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1、1,概 念,休克（ shock） 机体受到强烈的治病因素侵袭后，导致有效循环血容量锐减、组织血液灌流不足所引起的微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。 心源性、神经源性休克； 外科休克失血性、创伤性、感染性。,2,分类和病因P54-55,1、失血性,2、创伤性,3、感染性,大血管破裂 腹部实质性脏器损伤 胃十二指肠出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 迅速失血超总血量20%,严重创伤 大面积撕脱伤 挤压伤 多发性骨折 大手术 失血失液 伴炎性肿胀、体液渗出,急性腹膜炎 急性化脓性阑尾炎 AOSC 泌尿系统感染 败血症等 革兰氏阴性菌 低动力型/冷休克 高动力型/
2、暖休克,3,休克发生的始动环节和共同病理生理基础,机体维持足够血液灌流的三大因素 充足的血容量、正常的血管舒缩功能、正常的心泵功能。,炎症介质释放,代谢改变： 能量代谢障碍 代谢性酸中毒 细胞代谢紊乱、受损,内脏器官继发损伤、功能障碍,4,休克分期与分度微循环障碍,5,休克的病理生理变化,6,微循环障碍的发展过程模式图,7,微循环障碍的发展过程模式图,少灌多流,8,休克的病理生理变化,9,微循环障碍的发展过程模式图,多灌少流,10,休克的病理生理变化,11,微循环障碍的发展过程模式图,不灌不流,组织损害,12,休克时器官继发损伤,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流
3、量水钠潴留,尿量,急性肾衰。 心：冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损。 脑：脑灌注压、血流量脑缺氧。 肝：合成、代谢功能受破坏。 胃肠： 胃肠缺血黏膜糜烂出血应激性溃疡。 胃肠淤血及黏膜受损细菌及毒素入血肠源性感染。,13,临床表现,1.休克早期/代偿期,14,临床表现,2.休克期/抑制期,重度表现,15,休克各期表现P47,16,休克各期表现P47,17,休克各期表现P47,18,辅助检查,实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。 影像学检查、B超。 腹腔或阴道后穹窿穿刺。,血流动力学监测 中心静脉压（CVP）, plt3秒以上； 血浆纤维蛋白原1.5G/L或进行性降低，提示D
4、IC。,19,中心静脉压 （Central venous pressure，CVP）,代表右心房或胸腔段腔静脉内的压力，其变化可反映全身血容量及右心功能状况。早于动脉压。 正常值：0.491.18KPa (512cmH2O) 。 意义： 1.47KPa(15cmH2O)，右心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。 1.96KPa(20cmH2O)，充血性心力衰竭。,20,CVP监测,21,辅助检查,实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。 影像学检查、B超。 腹腔或阴道后穹窿穿刺。,血流动力学监测 中心静脉压（CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP）,22,漂浮导管,23
5、,辅助检查,实验室检查：三大常规、血生化检查、凝血机制、动脉血气分析。 影像学检查、B超。 腹腔或阴道后穹窿穿刺。,血流动力学监测 中心静脉压（CVP） 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排血量（CO）和心脏指数（CI）,24,救治与护理,救护原则： 尽早解除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍、恢复正常代谢，防止MODS。 1、急救处理： （1）现场救护：包扎、固定、止血等。 （2）保持呼吸道通畅。 （3）取休克体位。 （4）注意保暖、镇痛等。,头、躯干抬高20-30、 下肢抬高15-20.,25,处理原则,补充血容量（最基本、最首要的措施）：及时、快速、足量。 积极处理原发病 纠正酸碱失
6、衡。 应用血管活性药物。 治疗DIC（凝血障碍抽血时血液粘稠难抽）。 皮质类固醇应用：大剂量，地塞米松。,26,应用血管活性药物,血管收缩剂 作用：增加外周血管阻力，增加回心血量，增加血压。 常用药物：去甲肾上腺素、间羟胺（阿拉明）、多巴胺。 注意事项： 加重组织缺氧，应与血管扩张剂合用。 不能大量长期使用。 为过敏性休克、神经源性休克的首选药物。,血管扩张剂 作用：扩张微血管。 常用药物：酚妥拉明、抗胆碱能药物：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱（654-2）。 注意事项：应在血容量充足情况下应用。 强心药（西地兰）,27,护理,28,（一）健康史 1、病因（腹痛、发热） 2、临床表现（失血失液）
7、3、伤后治疗情况 4、询问既往病史 （二）身体状况-判断休克及其程度。 1、全身评估：神志、血压、脉搏、呼吸、外周循环状况（皮肤、粘膜、甲床）、尿量。 2、实验室及其他检查：血、尿、便常规、血型、血气、血生化、心电图等。,护理评估,一看（看神志、面颊、口唇的皮肤色泽，表浅静脉有无萎陷，毛细血管充盈时间）。 二摸（摸脉搏，摸肢端体温）。 三测压（测血压）。 四尿量（尿量30ml/h表示循环量不足）。,29,护 理,护理诊断： 体液不足-与大量失血、失液有关。 气体交换受损-与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。 体温异常 有感染的危险 有皮肤受损和意外受伤的危险,30,护 理,护理措施： 补充血
8、容量。 改善组织灌流。 维持正常体温。 观察和防治感染。 预防皮肤受损和意外伤害。 健康教育。,31,护理措施,迅速补充血容量，维持体液平衡。 建立2条以上静脉通路。 合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析为依据。,32,CVP与补液关系,33,护理措施,迅速补充血容量，维持体液平衡。 建立2条以上静脉通路。 合理补液：以动脉血压和中心静脉压综合分析为依据。 观察病情变化？ 准确记录出入量。 动态监测尿量与尿比重：尿量30ml/L（是反映组织灌注最简便而有效的措施）。,34,护理措施,2. 改善组织灌注 取休克卧位中凹位。 使用休克裤（P52）。 使用血管活性药物的护理 浓度和速度：低浓度、
9、慢滴速开始，并监测BP变化，及时调整输液速度。 严防药液外渗：0.25%普鲁卡因局部封闭。 停药护理： BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。 其他：病情观察（心率、心律、副作用）；保护血管（每日更换输液管、应用留置针）；血容量补足情况下方可使用扩血管药物。,35,护理措施,维持有效气体交换：保持呼吸道通畅，吸氧，监测呼吸道功能，预防ARDS等。 维持正常体温（保暖-切不可体表加温）。 观察和防治感染。 预防皮肤受损和意外伤害。,36,休克急救歌诀,休克病理分三期，心源性者最紧急。 患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。 除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。 血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。 纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑。 激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。 各型休克辨仔细，重在病因要除去。,37,思考题（参见实验手册）,休克的定义。 结合休克发生的病理生理机制，说出休克各期的临床表现特点。 休克患者中心静脉压的监测意义？与血压的关系？ 休克的急救措施？ 休克的治疗原则？ 休克的护理要点：如何补充血容量，如何改善组织灌注，以及应用血管活性药物的注意事项？,38,作业,1.应从哪些方面评估失血性休克患者的身体状况？ 2.休克病人应如何补充血容量，保持有效循环血量？,Chap4 Care of Surgical Shock Patient,39,Thank You !,