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1、为什么临床实践需要循证医学？,Using Evidence in Clinical Practice Why we use it,1.疾病谱发生变化,恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾 病成为危害人民健康的主要疾病 多因素疾病不可能获得象急性传染病或营 养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得 一定程度(moderate)的疗效。 需要大样本RCT(Mega trial)证实,2.不同地区临床实践差异大,二十世纪80年代以来，许多研究发现： 对同样一个临床问题，不同国家或同 一 国家的不同地区，甚至在一个州的 不同社区，其处理方法千差万别。,美国四个州的18个社区，颈内动脉内膜切除术： 最低手术率与
2、最高手术率之间相差达20倍。 在同一州内，儿童扁桃体切除率： 两个不同社区分别是 8 VS 70 心房纤颤病人用法华令： 美国南部 与 中西部之差达4倍,问题：,临床实践的差异已经超过了临床、人口学以及地域的特点差异所能解释的范围，令人们对这些差异的合理性及使用这些措施的科学性产生了怀疑。 什么样的临床实践可以缩小这些差异，从而规范医疗行为，使患者得到合理的医疗服务？,3. 传统医学解决临床问题的局限性,某些疗法虽有充分证据证明有效，却长期未被采用,心肌梗死的溶栓疗法在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效，却在80年代才被广泛应用。,另一些疗法根本无效，甚至有害，却长期应用,利多卡因预防急性
3、心肌梗死后的心律失常。从病理生理机制推测，心梗发生室性心律失常是猝死的重要危险因素。但RCT的结果证明，虽然抗心律失常的利多卡因可以抑制室性心律失常，但增加了病人死亡率。,4. 医学信息爆炸与医生的繁忙,大约25000种医学杂志出版 生物医学信息每隔19年翻一番 临床医生一生中接触到的信息要翻4番 MEDLINE已收录有来自4000种杂志的6百万 条信息，且每年新增加约40万条信息,有研究显示：,当用最佳主题词，筛查6种与此最相关且 最重要的医学杂志时，每本杂志找出立即 对临床有价值的文献不到一篇 对MEDLINE的检索研究发现，找到一条有用 信息的时间在20分钟以上 MEDLINE摘录的文献
4、中与新的临床决策有关者1%,必须借助,新的检索工具:计算机、互联网 新的策略：二次加工资料 （predigested data) 否则短时间内不可能查出有用信息,据统计：1个医生平均每天读19篇新文献，需要1年 才能将本领域的进展看完。,英国一医院统计： 1周内没有阅读资料的人数比例 主治医师 30 住院医师 15 实习医师 70,5 临床医生所面临的问题,教科书知识陈旧 随毕业后时间延长，知识老化加速； 继续教育项目对临床实践帮助不大，需要 学的东西不在其中。 手边杂志种类数量有限，不知如何查到急 需的信息。,不可避免的现象:,一般而言，在完成医学院校训练后，医生所具备的临床重要知识，随着时
5、间在迅速变为陈旧。,医 生 处 理 病 人 根 据： 自 己 经 验 教 科 书 高 资 医 师 指 导 医 学 杂 志 上 零 星 的 研 究 报 道。,临 床现 状,医生自身的需求：,层出不穷的新证据对临床治疗所产生的影响 繁忙的临床医生通常不易找到相关的最佳证据 医学知识和临床实践随时间不断更新 医生继续教育不足以影响临床实践 EBM可使临床医生保持知识和证据的随时更新,6. 医疗费用成为国家、病人、医院和医生 面临的头痛问题,中国近16年医疗费用平均年增长率约21，大大超过国民生产总值的增长率。 全球面临：有限的卫生资源不能满足无限增长的对医疗保健的需求。 管理医疗形成出现：即对一组病
6、人，采用一套规范化的治疗措施。应用循证医学方法对医疗措施进行评价和规范。合理及高效使用有限的卫生资源。,7. 病人期望值增高：,病人及家属知识水平提高，更大的需求和对费用的过细考虑：要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是前所未有的,何种医疗措施能达到这种要求，需要研究 证据予以证实 需要以证据为基础来选择治疗措施，满足病人 期望,8. 重新定义治疗效果,长期以来，人们判断治疗是否有效是根据实验室或仪器检查结果（中间指标忽略了临床最终结局（终点指标），误认为中间指标的改善代表着一种治疗是否有效 60年代临床研究迅速发展以来，RCT和Meta分析 应用日益增多，费用和终点指标受到重视,什么
7、是重要的治疗决策？,治疗选择,预防发病或致死性事件 (如：死亡、心梗、中风等),治疗生化指标 (如：血脂、血糖、血压等),治疗症状 (如：疼痛，发热),病因、诱因 (如：AS及其危险因素等),心律失常抑制试验 CARDIAC ARRHYTHMIA SUPPRESSION STUDY （CAST）,NEJM 1991; 324:781,1498名可抑制性心律失常患者 Randomized,Treatment,Placebo,死亡率,7 . 7 %,3 . 0 %,阻滞剂由于负性肌力作用，一直禁用于心衰，大规模临床试验证实： 阻滞剂不仅改善心功能，而且缩短住院日，提高生存质量，降低死亡率。,应用什
8、么标准判断治疗效果？,应该对“ 有效”进行重新定义,问题,回答,临 床 医 学 发 展 趋 势,由经验型向科学型变革，临床医学的科学化 传统医学模式： 以经验医学为主 现代医学模式： 经验医学循证医学,医学模式,专家为基础 自己经验和生物学知识 阅读教科书 请教专家 阅读杂志引言、结论 专家治疗指南,证据为基础 临床研究 获得的最佳证据 循证指南,循证医学（Evidence Based Medicine, EBM),“”遵循证据的临床医学“” 核心思想：“ 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同是结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制
