2018年《眩晕》-文档资料.pptx

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1、眩晕的定义,最常见的临床综合征 由于空间定位觉障碍而产生的一种运动的幻觉或错觉 是患者主观空间定向觉错误 能明确叙述自身转动或环境转动,解剖学基础,人体的平衡系统 1. 视觉 2. 前庭系统 3. 本体感觉,外周前庭的动脉血供,椎动脉,基底动脉,椎基底动脉系统,颈内动脉系统,前庭神经节的双极细胞,三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器）,前庭神经核群,小脑绒球及小结,前庭脊髓束 前庭红核小脑脊髓束 前庭网状脊髓束 前庭迷走神经束,内侧纵束 （调节眼球和颈肌反射性活动）,颞上回前庭投射区,调节身体平衡,植物神经症状,前庭神经及投射通路,半规管/耳石,前庭核,深感觉,视觉,动眼神

2、经核 小脑,前庭眼反射 眼震,脊髓,姿势稳定 失衡、前庭 性共济失调,前庭丘脑/皮质,运动感知 空间定向 眩晕,眩晕的症状： 姿势（共济失调）/感知（眩晕）/眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）,延髓网 状结构,自主神 经症状,眩晕的分类,周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕（BPPV） Benign Paroxysmal Positional Vertigo 前庭神经元炎 Meniere 病 突发性耳聋 迷路炎 前庭阵发症 晕动病：晕船、晕车等,眩晕的分类: 耳源性病因,外耳,中耳,内耳,耳源性病因：外耳、中耳、内耳疾病,外耳疾病： 如耵聍或异物阻塞外耳道 中耳疾病： 严重鼓膜内陷或钙化、中耳炎、

3、耳硬化症、耳咽管堵塞等 内耳疾病： 1 梅尼埃病 2 Lermoyez（莱莫瓦耶）综合征（耳聋一耳鸣一眩晕综合征）：联合管调节蜗管和球囊间的内淋巴压，联合管受阻，蜗管内内淋巴压升高。 3 迷路炎 4 晕动病 5 丹迪综合征：前庭性视觉障碍性头晕综合征，为囊斑耳石膜功能障碍导致。 6 BPPV 7 缺血性迷路卒中 8 迷路外伤（含空气震荡伤）,颞骨骨折：损伤内耳迷路，特别是横行骨折。 迷路震荡：外力作用和内淋巴强烈运动，致前庭迷路出血、水肿及耳石脱落。 迷路窗破裂：淋巴瘘形成。,正常颞骨与内耳迷路,颞骨横行线性骨折损伤内耳迷路,耳源性病因：迷路外伤,耳源性病因：迷路炎,CT可见 乳突气房减少或消

4、失、鼓室内软组织密度影、骨组织破坏，骨迷路受到波及而致眩晕，即局限性迷路炎。,正常乳突气房,外半规管,乳突气房减少或消失,骨组织破坏,眩晕的分类,中枢性眩晕 后循环缺血（PCI） posterior circulation ischemia 颈性眩晕 脑干小脑占位性病变/炎症/ 变性性疾病 癫痫部分发作 眩晕型偏头痛,眩晕的定位和定性诊断,迷路中毒,胆脂瘤,梅尼埃病,颅底骨折,额叶肿瘤,小脑脓肿,脑干型多发性硬化,听神经瘤,后循环缺血,中耳炎症,急性前庭综合征,如果患者的眩晕为急性发作 + 症状严重且为持续性 + 眩晕症状由于头部位置变化时加重 + 可见自发眼震或凝视可见眼震，这种情况考虑急性

5、前庭综合征，常见的病因是前庭神经炎或后循环脑卒中。 鉴别后循环脑卒中，体查强调的是HINTS试验+听力检查系列，及早行头颅MR HINTS试验包括三个检查： Head Impulse test（头脉冲试验或甩头试验）：单侧周围性前庭功能低下 Nystagmus（眼震） Test of Skew（眼偏斜试验）：两眼在垂直方向缺乏一致性。OTR三大经典体征有静态眼旋转、眼偏斜、头倾斜。,前庭周围性和中枢性眼震的鉴别,14,周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别,15,眩晕的分类,非前庭性眩晕 眼疾病：青光眼、屈光不正（近视、远视、散光）等 本体感觉系统病：脊髓痨、慢性酒精中毒等 全身系统疾病：心血管、血液、

