前列腺炎zrf-PPT课件.ppt

《前列腺炎zrf-PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《前列腺炎zrf-PPT课件.ppt（142页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、目前，有相当多具有前列腺炎症状的患者，因怀疑患有STD而到到STD门诊就诊， 也有些患者是因为患者先前患有淋菌性尿道炎、非淋菌性尿道炎或生殖器疱疹，后来出现前列腺炎症状，才再次到STD门诊就诊。 因这些患者对治疗的反应不佳，也常使接诊医生感到困惑不解。 因此，临床医生有必要多了解一些前列腺炎的有关问题。,一、前列腺炎的分类,前列腺炎”并不是一个诊断名称，而是包括了一组疾病。这组疾病统称为前列腺炎征候群(prostatitis syndromes)，简称前列腺炎(prostatitis)。众所周知，男性下尿路感染可出现合并症，前列腺炎是其中的一种，但前列腺炎不都是感染所造成。传统的前列腺炎分类方

2、法是由Drach等于1978年提出的，沿用的是最早在1968年Mearas和Stamey在研究前列腺炎时使用的方法，即根据病程、疾病的严重程度、不同节段的膀胱排尿(voided blader，VB)及前列腺按摩液(expressed prostatic secretion，EPS)检查，将前列腺炎分为急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛。,前列腺炎( NIH ),前列腺炎约占年轻和中年男性因泌尿生殖系统主诉就诊的25%以上 在传统分类方法的基础上，美国国立卫生研究院(NIH)于1995年重新将前列腺炎分为4型,前列腺炎日本学者的观点 神户大学医学院泌尿科1999,

3、急性（细菌性）前列腺炎- VB1或VB2的菌落计数为104cfu/ml，或更多以及在VB1或VB2 中WBC10/hpf 慢性（细菌性）前列腺炎-菌落计数为103cfu/ml，或更多（如果从EPS中仅分离到革兰阳性球菌，菌落计数需要104cfu/ml ）以及在EPS或VB3 中WBC10/hpf(包括巨噬细胞),1.急性细菌性前列腺炎（Acute bacterial prostatitis，ABP）,不仅是4种类型中最少见的一种，而且最容易获得诊断和和有效的治疗，有ABP的男性经常有寒战、发热以及腰骶部以及生殖器部位的疼痛，夜间经常出现尿频、尿急，排尿疼痛和灼热感，全身酸痛，以及菌尿和白细胞增

4、高的尿路感染证据。治疗是选择适当的抗生素。,2.慢性细菌性前列腺炎（ Chronic bacterial prostatitis ，CBP）,也相对地不常见，是与前列腺潜在缺陷相关的急性前列腺炎（事实上是指发作期），缺陷的焦点在于导致尿路持续带菌，有效的治疗查明和祛除缺陷并用抗生素治疗感染。然而，仅依靠抗生素经常不能将疾病治愈。,3.慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome）,慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome

5、）是最常见的，然而是了解甚少的一种前列腺炎。 各种年龄的男性均有发病，在没有先兆的情况下症状消退后恢复，但这种疾病可能是炎症性或非炎症性的 。 在炎症型中，尿液、精液、以及前列腺液中没有已知病原体的感染证据，但确实含有通常是机体抵抗感染的各种细胞。 在非炎症型中，没有炎症证据，也没有抵抗感染的细胞出现。,3.慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome）,单纯的抗生素将无助于无菌性前列腺炎的治疗。患者必须与医生合作寻找到对患者有效的治疗方法。改变患者的饮食或洗热水浴可能有效。医生应给予-受体阻断剂以使前列腺及

6、其周围的肌肉组织松弛。在该病中，没有适用于所有患者的单一解决问题模式。,4.无症状性炎症型前列腺炎（Asymptomatic inflammatory prostatitis）,是在患者无疼痛和不适主诉而精液或前列腺液中有抵抗感染的细胞（炎症细胞）时的一种诊断 。医生通常是在寻找男性不育原因或检查前列腺癌的试验中发现的这种类型的前列腺炎,NIH前列腺炎分类及各型定义,近年来，越来越多的研究人员在接受和使用NIH对前列腺炎的分类名称。除上述的前列腺炎类型以外，还有肉芽肿性前列腺炎；生殖器部位的HSV-2和HSV-1感染累及前列腺所致的炎症也难以归类，只能归类于HSV感染中，因此，目前的前列腺炎分

7、类还不够完善。,二、病因,前列腺炎的病因复杂，其分型不同其病因也不完全相同，既有感染因素，又有非感染因素。有些病因已经清楚，有些病因至今还有争论。尿道发生的细菌感染通常是肛交、非婚性行为、插入导尿管以及经尿道的器械检查等所导致的，当病人发生前列腺内尿液返流时，那么尿道内的淋球菌、沙眼衣原体等病原体更易于直接进入前列腺；,在淋球菌和沙眼衣原体侵入前列腺的途径中，淋巴系统也占有重要地位，由于前列腺、附睾和输精管的淋巴都回流至下腹部和髂部淋巴结，感染可通过淋巴回流途径扩散； 淋球菌和沙眼衣原体感染还可以通过小管鞘膜扩散，由于前列腺和输精管的鞘膜是连续的，前列腺和输精管的感染可沿着小管鞘膜扩散至附睾尾

