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1、自支气管镜检查广泛应用于临床以来，大多数在支气管镜直视下可窥见的气管支气管病变而得到可靠的病理学和/或病原学诊断。,但临床中我们遇到许多在气管镜直视下无法窥及或仅表现为外压性改变的气管、支气管腔外病变，如纵隔腔病变，常规活检方法不能获得有效的标本。这种情况下，经纤支镜可利用经支气管针吸术（transbronchial needle aspiration,TBNA）来获取细胞学或组织学标本，而最终使此类疾病得到确切的诊断。,一 TBNA历史回顾,1949年，阿根廷医生Schieppati就在阿根廷支气管食管疾病研讨会上经硬质镜利用直径1mm、长50cm的穿刺针展示并描述了对隆凸下进行穿刺的技术。
2、并报告了对83例患者的隆突进行穿刺活检，其中69个怀疑有支气管癌的患者中有26例得到了病理学的确切诊断。因此被世人称为“TBNA之父”。 与此同时，欧洲的Brouet 和Euler也分别开始用TBNA进行纵隔淋巴结的检查。 1962年，Schiessle总结并发表了应用TBNA诊断纵隔肿物及淋巴结的技术和经验。,TBNA历史回顾(1),20世纪70年代末，Ko-Pen Wang和他的同事在北美首次利用长而硬的食管血管曲张针，对纵隔及淋巴结进行活检。1983年，他们将这种方法运用于纤维支气管镜，除对隆凸淋巴结进行穿刺活检外，对所有贴近气管支气管的肿物或肿大淋巴结均进行了穿刺活检。从而极大的扩展了
3、TBNA的使用范围，对肺癌进行诊断和分期发挥了重要的意义，并创立了Wang氏TBNA定位和操作方法，使这项技术真正成为临床上的一项实用技术，开辟了TBNA的应用时代。,TBNA历史回顾(2),王国本,随着穿刺针及穿刺技术的不断改进和完善，TBNA技术将不但用于诊断纵隔及肺实质内的病灶，并将作为一种微创方法成为肺癌分期诊断的首选病理分期方法。,二 TBNA的适应证和禁忌证,（一）适应证 1 纵隔和肺门占位性病变及肿大淋巴结的诊断。 2 对已知或怀疑的肺癌患者进行分期。 3 坏死性或黏膜下的管腔内病变的诊断。 4 周围肺实质的结节样病灶。 5 肺上沟瘤。 6 纵隔良性囊性病灶（如囊肿及脓肿等）的诊
4、断及引流。,TBNA的适应证,（二）禁忌症 （基本和纤维支气管镜检查相同） 1 肺功能严重损害，不能耐受检查者。 2 心功能不全、严重高血压或心律失常者。 3 主动脉瘤。 4 全身状态或其他脏器极度衰竭者。 5 出、凝血机制严重障碍者。 6 哮喘发作或大咯血者。 7 麻醉药过敏、不能用其他药物代替者。 8 所选穿刺点有明显感染者。,TBNA的禁忌证,三 TBNA的穿刺定位方法,（一）常规定位法 1 在CT扫描片上确认隆凸，各支气管分嵴及主动脉弓等结构，将其中某个结构作为标记点。(详见下页 TBNA纵隔及肺门淋巴结CT定位标准表) 2 将CT片上病灶与上述某个标记点各自所在扫描层面之间的层距相减
5、得出两者之间的距离，同时根据病灶在CT片上位置确定进针的角度及深度。 3 进纤支镜在支气管腔内确定所定的标记点及进针点。,TBNA的穿刺定位方法(1),TBNA纵隔及肺门淋巴结CT定位标准,例如,某一病例的肿大淋巴结位于气管右侧，CT扫描片上确认隆凸为标记点，在CT片上测量出该肿大淋巴结和隆凸之间距离为15mm，且位于2点钟的距离。在管腔内则可将气管内距离隆凸水平15mm、2点的位置确定为穿刺点。 同样，有一隆凸下肿物距离左上分嵴10mm（肿物位于分嵴下），位于3点钟的位置，则应将左主支气管内距离左上分嵴10mm（向下）、3点钟的位置作为穿刺点。 TBNA常规定位法的关键问题是操作者要在操作时
