心肺复苏(讲座)-精选文档.ppt

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1、概述,心脏骤停（SCA）：指心脏射血功能的突然终止 病理生理机制：快速型室性心律失常（室颤和室速）、缓慢性心律失常或心室顿、无脉性电活动 SCA临床表现：对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸,心脏性猝死（SCD）：急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡。 SCD流行病学：我国SCD的发生率为41.84/10万/年，以13亿人口推算，我国每年发生SCD54.4万例。 SCD抢救成活率：在美国仍低于5%,院外SCD患者存活预测指标,患者发生心脏骤停时是否有目击者 是否及时除颤 是否及时实施CPR 现场急救是提高成活率的关键！ CPR： 1min 4

2、min 6min 10min 存活： 90% 50% 4% (-),心肺复苏(CPR)：是指一系列旨在提高SCA后 生存机会的救命措施。 包括： 基础生命支持（BLS） 进一步生命支持（ALS） 持续生命支持（PLS）,现代CPR鼻祖,20世纪50年代，Peter Safar首次确认“口对口吹气”的人工呼吸方法对抢救心脏骤停是有效的。,彼得沙法教授（Peter Safar） 现代心肺复苏的创始人之一 美国匹兹堡大学国际复苏研究中心主任,Kouwenhoven（考恩） 20世纪60年代，观察到手术中心脏骤停患者，胸外按压后可触及脉搏，并首次提出了“心外压法”。,Cardio-Pulmonary

3、Resuscitation,现代CPR形成 18世纪：口对口人工呼吸 1960年：心外压法 1961年：二者组合,电除颤与体外自动除颤器（AED）,1899年：Prevost和Batelli（Switzerland）发现 1947年：由心外科医生Beck正式在人体使用 1956年：Zoll首次用交流电体外电除颤成功 1966年：Edmark改用直流电 1979年：开发第一台商业化AED（半自动） 90年代：全自动体外除颤器问世,Zoll和他第一台体外除颤器,各种AED,（半自动全自动携带式）,克林顿总统为AED发表讲话,2000.5.20 “每一天,仅一天,就有600多名美国人死于心脏骤停 当

4、患者在1分钟内接受电击除颤,存活机会达到90%,如果10分钟才电击除颤,存活的机会就不足5%.要感谢有了一种叫自动体外除颤器的新设备,一个简单培训的普通人就能给予心脏骤停的患者予救命的一击!”,USA：公共场所装配率：31%；飞机：100%,杭州AHA培训日本油轮AED,AED的使用建议,2000年AHA循环杂志颁布心肺复苏与心血管急救指南强调早期除颤以及AED在心脏骤停的实际应用，充分肯定AED的实用性： 训练！配备！立法！使用AED AED：人类征服猝死的里程碑！,现代CPR的“三个基本要素”,胸外按压：形成暂时的人工循环 电 除 颤：转复(VF)，促使心脏恢复自 主搏动 人工呼吸：以纠正

5、缺氧，并努力恢复自 主呼吸,“生存链”概念产生的背景,1988年：首次以大会标语的形式出现在CPR会 议上，迅速引起关注 1989年：JEMS发表述评 1990年：首期Currents in Emergency Cardiac Care 杂志评述 1992年：AHA制定的心肺复苏与心血管急救 指南中正式引入 1977年：得到国际复苏联络委员会（ILCOR）认可 2000年：循环杂志颁布心肺复苏与心血管 急救指南,2005年AHA心肺复苏与心血管急症救治指南,早呼救：拨打120或当地急救电话 早复苏：由目击者立即进行徒手CPR 早除颤：在SCA发生后3-5分钟内完成电除颤 早期高级生命支持：尽早

6、由医务人员参与,尽早识别与激活EMS； 尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励在急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； 快速除颤：如有指征应快速除颤； 有效的高级生命支持（ALS）； 综合的心脏骤停后处理。 （2010年AHA）,2010指南制定和发布,发表CPR 50 周年之际 29 个国家，356 名复苏专家，36 个月的分析、讨论和探讨。 基于对411份心血管急救复苏文献资料的大量研究 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南,2010AHA CRP指南 变化之一,BLS：基础生命支持的进展 （basic life support ）,取消“一听二看三感觉