8、部，因此，淋菌性附睾炎可同时并发急性淋菌性前列腺炎，并且这种情况也常伴发沙眼衣原体感染。,（一）急性细菌性前列腺炎（型）,急性细菌性前列腺炎(ABP)在NIH分类中的定义为前列腺的急性感染，特征为急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿。急性细菌性前列腺炎，通常为革兰阴性细菌感染引起。这些细菌包括大肠杆菌、奇异变形杆菌、克雷伯杆菌、假单胞菌和淋球菌等。部分革兰阳性细菌亦能引起，如葡萄球菌、链球菌、微球菌等。金黄色葡萄球菌很少见，多半是由于住院后留置导尿管而发生。这些病原体可通过淋巴和血液途径传入前列腺，但是这种情况很少，而主要是通过尿道感染所致。,尿道发生的细菌感染通常是肛交、非婚性行为、插入导尿管

9、以及经尿道的器械检查等所导致的。细菌一旦进入前列腺的导管和腺泡内，前列腺就会发生炎症反应，使前列腺发生水肿和充血。急性细菌性前列腺炎的诱发因素有疲劳、感冒、过度饮酒、性欲过度、会阴损伤及痔内注射药物等。 在没有抗生素的年代，淋球菌是引起前列腺炎和前列腺脓肿最常见的病原体之一。自有抗生素以来，急性淋菌性前列腺炎已很少报告。有两项研究证实，淋球菌培养结果为阴性的病人,在其EPS中发现有抗淋球菌的抗体。在某些淋菌性附睾炎的病例中，可同时并发急性淋菌性前列腺炎。,（二）慢性细菌性前列腺炎（型）,慢性性细菌性前列腺炎(Chronic bacterial prostatitis ，CBP)在NIH分类中的

10、定义为前列腺复发感染，特征为反复发作的下尿路感染，细菌定位于前列腺。 慢性细菌性前列腺炎的重要原因之一是男性下尿路持续带菌，在慢性细菌性前列腺炎中，革兰阴性杆菌是最重要的病原体。致病的革兰阴性菌包括肠道细菌、假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌和淋球菌等。,慢性细菌性前列腺炎是指前列腺的一种慢性细菌感染。在排除污染的前提下，该病被定义为前列腺液或按摩后的尿液标本经培养有细菌生长 前列腺按摩液（Expressed prostatic secretions ，EPS)通常超过10WBC/HPF并存在巨噬细胞 （颗粒细胞）,没有种族倾向 仅发生于男性 国外的资料认为，慢性细菌性前列腺炎通常于4070岁的男性

11、，这个年龄组与患有良性前列腺增生（ benign prostatic hyperplasia ）的人群相似,特点是出现反复发作的尿路感染, 经常为同一种病原体引起。 慢性细菌性前列腺炎经常与非细菌性前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征（chronic pelvic pain syndrome ，CPPS)以及前列腺痛（prostatodynia ）相混淆。,少数病例可由革兰阳性球菌引起，如粪链球菌、腐生葡萄球菌等。慢性细菌性前列腺炎主要是由于无保护性的肛交所致的前列腺慢性细菌性感染，也可由于急性前列腺炎未彻底治愈而反复发作形成。异性恋和同性恋男性的无保护的性行为均可因尿道感染淋球菌后而发生慢性淋菌性前

12、列腺炎。,过去的许多学者曾把常规细菌学检测方法无法检出的病原体归入非细菌性前列腺炎的范畴内进行研究，但微生物学早已将沙眼衣原体和支原体列入广义细菌中的微生物，前列腺内沙眼衣原体感染的临床表现和对治疗的反应也与慢性细菌性前列腺炎类似，从理论上看，应归入慢性细菌性前列腺炎。 目前，沙眼衣原体是否能引起前列腺炎还不能定论，但该病原体是可以上行至前列腺内并得以储存，至少可导致沙眼衣原体尿道炎反复发作。 解脲支原体对前列腺炎中致病作用也存在争议并有待进一步评估。,（三）慢性无菌性前列腺炎（型）,慢性无菌性前列腺炎 (64%)在NIH分类中的定义为有3个月或以上的排尿或性机能异常症状，没有可证实的细菌感染

13、征象，特征为骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常并且还分为两个亚型： A型，炎症型，慢性无菌性前列腺炎； B型，非炎症型，慢性盆腔疼痛综合征。,Pontari MA和 Ruggieri MR的观点，2004,CP/CPPS的病原学还不清楚 前列腺液中传统的炎症标志-白细胞的数量与盆腔疼痛的症状没有显著的相关性 细胞因子（cytokines）的不平衡倾向于在炎症发生前增高并且抗炎的细胞因子减少与盆腔疼痛有关 盆腔疼痛还与神经营养的神经生长因子（ nerve growth factor ，NGF）有关，可能意味着有起源于神经组织的炎症和中枢的致敏作用（central sensitizatio