6、在头脑中想象出管腔外的结构位置和形状，形成一个立体的构图。,TBNA的穿刺定位方法(2),（二）WANG氏TBNA穿刺定位法 Wang根据美国癌症联合会（AJCC）对胸内淋巴结的分组方法，进一步细分为11组，并确定了各组淋巴结的穿刺位点。 (详见下页 纵隔及肺门淋巴结行TBNA时的WANG氏最佳穿刺部位表),TBNA的穿刺定位方法(3),纵隔及肺门淋巴结行TBNA时的最佳穿刺部位表,在使用WANG氏法对穿刺点定位时，无论是在CT片上或是在纤维支气管镜下，都应注意4个平面：气管下端近隆凸处；右主支气管近右上支气管分嵴处；右中间支气管近右中叶分嵴处；左主支气管近上、下支气管分嵴处。 1. 隆凸水平
7、 此处周围集中了6组可进行穿刺的淋巴结，亦是最常进行穿刺的淋巴结组。即前、后隆凸淋巴结，左、右气管旁淋巴结和左、右主气管淋巴结。从解剖学上来讲，前、后隆凸淋巴结主要位于前、后隆凸腔内，右气管旁淋巴结主要位于上腔静脉腔，左气管旁淋巴结主要位于主-肺动脉窗内。 (1) 前隆凸淋巴结 穿刺点通常为气管下端第12气管环间,12点位置。此位置通常会因刺入血管而出血，但不会出现并发症。 (2) 后隆凸淋巴结 穿刺点通常为隆凸后方,56点位置。与食管相连，为避免刺入食管隐窝（是右侧肺背段的一部分，称肺脊）引起气胸及伤及食管，只有CT片明确提示淋巴结肿大时才考虑穿刺。,TBNA的穿刺定位方法(4),图2-9-
8、5,图2-9-4,(3)右气管旁淋巴结 临床上极常见的易被肿瘤或炎症波及的部位。穿刺点通常为气管下端24气管环间,12点位置。选此穿刺点可避免刺伤奇静脉弓。奇静脉弓下为纵隔胸膜与气管相连接处。只有CT片明确提示淋巴结肿大时才考虑穿刺。 (4)左气管旁淋巴结 此处淋巴结多位于主动脉弓下、左肺动脉之上，近气管支气管转角处。穿刺点通常为气管下端第1或第2气管环间,9点位置。,TBNA的穿刺定位方法(5),图2-9-6,图2-9-7,（5）左主支气管淋巴结 （6）右主支气管淋巴结 这两个淋巴结定位相对比较简单，分别位于左右主支气管的第12气管环之间，12点位置。 *注意：这里所说的气管环数是从隆突往支
9、气管的远端数。,图2-9-8,图2-9-9,2. 右主支气管 该层面包括隆凸下淋巴结和右上肺门淋巴结组。隆凸下淋巴结位于左右主支气管之间的空隙，右上肺门淋巴结位于右上支气管开口的上方或分嵴处。 (1)隆凸下淋巴结 穿刺点通常为右主支气管内侧壁,或近右上支气管开口,9点位置。 (2)右上肺门淋巴结 穿刺点通常为右上叶分嵴的前上方，应尽量避开分嵴的正上方以免损伤右肺动脉。,图2-9-10,图2-9-11,3.中间支气管 包括右下肺门淋巴结和隆凸远端淋巴结，主要环绕中间支气管的下端。 (1)右下肺门淋巴结 位于中间支气管近右中叶支气管开口水平的上壁和侧壁，该处有较多血管。穿刺点通常为右中间支气管的前
10、侧壁,9点,或中叶支气管开口水平,1213点。穿刺时极易抽出血液，但不会造成大出血。 (2)隆凸远端淋巴结 位于心脏下贴近左心房处。穿刺点通常为中间支气管内侧壁,近右中叶支气管开口水平,9点位置。,TBNA的穿刺定位方法(6),图2-9-12,图2-9-13,4.左主支气管 左肺门淋巴结位于左上下叶分嵴处。穿刺点通常为左下支气管外侧壁平背支开口水平9点处。如果太靠后，有可能刺入左肺动脉的降支。,图2-9-14,（三）超声波引导下的经支气管针吸活检术 该方法是利用超声波探测纵隔内的肿物或肿大的淋巴结，从而对拟穿刺的支气管管腔外病灶进行明确定位。操作方法是将超细的超声波探头通过气管镜的活检通道进入
11、气道，将探头尽可能垂直的紧贴在根据CT片上预定的穿刺点处的气道黏膜上，气道内分泌物充当耦合剂，可探测纵隔内约2cm的深度。从而显示血管、淋巴结、肿物的结构以及它们之间的相互关系，然后在确定的穿刺点进行穿刺。用该方法逐渐检验和修正根据CT片预定的穿刺点，经过一定病例的训练，对肺门及纵隔内大血管及淋巴结在管腔内的位置有一个明确的定位概念，有利于培养良好的立体想象力。须注意的一点是：超声波探头可以与支气管黏膜以较垂直的角度接触，而穿刺针则必须是带一定角度进行穿刺，因此要注意这个角度带来的偏差。,TBNA的穿刺定位方法(7),（四）CT引导下经支气管针吸活检术 是指在CT直接扫描下进行经支气管针吸活检