7、”,2005（旧）： 开放气道是CPR的前提，气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸，评估没有呼吸心跳后，再进行胸外按压。 2010（新）： CPR中不再有“一听二看三感觉”。 30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道并给予2次通气。,CPR操作顺序改变,2005（旧）：成人CPR，先开放气道，检查是否有正常呼吸，2次通气后再做30次胸外按压，如此循环 2010（新）：胸外按压先于通气 操作顺序由“A-B-C”改为“C-A-B”,由“A-B-C”改为“C-A-B”的原因？,胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量。 动物实验数据表明，延误胸外按压会降低生存率。 胸外按压不受体位的影响，

8、可以即时进行，而开放气道和进行口对口呼吸都需要花费时间。 在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。 不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会延迟进行人工呼吸。,强调：,如果明确是由于窒息而造成的心脏骤停，还是应该进行传统的，即“” 由于新生儿心脏骤停的原因几乎都是窒息，故新生作的仍为“”,胸外按压频率,2005（旧）： 以每分钟100次的频率，进行胸外按压=100次/分 2010（新）： 以每分钟至少100次的频率进行胸外按压。 按压频率100次/分 原因： 这是影响正常循环和

9、神经功能的重要因素 在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比 作为CPR组成的重要部分，胸外按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间 按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少,胸外按压的深度,2005（旧）： 成人胸骨下陷的深度 4-5 2010（新）： 成人胸骨下陷的深度至少 5（5cm） 原因： 尽管建议按压时要用力按，快速按，从几年来的实际操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够 现有科学证据表明：按压深度5cm时比4更有效，由此规定了CPR胸外按压时的最小深度。,按压幅度: 5cm 频率: 100次/min,强调胸外按压的重要性,2010(新)： 如果旁观者没有经过心肺

10、复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR，即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至患者被专业抢救者接管 训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压 另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行 在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR 2005（旧）： 没有区别抢救者是否受过培训。 仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压,单纯胸外按压CPR的由来,口对口的顾虑？ 传染疾病！AIDS! 您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？ 救生员，大多数不愿意； 医师，45%不愿意； 护士，80%不愿意； 路人，85%绝对不愿意 您愿意进行单纯按压CPR吗？ 70%愿意进行单纯按压CPR,气道异

11、物梗阻的处理,腹部冲击法(Heimlich手法:坐位、立位或卧位) 或膈肌下腹部压举法，5次后用手清除异物。,气道异物梗阻的处理,胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者) 或扣打背部法，5次后用手清除异物。 婴儿祛除异物,2).托下颌法,1).仰面举颏法,如何开放气道？,“S”型通气管的使用,呼吸支持方法,口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对气管套管呼吸 口对通气防护装置呼吸 口对面罩呼吸 球囊-面罩装置,成人气囊-瓣膜-面罩器具,（简易呼吸器法）,以团队形式实施心肺复苏,2010（新）： 强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。 2005（旧）： 无具体内容,CPR 金字塔

12、,CPR 期间使用团队作业模式,基础生命支持（BLS）步骤总结,成人基础生命支持简化流程,强调胸部按压 按顺序操作 单人施救者应以30次按压开始 CPR，然后再开放气道，给予次通气 未经CPR训练的一般人员实施 Hands- Only CPR (单纯压胸 CPR)，直到取得AED 经训练的施救者如果能执行人工呼吸， 按压吹气的比率为 30：2,2010AHACRP指南 变化之二,ALS：进一步生命支持的进展 （advanced life support）,电击治疗,SCD始动机制和心电图表现,& VT/VF（室颤）83% & Asystole（直线） & PEA（无脉性电活动）,主要更新内容,