14、n ）,Pontari MA和 Ruggieri MR的观点，2004,自身免疫反应可能与CP/CPPS 有关 实验证据表明CP/CPPS可能受到激素的影响 近期的发现CP/CPPS的发病因素可能包括男性激素受体的缺陷,Pontari MA和 Ruggieri MR的观点，2004,心理压力产生可测量生化改变并且可影响其它致病机制 正常的前列腺菌群在刺激产生炎症反应中地位也需要重新评价 结论: CP/CPPS症状的出现是心理因素与免疫功能异常，神经调节与内分泌系统之间相互影响的结果 。 参考文献：Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanisms in prostatiti

15、s/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2004 Sep;172(3):839-45.,Egan KJ和Krieger JL，1998,与其它较为常见慢性疼痛综合征相似，慢性无菌性前列腺炎（chronic abacterial prostatitis）有以下特征： 疼痛是最初的主诉； 症状和医学发现之间的缺乏关联（症状多，体征少）； 病史呈多样性； 治疗失败 。 参考文献：Egan KJ, Krieger JL ，Chronic abacterial prostatitis-a urological chronic pain syndrome? Pain

16、. 1998 Jan;74(1):107,1.慢性无菌性前列腺炎（A型，炎症型）,慢性无菌性前列腺炎定义为精液、EPS及尿液中有白细胞 ，没有可证实的细菌感染征象 。特征为前列腺液（EPS）/VB3/精液中有多量的白细胞。,（1）感染因素,没有性生活的男性一般情况很少患前列腺炎，既然有性生活的男性才易罹患本病，那么也不能完全否定感染因素的参与。前列腺的炎症与革兰阴性菌的脂多糖（lipopolysaccharide ，LPS）刺激有关， 沙眼衣原体表面的脂蛋白-脂多糖复合物与革兰阴性菌类似，淋球菌和沙眼衣原体均具有细胞毒作用， 尤其是前列腺内反复的沙眼衣原体感染可发生细胞介导的IV型超敏反应，这

17、种感染后遗症的炎症类型与A型的相同。,革兰阴性菌以及沙眼衣原体感染可能是该病的诱发因素或启动因素，即使清除了感染，短期内炎症也不会随之消； 甚至有些A型病例的炎症消退，症状也不减轻而转变为B型。 具备易患因素才能发病，这是大多数感染者未患此病的原因。 目前，对HSV-2和HSV-1引起前列腺炎的争议较少。 但多数学者认为感染因素不是绝大多数慢性无菌性前列腺炎病例的病因，可能仅是少部分（最多不超过A型的33%）病例的主要病因，而对STD门诊却显得很重要。,（2）非感染感染因素,前列腺内尿液返流与慢性无菌性前列腺炎发病有关，慢性前列腺炎病人的前列腺内尿液返流程度与其症状轻重相关， 而且尿液返流时可

18、将病原体带入前列腺内导致细菌性前列腺炎。 前列腺内尿液返流是功能性尿道梗阻所致的后尿道高压造成的，这种功能性尿道梗阻与前列腺和后尿道的肾上腺素能受体兴奋性增高、尿道外括约肌及盆底肌痉挛相互关联。 多数学者认为前列腺内尿液返流是慢性无菌性前列腺炎的主要病因。,既然慢性无菌性前列腺炎病人存在着前列腺内尿液返流，那么尿道内的淋球菌、沙眼衣原体等病原体易于进入前列腺，前列腺内尿液返流可促进感染， 感染又可使病人已患的前列腺炎类型产生变化。,不良的性行为习惯，社会和工作压力，心理因素异常，膀胱颈和泌尿生殖膈神经肌肉功能失调，环境致敏原以及前列腺内的前列腺素、细胞因子、免疫因素都与慢性无菌性前列腺炎有相关

19、性。 染色体上Xq11-13可能含有一或多个遗传位点可能使病人易患慢性无菌性前列腺炎。,慢性无菌性前列腺炎存在细胞介导的IV型超敏反应。该病病人的EPS中-内啡肽和前列腺素E-2（prostaglandin E-2，PGE-2）水平与诊治有关系， 有症状病人EPS中 PGE-2较高，-内啡肽低；经抗生素或抗氧化植物制剂成功治疗后PGE-2降低，而内啡肽明显增高。,EPS中氧化应力增加意味着有活跃的炎症反应，免疫细胞在损伤部位所产生的-内啡肽可以调节疼痛，炎症和氧化应力增加使PGE-2增高，PGE-2抑制内啡肽释放，从而使-内啡肽释放被阻断。 降低氧化应力的药物如抗生素、抗氧化植物制剂可使这种情