6、内分泌及消化系统疾病均可引起眩晕,对病人病史的分析,眩晕是突然出现的？ BPPV、前庭神经元炎、梅尼埃病、急性迷路炎、前庭阵发症、癫痫部分发作、眩晕型偏头痛、外伤、脑血管病等 还是慢性出现的？ 肿瘤、变性、慢性炎症、全身疾病 伴随症状：耳鸣，听力减退 梅尼埃病、突发耳聋、听神经瘤 复视，行走不稳，运动感觉障碍 急性考虑小脑脑干血管病 慢性的要考虑肿瘤、营养代谢（Wernicke脑病）、变性性疾病,眩晕的时程,眩晕持续1天或1天以上 前庭神经元炎 突发耳聋 迷路炎 脑干、小脑病变 后循环梗死,眩晕持续数小时或数分钟 Menierer病 后循环TIA 癫痫部分发作 眩晕型偏头痛,眩晕持续数秒 BP

7、PV 前庭阵发症 颈性眩晕,眩晕专科查体,全身体格检查； 神经系统专科检查； 双上肢血压检查及立卧位血压检查； 转头牵拉椎动脉试验； 转头位置性倾倒试验（dix-hallpike变位试验）； 昂白征(Romberg)试验； 单腿站立试验； 走一字步试验； 前庭功能试验（冰水灌耳试验）,门诊简易查体的分析,眩晕发作于体位改变（良性位置性眩晕）； 转头时发作（可能是基于颈椎横突孔骨质增生导致的椎动脉受压而致）； 平卧站起后引起的眩晕发作（体位性低血压，要查标准的立卧位血压测定）； 双上肢血压差别很大（要考虑锁骨下动脉盗血）； 颈部血管听诊有杂音（要考虑颅内动脉狭窄）,实验室及影像超声检查的应用,1

8、、检查血、尿、粪常规，凝血功能、电解质、心功能、肝功、肾功、血糖、血脂、甲状腺功能； 2、电测听及声阻抗，颅脑CT平扫+CTA，经颅彩色多普勒（TCD），心电图，心脏彩超，双侧颈动脉椎动脉彩超，X线颈椎张口位，颈椎过屈过伸位； 3、颈椎骨质增生造成横突孔狭窄压迫椎动脉引起的眩晕，要做颈部多排CTA检查，据我们的经验观察它是唯一能判断横突孔狭窄和椎动脉狭窄的关系的影像检查。,颈性眩晕,01,颈性眩晕的定义,与颈椎有关的，以眩晕+交感神经症状为主的症候群。 伴有： 头颈肩痛/手足麻木（颈椎病）， 恶心/呕吐/潮红/出汗/心悸/高血压（植物神经）， 耳鸣/视力障碍/脑鸣/便意/倦怠/注意力不集中等（

9、脑供血不足）。,1、颈椎病变：多见于颈 1-3 颈椎退变，骨赘、钩椎关节增生、先天畸形（寰枕融合，颅底凹陷，颈肋）、外伤、炎症。 2 、颈椎不稳 3 、软组织病变：颈肌筋膜炎、创伤后出血、水肿、颈部韧带撕裂伤 4 、血管病变：一侧椎动脉先天发育异常或缺如、颈动脉粥样硬化、血栓形成 5 、不良生活习惯：歪头写字、绘图、仰头工作如教师写黑板,颈性眩晕病因1,第1段： 自锁骨下动脉发出进入颈椎横突孔的部分，其后方为C7横突、C7、C8脊神经的前支、交感神经干和颈下交感神经节 第2段： C6横突孔上升至C2横突孔下口，此段动脉的内侧紧邻钩椎关节，后外侧为关节突关节，动脉周围有交感神经伴行 第3段： C

