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1、2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2016 National Pressure Injury Definition定义,压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。表现为局部组织受损但表层完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛 剧烈和/或持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,分期判断标准,1期 2期 3期 4期 深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,1期,
2、皮肤完整的指压不变白的红斑 局部表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会有不同的表现 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度的变化可能先于视觉变化 颜色改变不包括紫色或褐红色变化,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,1期处理要点,1 减压和预防剪切力 2纠正营养不良 3管理失禁 4 治疗和控制并发症 5温水清洗皮肤和局部 6使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境 7 3-5天更换和观察评价1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者）,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2期 部分皮层缺损，真皮层暴露 基底面呈粉红色或红色，潮湿
3、 可能呈现完整或破裂的血清性水疱 脂肪层和更深的组织未暴露 无肉芽组织、腐肉和焦痂,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2期压疮处理要点,减压和预防剪切力 纠正营养不良 治疗和控制并发症 温水清洗皮肤和局部 使用泡沫或水胶体敷料，3-5天更换和观察一次,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,3期,全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,3期,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,3期压疮处理要点,清创 自溶清创结
4、合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险 抗感染引流 含银敷料填充潜行，隔日更换一次 减压和间歇活动方案 纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养液 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗 红外线或红光、负压伤口治疗 定期评价效果，调整计划 根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合 健康指导 提高患者及家属的依从性,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,4期,全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,4期压疮处理要点,清创 自溶清创结合锐气清创，提高清创效果，降低操作风险 抗感染引流 含银敷料填充潜行，隔日
5、更换一次 减压和预防剪切力 纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗，红外线 红光 负压伤口治疗 负压值-125mmHg,工作模式：吸引5分钟间歇2分钟，在家庭中治疗，隔日门诊就诊更换敷料和评估调整,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,深部组织损伤(DTI) （ deep tissue injury),局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷 伤口可能会迅速发展，暴露组织损伤的实际程度或可自行消失而不出现组织损伤,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,S
6、DTI护理措施,1减压和预防剪切力 2 制定营养食谱，纠正营养不良 3 治疗和控制并发症 4 温水清洗皮肤和局部 5 清创前使用泡沫或水胶体敷料.3-5天更换和观察1次 6水凝胶自溶清创结合保守性锐气清创逐步分次清除坏死组织 7清创后准确分期，按照3期或4期压疮处理方案执行 至少每周评估一次伤口处理效果，根据结果调整方案。,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,难以分期的压疮(Unstageable),由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖，无法确定伤口具体程度。去除腐肉或焦痂后，可为3期或4期压力性损伤 缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂（如干燥、紧密贴附，完整没有红斑或波动感）不应被软化或移除,201
7、9/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,难以分期压疮处理要点,局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则 根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标 至少每周测量压疮伤口的大小，深度 与医生沟通，讨论可行的护理措施纠正营养不良，控制原发病 与患者和家属沟通，定期反馈治疗效果 指导患者家属出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,失禁相关性皮炎（IAD）定义,失禁相关性皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD) 指因大小便失去控制所
8、引起的局部皮肤炎症，常发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处 可表现为皮肤表面的红斑、浸渍、水肿、大疱、糜烂或皮肤的二次感染 鉴别：湿疹、汗疹、药物过敏疹,Gray M. Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the ElderlyJ. American Journal of Clinical Dermatology, 2010,11(3): 201-210. Joyce MB, Gray M et al. MASD Part 2: Incontinence-Associated Dermatitis and Inte
9、rtriginous Dermatitis: A consensus J. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011,38(4):359-370.,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,IAD 常见部位,1.肛周 2.臀沟 左下臀 右下臀 左上臀 右上臀 7. 生殖器（阴唇/阴囊） 8.下腹部/耻骨弓上 9. 外阴部与大腿之间褶皱 左大腿内侧 右大腿内侧 12. 左大腿后面 13. 右大腿后面,Nancy Chatham. How to manager incontinence-associated dermatitis. Wound Care Advis
10、or, May/June 2012, Issue 1, Number 1,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,失禁相关性皮炎（IAD）分度,轻度 中度 重度 伴有真菌感染,Dorothy D.Incontinence-Associated Dermatitis-Consensus Statements, Evidence-Based Guidelines for Prevention and Treatment, and Current Challenges. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(3):303-315.,2019/1/21,东
11、海县人民医院神经内科,皮肤干燥完整 轻度发红 边界不清 触诊皮温稍高 患者有烧灼感、刺痛或其它不适,轻度IAD,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,皮肤鲜红或深红（皮肤颜色深） 皮肤发亮、湿润 有出血点 皮肤缺损面积小 有时可见小水泡 有疼痛感,中度IAD,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,部分皮层缺失 伴有出血 大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出 皮肤表现白色、黄色 深红或紫色,重度IAD,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,真菌感染,IAD伴有真菌感染,任何阶段IAD都可能发生 表现为红色（或白、黄、深红或紫色） 区域边缘有斑点 丘疹或一片红斑,2019/1/21,东
12、海县人民医院神经内科,国际皮肤撕裂伤咨询小组(ISTAP ) 皮肤撕裂伤（Tears）定义：,撕裂伤是由于剪切力、摩擦力或钝力引起皮肤层分离 表现为部分皮层损伤（表皮与真皮分离）或全层皮肤损伤（表皮和真皮都与深部组织分离） 鉴别：压疮、胶布过敏水疱破溃、切割伤等,LeBlanc K, Baranoski S.Skin Tears: State of the Science: Consensus Statements for the Prevention, Prediction, Assessment, and Treatment of Skin TearsJ. ADVANCES IN SKIN
13、 & WOUND CARE ,2011，24 (9):2-15,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,皮肤撕裂伤（Tears）分级判断标准 （2011年ISTAP ）,1a级 1b级 2a级 2b级 3级,LeBlanc K, Baranoski S.Skin Tears: State of the Science: Consensus Statements for the Prevention, Prediction, Assessment, and Treatment of Skin TearsJ. ADVANCES IN SKIN & WOUND CARE ,2011，24 (9)
14、:2-15,STAR分级系统 ：,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,伤口边缘可以复位到正常解剖位置（无组织缺损） 皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡或发暗 （无缺血）,1a级,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,伤口边缘可以复位到正常解剖位置（无组织缺损） 皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发暗 （有缺血）,1b级,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,伤口边缘不能复位到正常解剖位置（有组织缺损） 皮肤或皮瓣颜色不苍白、暗淡或发暗 （无缺血）,2a级,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,伤口边缘不能复位到正常解剖位置（有组织缺损） 皮肤或皮瓣颜色苍白、暗淡或发暗（有缺血）,2b
15、级,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,3级：皮瓣完全缺失,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,有奖问答：,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,2019/1/21,东海县人民医院神
16、经内科,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,5 皮肤损伤的类型 程度,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,图片1 损伤性质 程度 判断依据,图片2 损伤性质 程度 判断依据,图片3 损伤性质 程度 判断依据,图片4 损伤性质 程度 判断依据,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,图片5 损伤性质 程度 判断依据,图片6 损伤性质 程度 判断依据,图片7 损伤性质 程度 判断依据,图片8 损伤性质 程度 判断依据,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,图片9 损伤性质 程度 判断依据,图片10 损伤性质 程度 判断依据,图片9 损伤性质 程度 判断依据,图片12 损伤性质 程度 判断依据,图片11 损伤性质 程度 判断依据,2019/1/21,东海县人民医院神经内科,谢谢您的聆听！,