20、况发生逆转。,非甾体类抗炎剂减少PGE-2水平，氧化应力增加上调环氧化酶（cox-2），二者干扰免疫细胞产生内啡肽导致疼痛。 慢性无菌性前列腺炎病人精浆中 IFN- 、IL-2和 IL-10水平高，IL-10水平与疼痛严重和影响生活质量程度呈正相关。,精浆中神经生长因子（nerve growth factor，NGF）与疼痛严重程度和IL-10表达直接相关，IL-6与疼痛程度呈负相关，NGF和调节炎症的细胞因子在病人的疼痛发生中起作用。 因此，慢性无菌性前列腺炎的病因非常复杂。,2.慢性盆腔疼痛综合征（B型，非炎症型）,慢性盆腔疼痛综合征定义为精液、EPS及尿中无白细胞，特征为前列腺液（EPS

21、）/VB3/精液中的白细胞正常 男性盆腔及其周围肌群肾上腺素能受体兴奋性增高是慢性盆腔疼痛综合征的主要原因。 许多非感染因素是慢性盆腔疼痛综合征的病因，例如膀胱颈或尿道神经肌肉功能失调、紧张和心理因素。,但多数文献认为慢性无菌性前列腺炎与慢性盆腔疼痛综合征的病因不同，免疫原因或其它解剖结构异常原因对患慢性无菌性前列腺炎的病人是非常重要的， 对慢性盆腔疼痛综合征而言，心理因素更为重要。 除炎症外，本型病人产生疼痛原因与A型有许多相似之处。,（四）无症状性炎症性前列腺炎（型）,无症状性炎症性前列腺炎(Asymptomatic inflammatory Prostatitis,AIP)(31%)首次

22、在 NIH分类中提出，包括无症状或症状不典型的慢性细菌性前列腺炎（型）和慢性无菌性前列腺炎（A型）。 病人虽无明显症状，但因其它不典型表现或因其它疾病而行前列腺活检、EPS或精液检查时所发现。 除无症状或症状不典型外，病因并不特殊。,（五）肉芽肿性前列腺炎,肉芽肿性前列腺炎并不常见，与肉芽肿感染有关的称为“特异性”，其它原因，如急性细菌性前列腺炎、前列腺手术和血管炎原因引起的称为“非特异性”。 特异性肉芽肿性前列腺炎经常由结核分支杆菌、不典型分支杆菌引起，在经过膀胱内卡-介苗治疗后也能引起。 非特异性肉芽肿性前列腺炎多发生在急性细菌性前列腺炎或前列腺手术之后，分为嗜酸细胞性和非嗜酸细胞性两种类

23、型。,三、流行病学,估计50的男性在其一生中的某个时候都有过前列腺炎。美国每年每1000名男性中有76人次因泌尿生殖道问题就诊，前列腺炎占将近25。Bennett等报告，150例1642岁美国男性尸检前列腺标本，经病理学组织检查，诊断前列腺炎110例，占73.0。夏同礼等对447例急性猝死男性成人尸检前列腺标本，病理学诊断前列腺炎116例，占24.3。,有资料显示,在前列腺炎综合征中,急性细菌性前列腺炎约占510，慢性细菌性前列腺炎约占510，慢性无菌性前列腺炎约占40，慢性盆腔疼痛综合征约占40。,有相当多的流行病学证据表明性传播病原体可导致前列腺炎 詹天棋等采用EPS培养及聚合酶链反应(p

24、olymerase chain reaction，PCR)快速检测淋球菌，筛选出13例慢性淋菌性前列腺炎。年龄2145岁，病程6个月3年。均有非婚性行为史。其中11例从EPS中培养出淋球菌。PCR检测淋球菌阳性的7例病例中，5例培养阳性，2例培养阴性。,邵强等对75例慢性前列腺炎病人应用PCR检测EPS中沙眼衣原体，结果阳性率为26.7，对照组均为阴性，对前列腺按摩前初始尿和尿道上皮脱落细胞用PCR检测沙眼衣原体，结果EPS阳性者，尿液及尿道上皮细胞均为阴性。,邹强等对74例慢性慢性无菌性前列腺炎病人的EPS进行HSV-2病毒的PCR检测，结果12例阳性，阳性率为16.2。对前列腺按摩前初始尿

25、和尿道上皮脱落细胞的PCR检测均为阴性，对照组亦为阴性，并认为病毒是慢性无菌性前列腺炎的重要病因之一。,在国外，Kuroda等报告，在泌尿科门诊对151例患有泌尿生殖道感染的男性进行了研究，他们发现其中114例(75.5%)为尿道炎，18例(11.9%)为附睾炎，19例(12.6%)为前列腺炎。所有病例经尿道取材，对沙眼衣原体进行细胞培养，阳性率为29.0%，其中尿道炎阳性率为30.5%，附睾炎阳性率27.8%，前列腺炎阳性率为21.1%。沙眼衣原体与淋球菌合并感染占23.3%。沙眼衣原体培养阳性的病例平均年龄为31.9岁。感染途径由性传播引起占77.8%，其中由妓女传染所致的占62.1%。,