10、2横突孔下口到枕骨大孔处，此段弯曲较多，动脉壁上有Pacin小体分布，通过椎动脉血压改变反射性调节血管管径，以保证颈部血流量的正常运行 第4段： 颅内段，两侧椎动脉合并为基底动脉，其上有脑桥支支配前庭神经核及支配迷路的内听动脉,颈性眩晕病因2：椎动脉解剖分段,颈性眩晕机制,1、颈椎失稳； 2、寰枢关节紊乱； 3、颈部交感神经刺激； 4、动脉压迫； 5、椎基底动脉自身病变（占椎动脉型颈椎病80%）； 6、颈部运动感受器的本体感觉传入错乱,颈性眩晕机制：颈椎失稳,颈椎不稳是年轻人发生眩晕的重要原因之一 1、上颈椎不稳 枕颈不稳 寰枢椎不稳 2、下颈椎不稳,传统观点认为椎动脉受到突出的椎间盘或钩锥关

11、节的骨赘压迫而出现狭窄，扭曲甚至闭塞是导致症状的原因； 但是在临床中经常见到一侧椎动脉扭曲严重甚至完全闭塞的患者却没有椎基底动脉供血不足的症状，有时因为手术需要，不得不结扎或栓塞一侧的椎动脉，但是患者没有任何不适； 因此椎动脉受压可能不是导致症状的主要原因。,颈性眩晕机制：椎动脉受压,ICVA是容易发生狭窄的部位 ECVA起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位,但因有双侧供血,故很少引起低灌注性梗死,基底动脉,颅底,锁骨下动脉,椎动脉,颈5/6横突孔,枢椎,椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位,椎动脉型颈椎病,颈性眩晕发病特点,有固定体位：低头、仰头、转头，起卧床（多在头颈部

12、转动或体位改变时发生）； 时间有特点：凌晨、清早、午后、劳累后； 持续时间： 小发作：数秒数分钟，1小时 大发作：数天？ 如何缓解：发病后经卧床休息多能缓解 颈椎外固定或内固定有效,颈性眩晕诊断标准,颈性眩晕的病史 发病特殊体位 影像学有颈椎失稳表现（年轻人多见） 颈椎运动负荷试验阳性 颈椎外固定有效 颈硬膜外封闭有效,交感型颈椎病的X线判断标准,1、显示退行性变化，这是诊断颈椎病的前提条件，具体表现可能是椎间隙减小，骨贅形成。 2、判断颈椎节段性不稳，其确定标准为：角位移1或211或水平移位1+23mm。 3、上述椎体节段性不稳的表现只有在过屈过伸位才能发现，常规正侧位摄片无法发现。 应注意

13、：有交感型颈椎病的影像学证据后，还必须结合病人的临床表现：除眩晕外还应有交感性神经兴奋或抑制的症状；诊断性治疗有效等。,颈性不稳的判断标准,d2mm d 2mm d+d 3mm,分型 屈曲型不稳 过伸型不稳 混合型不稳,角位移1或211,颈性眩晕的治疗,保守治疗 颈背肌肉锻炼 颈椎外固定（颈椎围领） 药物治疗 扩血管：敏使朗、西比灵 抗痉挛：妙纳 中药,手术治疗（内固定） 颈性眩晕诊断明确 反复发作、保守治疗无效、严重影响生活者 颈硬膜外封闭有效 无手术禁忌症,总结,“颈性眩晕”并不是一个特定的疾病名称，是指由于某些病因引起椎动脉供血不足的一类中枢性眩晕，而又以颈椎病最为常见。 颈椎病眩晕的产

14、生有两种情况： 椎管内的椎动脉受椎骨骨刺的机械性压迫，发生狭窄或闭塞；当椎动脉本身有病变的时候，这种压迫更易引起眩晕。 颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。 这两种情况的发生都有一个先决条件，就是头颈部必须转到某一位置，使椎动脉受压或交感神经受刺激，即眩晕发作与头部位置明显相关。,02 良性阵发性位置性眩晕,Benign Paroxysmal Positional Vertigo,外周前庭,外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊； 半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑； 耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。,前庭解剖,