13、在公共场所的生存链系统中结合 AED 使用 在医院使用 AED 的注意事项 婴儿使用 AED 先进行电击和先给予心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序的对比 双相波和单相波 第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比 电极位置 装有患者进行体外除颤 同步电复律,电击与CPR的顺序,2010（重新确认 2005 版建议）： 如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED 对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏,电击的次数,2010 （未更改 2005 版本的内

14、容）： 支持单次电击之后立即进行心肺复苏，而不是连续电击以尝试除颤的建议。 人体研究得到的证据表明，与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果 1 次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小，与马上再进行一次电击相比，恢复心肺复苏可能更有价值。 动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响。,除颤波形和能量级别,2010（未更改 2005 版本的内容）： 尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。 同样，不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好（单相波或双相波）。 应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量。如果制造商的建议剂量未知，可以考虑使用最大

15、剂量进行除颤。,电极位置,2010（新）： 前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。 可以根据个别患者的特征， 考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前- 右肩胛）。 将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。 2005（旧）： 右侧（胸骨）胸部电极片放在患者胸部右前方（锁骨下），而顶端（左侧）电即片放在患者胸部左下方，即体侧到左胸。 其他可接受的电极片位置是右侧和左侧胸壁（双侧腋部） 或者左侧电极片放在标准心尖部位置，其他电极片放在右侧或左侧上背部。,院内使用AED,2010（重新确认 2005 版建议）： 虽然证据有限，但可以考虑为医院环

16、境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到 3 分钟内给予电击）， 特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。 医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。,为儿童和婴儿使用AED,2010（新）： 如果尝试使用 AED 为 1 至 8 岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减 AED，则施救者应使用普通 AED。 对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。 如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED。如果二者都没有，可以使用普通 AED。 2005（旧）： 目前没有足够的证据，建议是否可

17、以为1岁以下的婴儿使用 AED。,儿童除颤,2010（已修改原建议值）： 对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。研究 非常有限。 可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。 对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。 2005（旧）： 使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首剂量是 2 J/kg。第二次及后续的剂量是 4 J/kg。 理由： 目前没有足够的证据支持对儿童除颤的现有建议剂量进行重大更改。使用单相波形时，2 J/kg 的首剂量可消除

18、18% 到 50% 的心室颤动病例，没有足够证据可用于比较提高剂量的成功率。病例报告的记录是最高使用 9 J/kg 的剂量进行成功除颤，且没有副作用。需要更多研究。,心肺复苏技术,2010（新）： 胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。 如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。 2005（旧）：过去未给出建议。 理由： 根据部分研究的结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。 不过，通过两组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。 与胸前捶击有关的已报告并

19、发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。,心肺复苏装置,多种机械心肺复苏装置已成为近期临床研究的重点。 使用这些装置开始治疗（即应用和摆放装置）有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏， 所以应对施救者进行培训以尽可能减少胸外按压或除颤过程中的中断，并应该根据需要进行再培训。 除了除颤器以外，其他设备都不能一贯地提高院外心脏骤停的长期存活率。为院外心脏骤停成人使用阻力阀装置、压力分散带、机械活塞装置等未提高心脏骤停患者的长期存活率。 有认为是今后CPR发展的方向,心肺复苏装置,新的用药方案,2010（新）： 不再建议在治疗无脉性心电

20、活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。 有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。 为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时，建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。,强烈不推荐（A）的建议,对心脏停搏患者，不推荐常规给予硫酸镁，除非有尖端扭转型室速（Tdp）。 对疑似心肌梗死（MI）或心脏骤停（SCA）的患者，不推荐常规预防性使用利多卡因或其他抗心律失常药物。 对无可疑

21、肺栓塞的心脏停搏患者，不推荐常规使用纤溶剂。,复苏药物肾上腺素,最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。 副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤 常规剂量1mg、大剂量,肾上腺素应用剂量,15mg(N=286) 1mg(N=270) No. % No. % ROSC 37 13 22 8 出院率 5 1.7 3 1.2 Callaham ML et al: JAMA 1992;268;2667,肾上腺素应用剂量,7mg