26、四、临床表现,（一）急性细菌性前列腺炎（型） 急性细菌性前列腺炎，具有下尿路感染的特征性症状，如尿频、尿急和尿痛。 病人也可能主诉由于前列腺急性肿胀造成的排尿梗阻。有全身中毒征象常见，可包括发热、不适和肌痛。病人可出现高热，由膀胱感染引起的下腹部或耻骨上不适。 直肠指诊发现前列腺剧烈压痛、严重肿胀及灼热感。尿液检查异常，有脓尿，细菌培养可阳性。 血相白细胞常增多，伴分叶核细胞数量增高。本病可由于自发地或过度粗暴的直肠检查而导致菌血症。,急性细菌性前列腺炎的并发症包括慢性细菌性前列腺炎、前列腺脓肿、肉芽肿性前列腺炎及局部前列腺梗塞。 慢性细菌性前列腺炎偶尔在急性细菌性前列腺炎发作之后接踵而至。

27、急性细菌性前列腺炎病人，在经过有效的抗生素治疗后，并发前列腺脓肿的情况罕见。前列腺脓肿通常表现为直肠指诊发现前列腺有波动区，但许多病人是经过更加敏感的检查发现的。经直肠超声和CT检查对前列腺脓肿的诊断尤其有价值。,前列腺脓肿的治疗包括选择经会阴、经皮或经尿道途径对脓肿进行引流，在大多数情况下，经尿道途径引流是最佳的，同时给予恰当的抗生素治疗。 急性细菌性前列腺炎发作后在炎症消退期，可发展成为肉芽肿性前列腺炎，病人通常没有症状，而直肠指诊可发现前列腺有变硬区。 急性细菌性前列腺炎也可并发前列腺局部梗塞，梗塞区形成前列腺较硬的部分。 直肠指诊所发现的这些硬块，其重要性在于与肿瘤相鉴别。,（二）慢性

28、细菌性前列腺炎（型）,慢性细菌性前列腺炎常与无保护性肛交有关，该病在男性同性恋人群中较为常见。 慢性细菌性前列腺炎较为特征性的表现是病人常为同一种细菌感染的反复发作。 事实上，尿路感染复发最常见的原因是前列腺内持续少量带菌。 在膀胱菌尿发作时，可出现尿路刺激症状，如尿频、尿急、尿痛等，经直肠检查前列腺时可无异常发现；而在膀胱菌尿发作之间，慢性细菌性前列腺炎病人经常无症状。,因此，下尿路感染定位试验是诊断慢性细菌性前列腺炎的关键。 仅基于症状、EPS或精液中白细胞数量、或者前列腺活检而诊断是不够的。 在前列腺感染病灶急剧加重、出现膀胱菌尿及继发性脓毒血症时会出现全身症状。这种情况尤其在老年男性中

29、出现，这可能是由于前列腺的细菌感染合并了由前列腺肥大引起的尿路阻塞。,慢性淋菌性前列腺炎主要表现为淋菌性尿道炎反复发作，而经过淋菌性尿道炎的疗程治疗，尿道炎消失后46周，平均1个月左右，在没有性生活的情况下，淋菌性尿道炎又复发，如此反复发作，并常伴随沙眼衣原体感染；,前列腺内的沙眼衣原体感染也造成的非淋菌性尿道炎反复发作。 型在表现有尿道炎症状时，前列腺可出现温度升高、压痛以及拒按。 型常无“典型”的前列腺炎症状，容易误诊为尿道感染或尿道炎。,国外资料 慢性细菌性前列腺炎的特征,CBP是导致男性尿路感染（ urinary tract infection ，UTI）反复发作的最常见的病因（STI

30、？） 在周期性菌尿发作之间为无症状期 梗阻或刺激性的排尿症状 无以言状的会阴部或盆腔不适症状 非发作期直肠指诊通常无异常发现 必须获得EPS 以及按摩后的首次尿进行培养以获得更加准确的诊断,国外资料 CBP的症状,泌尿生殖道的疼痛Genitourinary pain 排尿困难Dysuria 透明的尿道分泌物Clear discharge 反复发作的尿路感染Recurrent urinary tract infection,（三）慢性无菌性前列腺炎,慢性无菌性前列腺炎的症状表现比客观体征显得更加突出，持续的时间也比较长，其症状持续3个月以上，对抗生素治疗的反应也比较差； 该病病人如伴有尿道分泌物

31、或查到所谓解脲支原体时，常被误诊为非淋菌性尿道炎，即使清除了解脲支原体，前列腺的炎症和症状也不见明显好转， 其实该病与感染无明显关系，解脲支原体在此不过就是伴随病原体。,1.慢性无菌性前列腺炎（A型）,慢性无菌性前列腺炎常有连续3个月或以上的伴排尿异常或性机能障碍， 没有可证实的感染征象，慢性无菌性前列腺炎的病人同时具有症状和前列腺分泌物的炎症表现， 前列腺液（EPS）/VB3/精液中有多量的白细胞 但这些病人没有菌尿史并且没有定位于前列腺的细菌感染证据， 他们主诉各种各样的会阴部和盆腔症状。,不明确的不适和疼痛常见，可出现于会阴、阴茎、尿道、耻骨上、耻骨下、阴囊或腹股沟等部位。 病人普遍将这