12、术的方法。 1.普通CT引导下的经支气管针吸活检术 先根据CT片来确定管腔内的预穿刺点，患者躺在CT扫描检查床上进行经支气管针吸活检术操作。穿刺针透过气管壁后，行CT扫描以确定穿刺针是否位于病灶内。如确定在病灶内，则可抽吸活检；如在病灶位置未见到穿刺针或气管镜的断面，则表明穿刺针比预定位置高；如在病灶位置见到穿刺针或气管镜的断面，则表明穿刺针比预定位置低；后两种情况都要向上或向下扫描以找到穿刺针，确定偏差距离后再次穿刺。 2.螺旋CT引导下的经支气管针吸活检术 可动态观察穿刺针探索及进入病灶的过程，使上述过程变的极为简便。,TBNA的穿刺定位方法(8),四TBNA的穿刺技术,TBNA的成功与否
13、，除了要求定位准确外，另一个重要部分就是如何有效地将穿刺针透过气管壁进入纵隔或肺门的病灶内。由于所用穿刺针相当长、连接部分又较软，远距离操作起来，要避过软骨环、以较好的角度透过坚韧的气管壁，有一定的难度。操作难点在于充分利用气管镜来辅助穿刺针，使在穿刺针远端施加的力度能尽可能集中于针尖上。 操作时先由气管镜进入气道，到达预定穿刺点。检查穿刺针活检部进出保护套状态，然后将活检部完全退入保护套远端金属环内，经纤支镜活检通道进入气道内。在纤支镜远端看到穿刺针保护套的金属环后，调整合适的角度，将穿刺针以尽可能垂直的角度透过气道壁。在此过程中尽量使纤支镜前端处于自然状态并位于可视范围内的气道中央部分，是
14、保护纤支镜的重要步骤。,TBNA的穿刺技术(1),穿刺针可以通过以下操作技巧透过气道壁： （1）突刺法：在鼻或口端固定纤支镜位置不变，在纤支镜活检孔上方5cm处捏住穿刺针的尾部，用较大的力度将穿刺针快速、反复刺向预定穿刺点，直到透过气道壁。该法获取标本几率较高。存在的缺点是容易导致穿刺针的保护套折曲，损伤穿刺针；再者就是穿刺针退入镜内深度过深，快速前送时有可能将纤支镜活检通道刺破，损伤纤支镜。 （2）推进法：穿刺针刺入气道黏膜后，调整纤支镜角度，使穿刺针尽量与气道壁垂直，操作者左手将活检针尾部固定于纤支镜上，右手以一定恒力将纤支镜连同穿刺针前送，直至穿刺针透过气管壁。该法与突刺法相比较，操作时
15、穿刺针与纤支镜形成一体进行穿刺，对于穿刺针和纤支镜来说都是较安全的方法。,TBNA的穿刺技术(2),图2-9-15,图2-9-16,（3）咳嗽法：即在使用突刺法和推进法，遇到阻力穿刺针难以透过气道壁时，要求病人咳嗽使气道壁主动撞击穿刺针针尖，以增加穿刺的力度的一种方法。因此，咳嗽法仅属于一种辅助方法，并且一定要在定位十分明确、肿物直径较大（13mm）时使用，否则有可能损伤纵隔内脏器。 （4）金属环贴近气道壁法：穿刺针经纤支镜到达穿刺点后，不将活检部推出，而是将穿刺针保护套远端的金属环顶在气道壁黏膜上，操作者在患者鼻口端固定纤支镜，由助手将穿刺针推出，靠穿刺针针尖力度透过气道壁。该法获取标本几率
16、较低。,TBNA的穿刺技术(3),图2-9-17,几种TBNA的穿刺技术相比较，金属环贴近气道壁法固定纤支镜和穿刺针的保护套位置，将穿刺针穿刺部向前推出以透过气道壁黏膜；而突刺法是固定纤支镜的位置，将穿刺针活检部连同穿刺部一起向前推出以透过气道壁黏膜；这两种方法都是依靠穿刺针自身的力量透过气道壁。推进法则是将穿刺针与纤支镜形成一体进行穿刺，该方法对于穿刺针和纤支镜是较安全的方法。 在操作时，面对实际情况，要善于灵活多变的将上述几种方法综合使用，使穿刺针能顺利透过气道壁,进入纵隔的病灶内。,TBNA的穿刺技术(4),肯定穿刺针已完全透过气道壁非常重要，因为穿刺针分为保护套和穿刺部两个部分，在穿刺