22、(N=317) 1mg(N=333) No. % No. % ROSC 56 18 76 23 出院率 10 3 16 5 Stiell IG et al: N Engl J Med 1992;327:1045,复苏药物血管加压素,是垂体后叶的激素一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。 直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。 治疗剂量为

23、40IU，单次用药。,2010AHACRP指南 变化之三,PLS：持续生命支持的变化 （prolonged life support）,加强的心脏骤停后治疗,2010（新）： “心脏骤停后治疗”是为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率 通过统一的方式实施综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系。 治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。,心脏停搏后综合征（PCAS）,1970s：post-cardiac arrest syndrome，PCAS 50年来，尽管CPR卓有成效，使得ROSC的成功率提高，但复苏后的死亡率仍很高（50%-86%） 2008年10月，关于PCAS的共识的联

24、合声明 来自ILCOR及AHA等的专家召开了特别会议达成共识 呼吁临床医师和社区急救医护人员加强对心脏骤停后早期的关注， 建议制定科学、严谨的早期临床干预措施及预后判定标准。,CPR的程序和步骤,心跳停前,D 药物 E 心电监护等 F 除颤 G 评估 H 降温,心跳停止,心跳恢复,康复出院,A 通畅气道 B 人工呼吸 C 人工循环,ROSC:循环恢复 I 复苏后处理,BLS 基础生命支持,ALS 高级生命支持,PLS 持续生命支持,PCAS的病理生理,心脏停搏后综合征具有高死亡率特点 独特的病理生理过程是多器官病理改变,PCAS的分期,从循环恢复ROSC（resumption of spont

25、aneous circulation）开始： 即 刻（20分钟以内） 早 期（20分钟至6-12小时期间） 中 期（6-12小时至72小时期间） 恢复期（循环维持3天以上） 康复期（各种预后因素均更加稳定、 康复不断进行的时期）,PCAS的治疗,一般措施 监护 血流动力学早期维护 加强肺通气和氧合治疗 循环支持和ACS管理 低温治疗 镇静和癫痫防治 其他：原发病、诱因、肾衰、感染、血糖,PCAS的管理和低温治疗,纠正水电解质紊乱,血糖管理,药物使用,护理,发热处理,通气管理,血流动力学检测,低温治疗,镇静,二氧化碳图建议,2010（新）： 建议在围停搏期为需要插管患者持续使用二氧化碳波形图进行

26、定量分析。 包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳 (PETCO2) 值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环。,二氧化碳图的作用,吸氧量滴定,2010（新）： 开始CPR时可以用100%纯氧 恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。 在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。 2005（旧）： 未提供有关取消吸氧的具体信息。,复苏后处理 治疗性低温,动物实验和人体治疗都证实低温治疗的有效性 2002年两项里程碑式的研究发现 院外发生的室颤在自主循环恢复后的数分钟至数小时内开始的低温

27、治疗可改善患者神经系统预后,让大脑“冷静下来”,CPR后低温治疗现状,调查低温治疗问答 美国58名急诊医师 采用：69.1% 不采用：30.9% 国内现状 “甚至不少神经专科医师连把体温降至正常的理念都没有！ ”,常用的降温手段,降温垫（毯） 冰袋 低温液体静脉输注 强制冷气 循环水降温 预冷体表降温垫 血管内降温,低温治疗流程管理,终止基础生命支持CPR规则,2010（新） 在满足下列所有条件时可在救护车转移前终止基础生命支持： 急救医务人员或第一旁观者未目击到心脏骤停； 完成三轮心肺复苏和AED 分析后未恢复自主循环； 未给予AED 电击。,2010 更 新 的 CPR 流 程 图,中国医师需要掌握,六点共识 C-A-B程序 高质量心肺复苏理念 单纯胸外按压 普及使用AED 心脏骤停后治疗 加强团队训练,七点争议 按压深度 骨髓内给药 心肺复苏装置 低温方式和持续时间 心跳恢复后急诊PCI 组织和器官捐献 终止CPR的伦理问题,普及CPR是我们责任和义务！,谢谢大家！,