32、些不适感描述为一种“钝痛”。少数病人主诉尿频、尿痛或射精痛。 无全身性症状或体征。 生殖器检查通常无异常发现， 直肠指诊检查前列腺正常。 EPS检查常发现每高倍视野（40）白细胞1020以上，而且没有细菌感染的证据。,有学者认为，HSV-1和HSV-2也可导致慢性非细菌性前列腺炎，临床上经常遇到前列腺炎症状的出现与生殖器疱疹同步发作，同步消失的现象。,2.慢性盆腔疼痛综合征(B型),慢性盆腔疼痛综合征病人在盆腔、会阴、射精和尿路方面的主诉特征与慢性无菌性前列腺炎相似，也常有3个月或以上的排尿或性机能异常症状。 无全身症状， 体检通常无异常发现。 与慢性无菌性前列腺炎病人相比较，慢性盆腔疼痛综合

33、征病人的前列腺分泌物正常，既无炎症，也无任何感染证据。,（四）无症状前列腺炎（）,无症状前列腺炎的病人平素无前列腺炎的典型症状，常因男性不育就医，经检查才发现精液、EPS以及尿液内有炎症证据。特征为活检/EPS/VB3/精液中呈炎性表现，但无临床症状或症状不典型。,一部分病人没有任何感染证据；另一部分病人有感染因素，前列腺内可存在大肠杆菌、淋球菌、沙眼衣原体以及支原体等感染证据； 前列腺有淋球菌或沙眼衣原体感染的病人常因尿道分泌物就医而经常只诊断为淋菌性尿道炎或非淋菌性尿道炎。 有尿道分泌物而无任何感染证据的无症状前列腺炎常被误诊为非淋菌性尿道炎，经抗生素治疗却无明显疗效。,五、实验室检查,（

34、一）下尿路感染定位试验 在进行下尿路感染定位试验时，中段尿检查必须是无菌的。未做包皮环切术的男性必须上翻包皮，清洁龟头和包皮，冲净清洁剂，因为很少量的清洁剂就能造成假性的菌落计数减少。收集初始尿(VB1)开始那几滴的尿液标本是至关重要的，因为随后尿液中的细菌浓度显著降低。,最后，对结果阴性的男性重复细菌定位试验有时可能是必要的。 通过使用分段尿和EPS培养，进行下尿路感染的定位试验的过程是，留取初始尿 (VB1)最初510ml；取中段尿(VB2)2030ml；然后前列腺按摩，留取EPS；前列腺按摩后首次尿(VB3)510ml。4个标本做培养、菌落计数及药敏试验。,分段的细菌培养是鉴别有还是无细

35、菌感染的前列腺炎的最重要方法， VB1标本代表尿道细菌培养， VB2代表膀胱细菌培养， EPS代表前列腺的细菌培养。,根据下尿路感染定位试验，如果VB1中的菌落计数高于VB2、EPS和VB3，则感染定位于尿道， 如果VB2的菌落计数多，提示膀胱菌尿，经过必要的药物治疗，VB2中无菌后，可重新进行下尿路感染定位试验。 如果EPS和VB3的菌落计数高于VB1或VB2，尤其是在10倍以上，则感染定位于前列腺，方可表明为细菌性前列腺炎。 根据这个试验可将细菌性前列腺炎与无菌的前列腺炎区别开。 问题的关键在于排除尿道与膀胱的感染情况。,简化的细菌定位实验,（二）EPS常规检查,将滴在玻片上的EPS加盖玻

36、片在低倍与高倍显微镜下观察。主要观察卵磷脂小体、巨噬细胞、红细胞、白细胞及上皮细胞等。卵磷脂小体为圆形、大小不等的发亮小体，它在正常EPS中分布均匀，几近满视野。,发生前列腺炎时，卵磷脂小体减少有聚集成堆倾向。 巨噬细胞呈卵圆形、体积较大，胞浆内含有多数磷脂体状颗粒(又称颗粒细胞)，这是前列腺炎症反应的特征性表现，前尿道渗出物无巨噬细胞。 EPS的白细胞计数是炎症的主要指标。正常EPS每高倍视野白细胞数量在10个以下，红细胞少见。,一般认为，每高倍视野10个白细胞反映有前列腺炎症， 每高倍视野20个白细胞代表显著性炎症。 慢性无菌性前列腺炎（A）与慢性盆腔疼痛综合征（B）之间的区别在于前者的E

37、PS有炎症表现，而后者正常或没有炎症证据。,（三）尿道拭子培养,取尿道拭子进行淋球菌、沙眼衣原体培养以确定感染类型、了解尿道是否带菌以及是否适合进行下尿路感染定位试验。,（四）对可疑病原体进行定量PCR检测,对4个标本VB1、VB2、EPS和VB3 进行可疑病原体的定量PCR检测，根据下尿路定位试验的原理，如果EPS和VB3拷贝数高于VB1或VB2，尤其是在10倍以上，则可考虑感染定位于前列腺。,（五）测定病原体mRNA,测定病原体mRNA以确定细菌有无活力，用核酸序列扩增法可发现细菌死亡后其信号明显减弱，用以避免传统方法敏感性不高问题。（五）对可疑病原体进行定量PCR检测 对4个标本VB1、