15、壶腹嵴,壶腹嵴位于半规管的壶腹端，主要有毛细胞和支持细胞构成，毛细胞的顶部有动和静两种纤毛，而纤毛的上覆盖着一层如同僧帽一样的胶质，即嵴帽 壶腹嵴与半规管长轴的垂直，形成半规管和椭圆囊之间的膜性膈,椭圆囊与球囊,球囊和椭圆囊膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙 球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内 椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接 球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑,囊斑的超微结构,囊斑主由毛细胞构成,毛细胞上的果冻样物质为耳石膜,耳石膜上有耳石,良性阵发性位置性眩晕,良性阵发性位置性眩晕（ benign paroxysmal positional ve

16、rtigo, BPPV ）：是一 种阵发性，由头位变动引起的（只有与重力垂直线夹角有变化的头动，才能出现症状），伴有特征性眼震的短暂的发作性眩晕，是一种常见的前庭疾病。 5070%属于原发性，3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。 占眩晕门诊20-30%（解放军301总医院眩晕诊疗中心）。,BPPV的临床类型,椭圆囊与半规管的关系决定（平卧时，半规管总脚开口位于椭圆囊后下方，且直径大） 后半规管BPPV最多（8090%）：PC-BPPV 水平半规管少见（10%）：HC-BPPV 前半规管罕见，以上3类，均

17、可双侧发病。,发病机制,1. 耳石脱落学说 由于各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于后半规管近壶腹部，当头位移动至激发位置时，半规管突然成为垂直方向，脱落的耳石开始受到重力的作用，向离开壶腹的方向移动而牵引淋巴。,发病机制,2. 黏膜增强学说： 各种原因如免疫异常、内分泌功能障碍、直接或间接的化学因素刺激等，造成外半规管内的淋巴液成分改变，进而导致其物理特性改变，黏稠性增强，使得内淋巴液运动的流体力学特征发生改变。 本学说从一个侧面解释了为什么水平半规管位置性眼震无潜伏期及无疲劳现象的原因。,发病机制,3. 双侧前庭功能不对称： 某些疾病导致内耳血循环障碍，导致一侧前庭功能减退，向中枢神经系

18、统发出的神经冲动的反应两侧不对称，从而导致位置性眩晕。,耳石症的类型,耳石脱落后飘在内淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根据它留置的位置，可以分为 1 半规管型 2 嵴帽顶 3 前庭结石症,耳石症的病理生理基础,正常状态下，耳石固定在囊斑区域； 内淋巴液构成了周围的动力环境； 壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础； 耳石症 = 囊斑的耳石脱落 + 体位变化 + 内淋巴液的流动 耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身 前庭器官兴奋 双侧前庭系统不对称兴奋 眩晕,临床症状,发病年龄多为40-60岁，很少见于儿童。 卧位翻身时突发眩晕，片刻后消失，伴有恶心等不适；间歇期可无任何不适，或仅有头重脚轻

19、感。一般病程为数小时至数周，个别可达数月或数年。 五大特征 1. 潜伏期（25秒） 2. 旋转向地性眼震 3. 短暂（2040秒） 4. 疲劳性（多次可减轻） 5. 互换性（躺下、坐起均有）,诊断的BPPV变位检查,（1）Dix-Hallpike检查：是确定后或上半规管BPPV常用的检查。 （2）滚转检查(roll maneuver )：是确定水平半规管最常用的检查。,诊断的BPPV变位检查,（1）后半规管或上半规管耳石： Dix-Hallpike试验 让患者纵行坐在床上，头向左侧旋转45，检查者在其背后扶头，让患者快速仰卧并悬头30，头偏左侧出现眩晕和眼震，如果是后半规管耳石，眼震为上跳性眼

20、震伴向下扭转成分，（如果是上半规管耳石，眼震为下跳性眼震伴向下扭转成分）持续30秒左右，然后再扶患者坐起，再次出现眩晕和眼震，眼震的方向要出现完全逆转，那么左耳为患耳；同样方法检查，头偏向右侧出现眩晕和眼震，则右耳为患耳；若双侧均为阳性，则为双耳受累。,Dix-Hallpike试验,Dix-Hallpike检查：是确定后或上半规管BPPV常用的检查。,（2）水平半规管耳石： Roll-test 实验： 向地性眼震：嘱患者平卧位，分别向左侧和右侧侧卧90度，均可出现眩晕和眼震，如果水平眼震为向地性眼震，那么，眼震较强的一侧为患侧，那么耳石在水平半规管的长臂中； 背地性眼震：嘱患者平卧位，分别向左

