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1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征: : 急性急性STST段抬高性心肌梗段抬高性心肌梗 死死(STEMI)(STEMI) 非非STST段抬高性急性冠状段抬高性急性冠状 动脉综合征动脉综合征(NSTE-ACS):(NSTE-ACS):包包 括括NSTEMINSTEMI和和UAUA 概概 念念 冠状动脉解剖部位 左冠状动脉 左回旋支 左前降支 右冠状动脉 一.STEMI病因与病机 基本病因：冠状动脉粥样硬化基本病因：冠状动脉粥样硬化 心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾 心肌梗死心肌梗死 心肌血氧供应持续心肌血氧供应持续 减少减少 引起相应部位心肌梗死的病理过程 闭塞后闭塞后20-3020-30分钟分钟 心
2、肌少数坏死心肌少数坏死 1-2 1-2小时小时 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 2 2小时以后小时以后 肌溶肌溶肉芽组织形成肉芽组织形成 1-2 1-2周后周后 坏死组织吸收坏死组织吸收 6-86-8周周 心肌纤维化心肌纤维化 瘢痕愈合瘢痕愈合 时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命 二. 临床表现 1.1.先兆症状：先兆症状：如稳定型心绞痛变为不如稳定型心绞痛变为不 稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长 ，程度严重，硝酸甘油疗效差等，注意出，程度严重，硝酸甘油疗效差等，注意出 汗症状。汗症状。 2.2.胸痛：胸痛：是是最早的、最突出最早的、最突
3、出的症状。疼痛的症状。疼痛 部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较 心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达 数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果 。 （一）症状（一）症状 是最严重的症状常 发生在起病后数小 时1周内。其中 心律失常极常见， 是死亡最主要的原 因。 5.心律失常 6.低血压或休克 7.心力衰竭 3.3.全身症状：全身症状：体温多在体温多在3838左右。左右。 4.4.消化道症状：消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。常伴恶心、呕吐和腹胀痛。 （二）体征（二）体征 心脏、血压、心
4、律可发生变化 ，但无特异体征。 高危AMI: : * 1.高龄，低体重，女性 * 2.既往梗死病史 * 3.房颤，窦性心动过速 * 4.前壁AMI * 5.肺部湿性啰音 * 6.持续低血压或者休克 * 7.糖尿病 三、检查及诊断 ( (一）检查一）检查 1.ECG:1.ECG: （1 1）动态改变）动态改变 正 常急 性 期 AMI ECG演变及分期 （2 2）特征性改变：）特征性改变： * * 宽而深的宽而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）。波）。 * * STST段抬高呈弓背向上型。段抬高呈弓背向上型。 * * T T波倒置。波倒置。 * * 特征性改变：特征性改变： 心肌梗死心电图
5、定位 2.2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定 （1 1）血肌钙蛋白测定：）血肌钙蛋白测定：HSHS （2 2）血清心肌酶）血清心肌酶 （3 3）血肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌）血肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌 钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h24h恢恢 复正常。复正常。 血肌钙蛋白、血清 心肌酶测定，特异 性、敏感性高 心梗后各种心肌酶的变化表 (二）诊断: 典型的临床表现 典型的临床表现 特征性心电图改变 特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定血肌钙蛋白，血清酶测定 1.鉴别诊断 * 1.STEMI：典型症状
6、+心电图ST抬高+酶学升 高 * 2.NSTEMI：典型症状+心电图ST压低+酶学 升高 * 3.UA：典型症状+心电图ST压低+酶学正常 鉴别诊断： ： * 2.主动脉夹层 * 3.肺栓塞 * 4.心包炎等 并发症： ： * 1.乳头肌功能失调或断裂：下壁多见，常合并心衰， 可迅速发生肺水肿而数日内死亡 * 2.心脏破裂：1周左右，多为心室游离壁破裂，造成 心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨 左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤， * 3.栓塞：见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢 等动脉栓塞。 * 4.室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动 广泛，搏动减弱
7、或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声 可见左室局部心缘突出。 * 5.心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死 后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜 炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质 过敏。 四、治疗要点 治疗 * 一般治疗 * 对症处理 * 心肌再灌注 * 药物治疗 * 恢复期处理 心梗的紧急就诊 * 时间就是心肌，心肌就是生命 * 发病数小时内死亡风险最高 * 冠脉开通越早，效果越好 * 一般治疗：休息、吸氧、监护。 对症治疗 1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷 丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服 。 * 2、治疗心衰：2
8、4小时内不宜用洋地黄。 （2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室 颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。 （3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油 （1）溶栓治疗： （2）冠状动脉介入治疗（PTCA,PCI）。 （3）冠状动脉搭桥术（CABG）。 * 心肌再灌注 溶 栓 治 疗 * 1.对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻 疗效与直接PCI基本相似，（I,A） * 建议有条件时可以在救护车上开始溶 栓治疗。（2A，A级） * 2.发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟 120min，建议无禁忌症者溶栓治疗（I,A ） * 3.发病12h-24h仍有进行性缺血性胸痛 和至少2个胸前导联ST抬
9、高0.1MV，或者 血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条 件者，建议溶栓是合理的（2A，C级） 心肌再灌注-溶栓 * 时间：起病6小时内，3h以内与急诊PCI效果相当 * 原理： * 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 * 药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶 原激活剂（rtPA） * 给药途径：静脉或冠脉内给药 * 禁忌症： * 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重 肝肾功能不全，血压过高 ，年龄大于75岁 * 副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意 观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其 是脑出血。记录出
10、血程度及出血量。 溶栓治疗的适应证 * 2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联 0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病 史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析）， 起病时间180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾 向。 近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（ 10分钟）的心肺复苏。 近期（3周）外科大手术。 近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 妊娠。 溶栓再通指标： ： * 1.心电图抬高的ST-T于溶栓后60- 90min内回降，在抬高最显著的导联回 降50%; * 2.胸