38、VB2、EPS和VB3 进行可疑病原体的定量PCR检测，根据下尿路定位试验的原理，如果EPS和VB3拷贝数高于VB1或VB2，尤其是在10倍以上，则可考虑感染定位于前列腺。,（六）尿流率测定 用于了解排尿功能是否异常以及评价治疗的有效性。 （七）残余尿量测定 通过B超检查膀胱残余尿量以了解功能性尿道梗阻的程度。 （八）EPS或精浆中各种相关细胞因子的定量检查 用于辅助诊断和疗效评估。,（九）影象学检查 通行影象学检查的目的是排除位于前列腺和膀胱上的肿瘤。 （十）其它检查 病人还可进行精液标本检测、尿液压力和流量测定、电视尿动力学检查以及肌电图等。,六、诊断与鉴别诊断 （一）诊断,根据病史、临床

39、表现、体格检查及确切的实验室检查，诊断一般并不困难。 关键在于正确的实验室检查方法和正确的分析实验室检查报告。,根据病史、临床表现、直肠指诊检查、尿液分析、血相检查、尿液和血标本细菌培养可将急性细菌性前列腺炎与其它类型的前列腺炎区分开。 对急性细菌性前列腺炎的病人，禁止前列腺按摩，因而不可能对病人的EPS进行检查。,根据下尿路感染定位试验可将慢性细菌性前列腺炎与无菌的前列腺炎区别开，关键问题在于排除尿道与膀胱的细菌感染情况。 经常培养出革兰阳性菌是因为没有按下尿路感染定位试验严格操作造成的，会导致微生物学检查的误诊。,慢性无菌性前列腺炎与慢性盆腔疼痛综合征之间的区别在于前者的EPS有炎症表现，

40、而后者正常或没有炎症证据。 因此可将前列腺炎分为4种诊断：急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性无菌性前列腺炎和慢性盆腔疼痛综合征。,（二）鉴别诊断,前列腺炎综合征需与精囊炎相鉴别， 精囊炎可分为急性和慢性两类。急性精囊炎时伴有精液潴留、胀痛感、直肠指诊可能会发现精囊肿大、有波动或压痛，需经会阴穿刺抽吸减压。慢性精囊炎时可有血精。只有精液细胞学检查异常和细菌培养阳性结果还不能完全肯定精囊炎，若EPS培养无细菌或精液内细菌与EPS细菌不同，则可诊断为细菌性精囊炎。治疗方法与前列腺炎相同。,在慢性无菌性前列腺炎的鉴别诊断中，要排除间质性膀胱炎和位于膀胱上的肿瘤。 慢性盆腔疼痛综合征与慢性无菌

41、性前列腺炎的临床表现非常相似，因此也需要和这些疾病相鉴别。 肉芽肿性前列腺炎需与前列腺肿瘤相鉴别，组织活检同时有助于诊断和鉴别诊断。 临床上常有患糖尿病或肾病的病人到泌尿科或STD门诊就诊，对这些情况也需要进行鉴别诊断。,如果直肠指诊发现病人的前列腺有肿块、变硬或有变硬的区域，这种情况需与前列腺肿瘤，包括前列腺癌和前列腺肉瘤相鉴别。 可通过临床检查、实验室检查、超声检查、X线检查、盆腔计算机X线断层摄影(CT)、磁共振显象（MRI）和组织活检进行鉴别诊断。 临床上要注意对有肿瘤倾向或怀疑有肿瘤的病人做相应的检查，避免误诊或漏诊。,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）,3项，9条。目前已被慢性

42、前列腺炎协作研究网推荐为用于评价CP严重程度和治疗疗效的适用的、可信赖的评分标准,A 疼痛或不适评分,1.在上1周内，在下列部位是否感到疼痛或不适 是 否 A肛门与阴囊间 1 0 B睾丸 1 0 c龟头 1 0 D腰骶部、膀胱区 1 0,2.在上1是否经历过 是 否 a排尿时疼痛或烧灼感 1 0 b射精时或其后是否感 1 0 到疼痛或不适,3.在上1周，上述部位疼痛或不适的频度 0 从不 1 偶尔 2 有时 3 经常 4 多数时候 5 总是,4.你觉得用哪个数字来描述你的疼痛或不适最合适？ 0 （无痛） 6 1 7 2 8 3 9 4 10（最痛） 5,B 排尿症状评分,5.上1周内排尿不净的

43、感觉频度 0 从不 1 少于1/5的次数 2 少于1/2的次数 3 大约1/2的次数 4 大于1/2的次数 5 几乎总是,6.上1周内，排尿后不到2小时又有排尿的感觉的频度 0 从没有 1 5次中不到1次 2 不足1/2 3 大约1/2 4 多余1/2 5 几乎总是,C生活质量评分,7.上述症状是否影响你的日常生活 0 无影响 1 仅有一点 2 有一些 3 很多,8.你是否总在考虑你的症状 0 没有 1 仅有一点 2 有些时候 3 不时地在想,9.如果不治疗就这样过以后的生活，你怎么想？ 0 非常满意 1 满意 2 基本满意 3 满意与不满意差不多各半 4 基本上不满意 5 不满意 6 非常不

