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1、课件介绍,课件介绍 课件介绍：重点介绍了： 降血脂的目标。 他丁类降脂的地位及现状。 依折麦布的优势。 三位一体降血脂，优势互补。 治疗性生活方式改变的重要性。,三位一体降血脂,TLC,他丁类 贝特类 等,胆固醇吸收 抑制剂,三位一体降血脂,血脂异常是最重要的心血管疾病危险因素之一。过去十余年中，国内外先后完成了一系列里程碑式的降脂试验，这些研究结果有力论证了应用他汀治疗在冠心病及相关疾病一、二级预防中的重要意义。这些研究显示，无论是冠心病及其等危症，还是具有多重危险因素的高危患者，合理应用他汀类药物降低胆固醇水平均可显著降低心血管疾病的发病率与死亡率。基于上述研究证据，降脂达标已成为防治动脉
2、粥样硬化性心血管疾病的核心策略，而他汀类药物则被视为血脂异常药物治疗的基石 。,动脉粥样硬化一级预防中国专家共识 血脂异常,血脂测定正常人群，每2-5年检测一次血脂；40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。 根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值。 所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变。 LDL是降脂治疗的首要目标，首选他丁类药物，在LDL达标时，非HDL成为降脂治疗的次极目标 LDL c的目标值0.78 mmol L ，当TG5.65 mmol L 500 mg dl 时，首要目标是降低TG。 血脂异常患者TC和LDL c目标值，参照2007中国成人血脂异常防治指南.,附：2：血脂异常患
3、者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值。 mmol L,三位一体降血脂,1:根据2007中国成人血脂异常防治指南高危患者的LDL-C治疗目标应为：100mg/dl 2:根据中国第二次血脂治疗现状流行病学调查目前我国已采用他汀治疗的高危患者的达标率（LDL-C100mg/dL）为： 39% 3: 根据最新中国成人血脂异常防治指南极高危患者的LDL-C治疗目标应为：80mg/dl 4:根据中国第二次血脂治疗现状流行病学调查目前我国已采用他汀治疗的极高危患者的达标率（LDL-C100mg/dL）为：23%,三位一体降血脂,然而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到
4、目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗。,三位一体降血脂,为什么他汀类药物降低高危/极高危患者LDL-C常常难以达标？ A. 指南推荐更为积极的LDL-C治疗目标 B. 他汀常规剂量达标率低 C. 中高剂量他汀的不良反应显著增加 D. 以上都对 正确答案: D. 以上都对,三位一体降血脂,然而在临床实践中，许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因不能耐受他汀治疗。降胆固醇新药胆固醇吸收抑制剂的问世为血脂异常的防治提供了一种新手段。,三位一体降血脂,他汀类药物剂量每增加一倍LDL-C进一步降低的幅度为：6%. 依折麦布联合任何他汀
5、类药物降LDL-C的额外疗效是：18-25% 依折麦布与辛伐他汀哪个剂量联合治疗即可达到50%以上的LDL-C降幅：辛伐他汀20mg。,胆固醇吸收抑制剂的作用机制与药理学特性：,人体血循环中胆固醇主要来自于两种途径，即体内（肝脏与外周组织）生物合成和肠道吸收。在胆固醇的生物合成过程中，其关键性的限速环节是在HMG-CoA还原酶作用下由HMG-CoA生成甲羟戊酸。他汀类药物即作用于这一步骤，通过抑制HMG-CoA还原酶发挥活性作用，从而减少内源性胆固醇的合成。胆固醇吸收抑制剂则主要通过减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用。正常情况下，肠道内胆固醇分别来自于饮食摄入与胆汁，其中由肝脏形成并经胆汁排泌入肠
6、道的胆固醇约占四分之三。小肠组织对于胆固醇的吸收能力可显著影响血循环中胆固醇的水平。肠粘膜吸收胆固醇的过程非常复杂，但位于小肠粘膜刷状缘的一种特殊转运蛋白NPC1L1起到至 关重要的作用。,胆固醇吸收抑制剂的作用机制与药理学特性：,胆固醇吸收抑制剂可选择性抑制NPC1L1的活性，从而有效减少肠道内胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。而肝脏胆固醇储量的降低，又可进一步增加血液中胆固醇的清除。依折麦布是目前已经上市的唯一一种胆固醇吸收抑制剂。初步研究显示，该药能够使小肠吸收胆固醇的数量降低50以上。在选择性的抑制胆固醇吸收同时，依折麦布并不影响小肠对甘油三酯（TG）、脂肪酸、胆汁酸
7、、孕酮、乙炔雌二醇及脂溶性维生素A、D的吸收。依折麦布主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，并随后由胆汁及肾脏排出。由于此药几乎不经细胞色素P450酶系代谢，很少与其他药物相互影响，这一药理学特性成为其良好的安全性和耐受性的重要保障。,1. 与他汀类药物联合应用:,在临床实践中，应用初始剂量他汀治疗后许多患者胆固醇水平仍不能达标，此时可有两种选择：即增加他汀剂量或联合应用其他调脂药物。大量临床研究表明，他汀剂量加倍后其降胆固醇作用仅增加6左右，但相关不良反应（特别是肝毒性与肌毒性）发生率却显著增加，致使部分患者不能耐受较大剂量的他汀治疗。因此，一些患者需要联合用药方能将总胆固醇（TC）和低密度脂蛋
