 年 月 日 工 伤 医 疗 补 助 金 第 5 页 共 8 页 解除或者终止劳动关系时由基金支付的工伤医疗 补助金标准： （预期寿命 本人年龄 ）周岁系数 月/ 年社平工资 元/月 ： 应支付补助金（大写） 拾 万 千 佰 拾 元 角 分； （小写）￥ ； 终止工伤保险关系书面协议（重要申明） 1、本人已经与用人单位终止劳动关系，用人单位 有按工伤保险相关规定支付给我“一次性伤残就业补助金” ；本 人了解工伤保险及闽政201180 号文的规定，自愿申请领取， 由工伤保险基金支付的“一次性工伤医疗补助金” ，并同意终止 工伤保险关系，之后本次工伤一概不再享受工伤保险待遇，特 此申明。 第 6 页 共 8 页 2、补助金申请转入： 工伤职工银联卡号： 单位开户银行： 账号： 申明人（伤者）签名（指印）： 年 月 日 社保机构经办人： 第 7 页 共 8 页 年 月 日 社保机构复核人： 年 月 日 第 8 页 共 8 页 社保机构（审核章）： 年 月 日