21、侧和右侧侧卧90度，均可出现眩晕和眼震，如果水平眼震为背地性眼震，那么，眼震较弱的一侧为患侧，那么耳石靠近水平半规管的壶腹嵴。,诊断的BPPV变位检查,仰卧位转头试验(Roll test),仰卧侧头检查(Roll test),A,B,D,C,诱发试验 Roll test,随着身体向一侧的90度倾倒，该侧外半规管弓的外侧处于整个管腔的最低部位，耳石颗粒朝下运动 除了主观的眩晕外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳侧。对于这类 BPPV 的诊断主要是分别向两耳方向侧卧位进行激惹诱发实验。,耳石症的复位治疗,手法复位治疗,1、Epley手法（针对后半规管耳石症） 病人仰卧垂头患耳向下45 将头转向另一

22、侧45 再转动头及身体向另一侧直至脸朝下45 头及身体转向健侧，坐起 头向前，低头20,Epley 复位法,Epley 复位方法目的在于通过体位的连续变化，使脱落到后半规管内的耳石颗粒回到原来的位置，即椭圆囊斑,并固定不动。,Epley 复位法,手法复位治疗,2、Semont手法（针对壶腹嵴顶耳石症） 患者在床缘坐直，治疗者手扶患者头部，头向健侧旋转45 ，让患者快速向患侧侧卧 快速移动身体经坐位至对侧卧位，头向下旋转45 让患者慢慢坐起,取直位,Semont手法（右后半规管壶腹嵴顶耳石症）,手法复位治疗,3、Barbecue翻滚法（针对水平半规管耳石症） 患者坐于治疗台上，头向患侧扭转90，

23、迅速平卧（图A） 待眼震及眩晕消失后，将头转为仰卧位（图B） 继而头向健侧转90（图C） 待眼震及眩晕消失后，头再转90，使鼻尖朝地面（图D） 继续朝患侧方向翻转，使侧卧于患侧（图E）；然后坐起 连续翻滚360度，使耳石最终从水平半规管移回前庭。上述每一体位待眼震眩晕消失后再保持1min,Barbecue翻滚法,依次从患侧侧卧仰卧健侧侧卧俯卧,A,C,B,E,D,Barbecue翻滚法 A-E（右水平半规管耳石症）,B,A,C,D,E,手法复位治疗,4、上半规管耳石复位 病人仰卧垂头向下90 头与床呈30 坐起,上半规管耳石症复位法深悬头位法,A,D,C,B,手法复位并发症,治疗方法应用不当,

24、致使颗粒排出严重受阻,甚至嵌顿，则可诱发剧烈眩晕 从后半规管排出的颗粒有可能再向其他半规管移行（如水平半规管），而出现相应症状 经复位后，排入前庭的变性耳石也有重新潜入后半规管的可能 多次复发患者，复位后可出现不稳感或轻微头晕感,疗效标准,1、治愈： 眩晕消失。复查Dix-Hallpike试验或仰卧侧头Roll test试验阴性。 2、改善： 头位变动时,仍有轻微短暂眩晕感，但眩晕明显减轻，或虽无眩晕，但有轻度不等的头昏，不平衡感，或Dix-Hallpikey试验、仰卧侧头试验有诱发性眼震，但持续时间短。 3、无效： 发作次数同治疗前无明显变化。,争 论,检查前用药能够减轻恶心症状吗? 是的！

25、 药物的镇静作用不会改变眼震的状态； 使BPPV检查与治疗更为完善,复位后医嘱,1、治疗后休息 10 分钟再回家，切勿驾车返回 2、半卧位休息两个晚上，白天尽可能保持头部的垂直位置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼 3、至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立位,难治性BPPV的处理,BPPV反复发作 耳石移位 多个半规管受累 上半规管BPPV 伴发于突聋，前庭神经炎，梅尼埃病，外伤 复位治疗后出现不稳感，轻微头晕感,外科治疗,后壶腹神经切断术 前庭神经切断术 半规管填（堵）塞术,谢谢！,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,