9、定出病人的治疗措施”,最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。 EBM强调： 临床医生应在仔细采集病史和查体基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨判断，将最需要的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗手段用于每个具体的病人。,治 疗 性 研 究 中，大 样 本 的 随 机 对 照 试 验（RCT） 或 联 合 所 有 单 个RCT 进 行 的 系 统 综 述 是 最 可 靠 的 研 究 证 据。,国 际 公 认,随机对照试验重要科学进展之一,动物试验不能取代人体试验 临床研究证据日益受到重视 第一个RCT距今
10、已49年 近45年RCT数量，范围出现倍增 促进了循证医学的兴起,为什么随机对照试验如此重要?,是寻求效果的主动积极干预试验 (Trial) 总是有对照组 (Controlled) 分配受试者的随机方法，在于消除偏倚 (Randomised),用于医学研究的设计方法,Observational,Experimental,描述性,分析性,调查,病例分析,队列研究,病例-对照研究,对照,非随机对照试验,随机对照试验Randomised controlled trials RCTs,观 察,试 验,When asking questions about therapy we should try t
11、o avoid the observational (non-experimental) approaches because these routinely lead to false-positive conclusions about treatment efficacy,David Sackett 1996,当问及有关治疗时，我们应该力图避免观察性研究（非试验性），因为这种方法对治疗效果会常规导致假阳性结论。,Randomised Controlled Trial is much less likely to mislead us and so has become the “gold
12、 standard” for judging whether a treatment does more good than harm,David Sackett 1996,随机对照试验更少误导，已经成为判断某治疗是否利大于痹的“ 金标准”。,研究目的,长期服用降胆固醇药物（辛伐他汀）能否降低心肌梗塞后和心绞痛病人的总死亡率。,设 计,双盲、随机、安慰剂对照 多中心（94个北欧中心） 疗程5年（最长达8年） 样本：4444位患者 入选时总胆固醇：5.5-8.0mmol/L 所有病人在研究期间要遵从饮食疗法 剂量：舒降脂：20mg - 40 mg Qn,观察指标,总死亡率（主要目标） 主要冠心病
13、事件发生率 心肌血管再通术（PTCA/CABG) 任何冠心病事件：,冠心病死亡 非致死性心肌梗塞,（第二目标）,冠心病死亡 非致死性心肌梗塞 心肌血管再通术 非心肌梗塞性急性冠心病事件发作,无疾病事件发作存活（无以下任何一种事件的生存） 任何冠心病事件发作 非致死性动脉粥样硬化事件发作 非致死性脑血管病事件发作 任何原因引致死亡 非心肌梗塞性急性冠心病事件发作,结 果,辛伐他汀降低总死亡率危险性达30% 降低冠心病死亡率达42% 降低主要冠心病事件发作达34% 减低病人经历任何动脉粥样硬化事件发作的危险性达26%。 可减少PTCA/CABG手术的需求达37% LDL ：-41%；总胆固醇：-2
14、8%， HDL：+8%,94%患者达到欧洲的目标水平（LDL3 .0 MM0L/L) 87%患者达到美国的目标水平（LDL2.6 MM0L/L) 大多数高危患者（糖尿病、高血压、老年人）达到LDL-C 目标治疗水平。,结 论,辛伐他汀长期服用对冠心病患者是安全的 没有产生癌症的危险性 可持续提高生存率 保证病人的生存质量 90%患者完成了研究（依从性、副作用）,证据分级,I级：多个高质量RCT的系统评价或meta分析 II级：单个、样本量足够的RCT III级：非随机对照的CCT和队列研究 IV级：按时间顺序或配对病例对照研究。 V级：权威专家意见、专家委员会报告、无对 照的病例观察（描述性研
15、究）,80年代中期才出现大规模的RCT 耗时，耗资大，少数机构才能办到 满足不了临床需要 矛盾性结论怎么办？ 系统评价（ Meta-分析应运而生,局限性,辛伐他汀 (20mg, n=125),阿托伐他汀 (10mg, n=125),LDL-C,甘油三酯,Clin. Cardiol 2000; 23:682 - 688,辛伐他汀及阿托伐他汀均能使 LDL-C 及甘油三酯显著下降,下降幅度,(%),Comparison of the Efficacy and Tolerability of Simvastatin and Atorvastatin in the Treatment of Hyper
16、cholesterolemia,辛伐他汀 (20mg, n=125),阿托伐他汀 (10mg, n=125),-34.8%,-36.7%,-22.0%,-21.5%,P = NS,P = NS,他汀类疗效,加倍他汀类剂量 进一步降低LDL-胆固醇 7 % “7” 定律 进一步降低总胆固醇 5 % “5” 定律,阿托伐 辛伐 洛伐 普伐 氟伐 西立伐 胆固醇 他汀 他汀 他汀 他汀 他汀 他汀 总的 LDL HDL 甘油三酯 - 10 20 20 40 0.2 -22% -27% 4-8% -1015% 10 20 40 40 80 0.4 -27% -34% 4-8% -1020% 20 40 80 -32% -41% 4-8% -1525% 40 80 -37% -48% 4-8% -2030% 80 - -42% -55% * -2535%,Maron DJ, Circulation 2000,* 在CURVES 研究显示阿托伐他汀升高HDL疗效随着剂量增加而减少,最佳证据：系统评价 (SR),称为Systematic review 或 Meta-分析 方法 1)全面收集全世界所有有关研究 2)将所有的研究结果联合起来分析评价 3)适当时进行 Meta-分析 4)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究）,