8、白胆固醇(LDL-C)控制在目标值以下。一般来讲，联合应用他汀与其他调脂药物（如贝特类或烟酸类药物等）既有助于进一步降低TC和LDL-C水平，还可有效治疗低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症与高TG血症等混合性血脂异常。然而，由于此种联合方式可以显著增加肝毒性和肌毒性等不良事件发生率，使其临床应用受到很大限制。,1. 与他汀类药物联合应用:,如前所述，胆固醇吸收抑制剂主要通过减少肠道内固醇类物质的吸收发挥降胆固醇作用，但与此同时，肝脏合成胆固醇的数量可能会继发性增加。他汀类药物可抑制HMG-CoA还原酶活性藉以减少内源性胆固醇合成，由于二者作用机制具有互补性，其与胆固醇吸收抑制剂联合应用时可
9、以更为有效的发挥降胆固醇作用。近年研究表明，在他汀治疗基础上加用依折麦布，可使LDL-C水平进一步降低18-25，其不良反应发生率与单独应用他汀时无显著差别。现有研究证实：1、与单独应用他汀类药物相比，加用依折麦布可以更为有效的降低TC与LDL-C水平；2、接受他汀治疗的患者，与增加他汀剂量相比，加用依折麦布具有更显著的降胆固醇作用；3. 联合应用二类药物还可对TG、HDL-C、apo-B、甚至C反应蛋白发挥有益影响；4. 联合应用依折麦布与他汀的安全性和耐受性与单用他汀治疗时相似，联合用药不增加不良反应事件发生率。现有研究提示，对于单独应用他汀类药物胆固醇水平不能达标或不能耐受较大剂量他汀治
10、疗的患者，联合应用他汀和胆固醇吸收抑制剂可被视为合理选择。,2. 与非诺贝特联合应用,混合性血脂异常患者在临床上较为常见，对于此类患者他汀仍应被视为基本治疗药物，首要治疗目标仍是降低LDL-C。然而，对于严重高TG血症患者，则应将降低TG水平作为首要治疗目标以预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物。近年研究提示，在保证降TG疗效与治疗安全性的同时，联合应用依折麦布和非诺贝特还可以使LDL-C降低20以上。二者联合应用时同样具有良好的安全性与耐受性。这些研究结论为混合性血脂异常的治疗提供了新思路。,3. 依折麦布单药治疗,积极干预血脂异常是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的重要措施，而有效降低LDL
11、-C与TC水平则是其核心策略。虽然目前有多种调脂药物可供临床选用，但这些药物对血脂谱的影响各异。现有资料显示，在降低LDL-C方面，依折麦布的效果仅次于他汀类药物，因此可用于以胆固醇升高为主要表现、但不能耐受他汀治疗者的替代治疗。,依折麦布的临床应用建议,1. 适应证 根据现有研究结果，建议将依折麦布用于以下患者：1) 经合理饮食控制和常规剂量他汀（相当于每日阿托伐他汀10-20 mg，辛伐他汀 20-40 mg，普伐他汀40 mg，或氟伐他汀40-80 mg）治疗后胆固醇水平仍不能达标者，可联合应用依折麦布；2) 经合理饮食控制后胆固醇水平仍不能达标且不适于或不能耐受他汀治疗的患者，可应用依
12、折麦布单药治疗；3) 以TG升高为主要表现的混合型血脂异常患者，可联合应用非诺贝特与依折麦布；4) 接受特殊治疗（如血浆置换疗法）无效或虽然有效但血脂仍未能达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，可联合应用依折麦布与他汀治疗；5) 在饮食控制基础上，依折麦布可用于纯合子型谷甾醇血症（或植物甾醇血症）患者的治疗。,依折麦布的临床应用建议,2. 用法与用量 依折麦布的推荐用药剂量为10 mg/d，可在每日任意时间服用，食物不影响其疗效。老年患者一般无需调整剂量。根据患者具体情况，可与不同剂量的他汀类药物联合使用。研究显示5，与10 mg/d的剂量相比，服用依折麦布5 mg/d时即可发挥大部分调脂疗效
13、，因此对于血脂异常程度较轻的患者，亦可考虑选择5 mg/d依折麦布单独或与他汀联合治疗。,依折麦布的临床应用建议,3. 不良反应与注意事项 依折麦布治疗过程中不良反应少见且轻微，其发生率与安慰剂相似，较为常见者包括头痛、腹痛、腹泻，一般无需特殊处理，多不影响继续治疗。禁用于已知对此药及其添加剂过敏者以及活动性肝病患者。由于尚无充分研究证实本药对于胎儿和哺乳期婴幼儿的安全性，因此不推荐妊娠和哺乳期妇女服用依折麦布。,治疗性生活方式改变TLC 医学营养治疗：为治疗血脂异常的基础，需长期坚持；根据患者血脂异常的程度分型以及性别年龄和劳动强度等制定食谱。 高胆固醇血症：要求采用低饱和脂肪酸低胆固醇饮食，增加不饱和脂肪酸； 外源性高甘油三酯血症：要求严格的低脂饮食，脂肪摄入量30总热量； 内源性甘油三酯血症：要注意限制总热量及糖类，减轻体重，并增加多不饱和脂肪酸；,治疗性生活方式改变TLC 增加有规律的体力活动，控制体重，保持合适的体重指数。 其它：戒烟；限盐；限制饮酒，禁烈性酒。,三位一体降血脂,三位一体降血脂 降血脂的目标。 他丁类降脂的地位及现状。 依折麦布的优势。 三位一体降血脂，优势互补。,