44、满意,NIH-CPSI得分计算,疼痛或不适症状：项目1234 排尿症状：项目56 生活质量：项目789 症状严重程度（疼痛排尿症状）：123456 轻度0-9 中度10-18 重度19-31 总体评分123456789 轻度1-14 中度15-29 重度30-43,七、治疗 （一）治疗原则,对前列腺炎的治疗原则是必须针对不同型别进行治疗，没有明确的分型诊断，便没有可靠的治疗决定，也不会有良好的疗效。 对型和型的病人，应尽早使用敏感、足量以及疗程足够长的抗生素方案治疗，避免复发，防止再感染。 对A和B型的病人提倡进行个性化处理，目前还没有具体而成熟的方案可推荐。,（二）治疗方案 1.急性细菌性前

45、列腺炎（型）,抗生素疗法经常显著地改善急性细菌性前列腺炎的症状和体征。 许多在正常情况下不能透入前列腺的药物已证明对治疗急性细菌性前列腺炎奏效。 由肠道杆菌、假单胞菌、肠球菌以及淋球菌等引起的前列腺感染，应在尿及血标本培养结果证实后进行药物敏感性试验，以选择恰当的抗生素。 需要住院的病人，常规的治疗方法是氨基甙类抗生素加一种内酰胺类抗生素联合使用。,氟喹诺酮类药物和第三代头孢菌素对肠道杆菌引起的前列腺炎是可选择的单一疗法。 对感染不严重病例，常规选择甲氧苄啶(TMP)和磺胺甲噁唑(SMZ)联合使用，但对这种联合疗法耐药的泌尿道病原体非常常见。 对不需住院的急性细菌性前列腺炎病人，内酰胺类药物和

46、新型氟喹诺酮类药物作为口服药物疗法也是有效的。 可根据细菌培养和药物敏感试验结果调整用药。 泌尿道器械检查病史会使院内感染的耐药细菌检出率增高，如假单胞菌、肠道杆菌等。,在疗程和药物方面，可参考以下方案，庆大霉素，8万单位，12小时1次(50岁以下)，或4万单位，12小时1次(50岁以上)。亦可静脉滴入氨苄西林，1.52.0g，6小时1次，或头孢唑啉， 0.5g，静脉滴入，12小时1次， 至体温正常后改为肌注，头孢唑啉，0.5g，每日2次肌注，疗程一周。 肌注一周后改为口服药，持续23周，呋喃坦啶，环丙沙星，都有一定疗效，可选择其中一种用药710d，交替应用。,如果病原体为淋球菌所引起的急性淋

47、菌性前列腺炎，可参考国内有关急性淋菌性附睾炎的治疗方案， 如头孢曲松，250mg500mg，每日肌注1次，疗程10d，同时给予多西环素，100，口服，每日2次，疗程10d或阿齐霉素，0g，一次口服； 大观霉素，2.0g，每日1次肌注，疗程10d，同时给予多西环素，100，口服，每日2次，疗程10d或阿齐霉素，0g，一次口服。,另外，对高热的患者，可服用止痛剂退热。 在考虑病人伴有菌血症或血培养检查发现有淋球菌时，可参考播散性淋球菌感染的治疗方案。 应注意的问题是要选择敏感的抗生素并且疗程要足够的长。 有急性尿潴留的病人需膀胱导尿，最好经耻骨上导尿，而不经尿道。 导尿管若经尿道须通过急性感染而肿

48、大的前列腺，可增加产生菌血症和前列腺脓肿的危险性。,2. 慢性细菌性前列腺炎（型）,对慢性细菌性前列腺炎治疗的疗效，取决于敏感药物在前列腺中的有效浓度。甲氧苄啶磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)已成为治疗慢性细菌性前列腺炎的“金标准”。 TMP有两个显著特点：（1）可在前列腺实质内达到足够的药物浓度；（2）对大多数常见病原体有效。对慢性细菌性前列腺炎通常将TMP和SMZ联合使用。,TMP 80mg加SMZ 400mg，口服，每日2次，疗程416周，优于短期治疗。 随访研究表明这样长的疗程使1/3的病人治愈，另外1/3的病人(停药后复发)治疗期间症状改善，其余病人没有改善。 TMP单独使用的研究资料很少。 理论上，TMP单独使用的疗效与联合疗法相似，因为SMZ很少能进入前列腺实质。,内酰胺类和氟喹诺酮类抗生素，在EPS、前列腺组织和精液中的浓度相对较高。 可用于治疗的氟喹诺酮类药物包括环丙沙星、左旋氧氟沙星和依诺沙星等，但应注意其耐药问题。 如为慢性淋菌性前列腺炎也可采用国内有关淋菌性附睾炎的治疗方案。 如果发现前列腺内有沙眼衣原体感染的证据，可使用多西环素100mg，口服，每日2次，疗程3周。改变性行为方式是防止复发的重要手段。,还可参考Nickel对型的处理程序： （1）初次发病，用预计敏感的抗生素治疗