11、痛于溶栓后2 h内基本消失; * 3.溶栓开始不久出现再灌注心律失常; * 4.酶峰值提前到发病14 h以内。（ctn 峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提 前到14h内） 心肌再灌注-介入治疗 * 冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情 况进行PTCA治疗 * 所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术， 是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前 端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位， 加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善 心肌血供，缓解症状 心肌再灌注-介入治疗 * 经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) * （percutanouse transluminal coronary angiopla
12、sty ） * 冠状动脉内支架置入术（stent） * 冠状动脉内旋磨术（RA） * (rotational atherectomy） * 1、抗栓治疗 * 阿司匹林片：指南建议所有AMI但没有用过 阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日 100mg维持（I,A）。 * 氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林 的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿 司匹林耐受的替代疗法，指南建议在阿司匹林 基础上联用（I,A）负荷量：300mg，急诊PCI： 600mg。 * 替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID 。 （四）药物治疗 欣维宁-盐酸替罗非班氯化钠注射液 * 在有效双联抗血小板及
13、抗凝治疗情况下， 不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂 盐酸替罗非班 50ml：12.5mg 成份规格 * 2、抗凝治疗 ： * 对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（ I,A） * 低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH * 3、受体阻滞剂 * 建议如无禁忌症的患者，在发病24h内 常规服用。 首选倍他乐克片。（I,A） * 对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使 用，可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类（I,A ） * 4、硝酸酯类 指南建议：舌下含化或静脉应用硝酸酯类 可用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减 轻肺水肿（I,B）， 建议患者收缩压90mmHg或者较基础血 压降低30%，严重心动过
14、缓（50次/分 ），或心动过速（100次/分），右室梗 死的STEMI不使用硝酸酯（3,C） 5.ACEI及ARB： * 建议所有无ACEI禁忌症的患者均应常规 服用ACEI（I,A） * 不能耐受者可用ARB代替（I,B）。咪达 普利，厄贝沙坦等 * 6.他汀类药物： * 所有无他汀类禁忌症的患者入院要尽早 启用他汀药物治疗（I,A），立普妥，可定 溶栓后PCI * 1.建议所有患者溶栓后应尽早（24h内） 送至PCI医院（I,A） * 2.建议溶栓成功3-24内行冠脉造影并对 梗死相关血管行血运重建（I,A） * 3.溶栓后出现心源性休克或急性严重心 力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对
15、相关血管行血运重建（I,A） * 4.建议对溶栓治疗失败患者行补救性PCI （I,A） * 5.溶栓成功后，出现再发缺血，血流动 力学不稳定及危及生命的室性心律失常或 者有再闭塞证据的，建议行急诊PCI（I,A ） STEMI患者诊治流程 危险评估 危险评估 病例1： 病例 * 入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症 状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护 ，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，症状稳定 。 药物治疗 * 1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd * 2.氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持 * 3.倍他乐克片，12.5mg，bid * 4.硝酸异山梨脂片，5m
16、g，tid * 5.咪达普利片，5mg，qd * 6.曲美他嗪片，1片，tid * 7.低分子肝素，4000u，ih，q12h * 8.丹红针30ml、泮托拉唑针加液静滴 冠脉造影 五、护理措施 1 1疼痛：疼痛：胸痛胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。 2 2活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失衡有关。与氧的供需失衡有关。 3 3有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、与进食少、活动少、 排便方式改变等有关。排便方式改变等有关。 4 4恐惧恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感或处于与剧烈疼痛产生濒死感或处于 陌生的监护室环境有关。陌生的监护室环境有关。 1.1.休息和活动：休息和活动： 第
17、一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、 洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量 避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸 及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓 形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走 动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体 力，有并发症者，卧床时间应适当延长 （一）一般护理（一）一般护理 （一）一般护理 * * 2.2.饮食：饮食： * * 前前1 13 3天应给予半量清淡流质。逐渐过天应给予半量清淡流质。逐渐过 度到半流、软食、普食度到半流、软食、普食 * * 3 3吸氧：吸氧： 2-4 L / min2-4 L /
18、 min * * 4.4.监护监护 * * 5.5.排便护理排便护理 所有所有AMIAMI患者均应使用缓泻剂，以防止便患者均应使用缓泻剂，以防止便 秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。 * * 6.6.心理护理心理护理 （二）解除疼痛护理（二）解除疼痛护理给予吗啡、 （三）溶栓护理三）溶栓护理 （1 1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相 关检查。关检查。 （2 2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意 不良反应。不良反应。 （3 3）观察疗效。）观察疗效。 哪些是溶栓禁忌症?
19、 不良反应有哪些? 溶栓成的指标？溶栓成的指标？ 功功 （五）病情观察。入CCU监护35d, 备 好抢救用物及药品。 （六）对症护理 （七）康复护理 （八）健康指导 * * 六、二级预防 冠心病的二级预防 ABCDE方案 A 阿司匹林（ASA）和血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） B 受体阻滞剂（Beta blocker）和血压控制 （Blood Pressure）， C 他汀类降脂药降低胆固醇（Cholesterol）和戒 烟（Cigarettes）， D 控制糖尿病（Diabetes）和合理饮食（Diet） E 运动训练（Exercise）和教育（Education） * * 谢谢！ * thank you！ * 李军辉：13569056224