17、的时候用力前送穿刺针，会使穿刺针的保护套贴近于气道壁黏膜上，而穿刺部可能已缩回保护套内；此时在纤支镜的视野中，似乎穿刺针已完全进入气道壁，实质上针尖可能仅仅位于黏膜内或嵌在软骨环上。确定穿刺针是否完全透过气道壁可采用一种叫做金属环撞击的方法来验证：用上述穿刺方法将穿刺针向前送时阻力感突然消失，解除力度后穿刺针不向后反弹。此时将穿刺针适度后拉及前送，金属环能基本无阻力的撞击气道壁。即可以肯定穿刺针已完全透过气道壁。,TBNA的穿刺技术(5),穿刺针透过气道壁后即可进行抽吸活检，以一60ml的空注射器接穿刺针尾部接口，持续加负压20秒左右。可在保证穿刺针不退出气道黏膜的前提下，维持负压，将穿刺针以
18、不同的方向进出病灶，使细胞能从结节或肿物脱落进入穿刺针中。见到穿刺针导管中有较多血液，说明可能刺进血管中，应拔出穿刺针，重新选择穿刺点。准备拔针前，如果使用的是细胞学穿刺活检针，则减掉负压,以免吸入气道内的分泌物污染标本；如果使用的是组织学穿刺活检针，则维持负压以免丢失组织标本。将活检针退回保护套内，从纤支镜活检通道拔出。,TBNA的穿刺技术(6),对于细胞学标本的处理，可将其直接喷涂在玻片上，用另一张玻片涂匀，置95%酒精中固定，此为涂片法。另一种方法是用3ml生理盐水或Hanks液冲洗穿刺针，以细胞悬液的形式送实验室进行进一步检查，称为液体法。Andreas H.等将该两种方法进行对比后发
19、现直接涂片法优于液体法，针吸标本阳性率高。 对于初学者,进行TBNA操作后进行结果的评价，可将肺小细胞肺癌纵隔肿大淋巴结穿刺作为一种监测是否成功的指标。原因是非小细胞肺癌易发生纵隔转移，而且针吸活检非常灵敏。若对肺小细胞肺癌纵隔肿大淋巴结穿刺结果为阴性，则应总结整个操作过程，探讨失败的原因和改进方法。,TBNA的穿刺技术(7),五 TBNA的常见并发症,(一).气胸 发生率不足5%； (二).纵隔气肿、纵隔出血和纵隔积血 极少数患者发生； (三).发热和菌血症 目前尚存在争议，并且没有专家推荐预防性使用抗生素； (四).细菌性心包炎 Epistein等曾有报道，认为原因是穿刺针通过纤支镜时被气
20、道分泌物污染，穿刺时将细菌带入纵隔引起化脓性纵隔炎或心包炎。,其实对于初学者来说，最大的并发症还是穿刺针对纤支镜活检通道的损害，造成漏水，钢丝生锈、折断。避免这种情况的方法已在TBNA的具体操作方法中详述，在此不在一一列出。,TBNA的常见并发症,六 TBNA的临床应用评价,(一).肺癌分期 国外很多专家建议，对于TNM分期不够明确的肺癌患者，应进行病理的TNM分期。而对于肺门部和纵隔淋巴结活检，TBNA较之经颈部纵隔镜探查取活检，和胸腔镜探查取活检患者创伤相对较小，费用亦较低，值得临床推广。 (二).气管黏膜、黏膜下肺周围结节性病灶的诊断和鉴别 较之常用的活检钳取，TBNA在黏膜下及外压性病
21、变方面具有优势，且可避免钳取活检时对所取组织的重度人为挤压和大出血。,TBNA的临床应用评价(1),(三).结节病的诊断 应用组织学穿刺针扩展了TBNA诊断包括纵隔肉芽肿的能力。Wang在纤支镜下用18G穿刺针结节病患者进行活检，敏感度高达90%，这是因为淋巴结中的肉芽组织较肺组织中严密的缘故。 (四).纵隔淋巴结结核的诊断 穿刺标本涂片行抗酸染色可找到抗酸杆菌，结合PCR检查可使诊断更为精确。 (五).胸内淋巴瘤的诊断 用组织学穿刺活检针得到条形标本，可进行病理学检查，并且可做免疫组化等。 (六).纵隔囊肿和脓肿 TBNA不仅可以诊断，而且可以治疗纵隔囊肿和脓肿，以穿刺针对脓腔进行穿刺、抽吸引流，同时用无菌生理水对脓腔进行灌洗，也可用抗生素行局部治疗，能收到良好的效果。,TBNA的临床应用评价(2),谢谢,