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1、 静脉血栓栓塞症（VTE） 深静脉血栓形成(DVT)肺动脉栓塞(PE) 静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）是血管外科常见病之一。 因为长时间乘坐飞机或坐车旅行，静坐在 狭窄空间，活动受限，引起下肢静脉回流减 慢，血液瘀滞，从而常引发静脉血栓，所以 有人又将其称为经济舱综合征（economy class syndrome，ECS）或旅行者血栓形成(travelers thrombosis) 在美国每年发生VTE达90万以上，导致30万人 死亡，占死亡原因第3位，仅次于肿瘤和心梗。 12年内约20%50%的病人发生血栓后 综合征（PTS），5年内PTS的发生率
2、将超过 50%，有资料统计甚至达到82%。耗费大量医疗 资源，给社会和家庭造成沉重负担。 静脉血栓栓塞症 肺动脉栓塞 死亡 深静脉血栓形成 急性期静脉性坏疽 静脉血栓形成后综合症 酸胀、乏力、溃疡 健美的身体 美好生活 赏心悦目 美 腿 痛 哭 深静脉血栓形成的因素 深静脉血栓形成的三大因素 血流缓慢 血液高凝 血管损伤 深静脉血栓形成的危险因素 外伤 手术（骨科、产科） 恶性肿瘤 长时间制动 高龄 肥胖 口服避孕药 严重感染 蛋白C、蛋白S缺乏、因子leidene 突变 各专业科室中VTE发病率 腹部手术25-30%， 泌尿外科41%， 血管手术2334%， 妇科手术17.5% 骨科 创伤患
3、者DVT的发生率为124%,其中 股骨干骨折的发生率高达273%, 髋部骨折的发生率为182%。 这些DVT患者可能无明显临床症状,但却是 致死性PE的潜在危险因素。男性的发生率 要高于女性,虽然并不明显,这可能与性别 和年龄所造成的接触危险因素的概率不同 有关。随着年龄增加骨科创伤患者DVT发 生的风险也随之增加,超过60岁者风险为 205%。 全髋关节置换膝关节置换48%，51% 产科 静脉血栓形成(VTE)是导致孕产 妇发病率及死亡率的主要原因 。 妊娠期VTE的发生率为053/1 000次妊娠; 在欧美,PE是孕产妇死亡的主要 原因. 肿瘤相关 据临床统计,恶性肿瘤患者中血 栓症的发生
4、率为10%15%;尸解 发现,50%的恶性肿瘤患者体内 有血栓形成。反之,特发性血栓 症患者中恶性肿瘤的发生率约 10%。在发生血栓后的1年内,恶 性肿瘤的发生危险度为普通人 群的44倍。 发病率最高的是胰腺癌、卵巢癌和中枢神 经系统恶性肿瘤,其次是胃肠道的恶性肿瘤 、膀胱癌和肺癌,而在肾癌、恶性黑色素瘤 和原发灶不明的肿瘤中少见。 患者年龄越大,并发血栓症的危险也越大 。 恶性肿瘤的治疗措施包括手术、激素治 疗、化疗及中心静脉置管等,增加了恶性肿 瘤患者并发血栓的概率,这也是癌症患者并 发血栓症的独立危险因素。 接受手术的肿瘤患者比非手术肿瘤患者 血栓症的发病率要高3倍,中心静脉置管的 患者
5、血栓症的发生率达50%。 如何预测与诊断 VTE的预测与诊断 Wells深静脉血栓的临床评分（分） 肿瘤 1 瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定 1 近期卧床3d或大手术后12周内 1 沿深静脉走形的疼痛 1 整个下肢的水肿 1 与健侧相比小腿肿胀3cm 1 既往DVT病史 1 凹陷性水肿（有症状腿部更严重） 1 有浅静脉的侧枝循环（非浅静脉曲张） 1 其他诊断（可能性大于或等于DVT） -2 深静脉血栓形成 的危险度分级 低危中危高危 年龄60岁或有危险 因素的非大手术； 4060岁，有危险因素， 既往有静脉血栓栓塞症、 肿瘤、血液高凝状态 的大手术 极高危 年龄40岁既往静脉 血栓栓塞症大
6、手术 髋、膝关节置换术； 重度创伤、骨髓损伤。 简单、主要 症状：下肢肿胀、疼痛 下肢静脉超声 D-二聚体 排除指标 确诊或排除 周围型 中央型 混合型 普通类型普通类型 周围型中央型 混合型 深静脉血栓的 好发部位 髂总髂外到股总静脉 范围内血栓形成 全下肢水肿 小腿疼痛和轻度 肿胀，活动受限 臀部以下肿胀、腹股沟 及患侧腹壁浅静脉怒 张、皮温高 特殊类型 股青肿股白肿 疼痛剧烈，患肢 皮肤呈紫绀色， 动脉痉挛 ，动脉搏动 减弱或消失，皮温低 合并炎症，继发 动脉痉挛时 休克及下肢 湿性坏疽 全肢体肿胀，皮色 苍白皮下小静脉 扩张呈网状 深静脉血栓的预防 防止血 液高凝 促进肢体静脉 血液回
7、流 防止血管 损伤 防止血液高凝 低脂饮食 多饮水 抗凝药物、抗血小板药物 抗凝药物 普通肝素、低分子肝素、双香豆 素 华法令 2.5mg，3mg 利伐沙班（拜瑞妥） 抗血小板药物 阿司匹林肠溶片 低分子肝素 100u/Kg ，皮下注射 0.40.6ml iH qn 齐征、速碧林、 克赛 、希福全 利伐沙班（拜瑞妥）10mg， qn 促进肢体静脉血液回流 足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜 均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速,避免血液 滞留,降低术后下肢静脉血栓发生率,物理预防不会 增加出血风险,可以用于术前、术中、术后。 促进肢体静脉血液回流 踝关节主动活动、被动活动 循环驱动仪
8、 术中持续应用，术后持续应用3天 早下床，早运动 防止血管损伤 手术中轻柔操作，避免对血管粗暴解剖、阻断 手术中血管阻断时间即尽量短 防止血管损伤 提高静脉穿刺技能，穿刺时尽量缩短扎止血带的 时间。 长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针， 以减少静脉多次穿刺，留置针保留时间7296h. 尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须 注射时，避免在同一静脉进行反复输注。 减少和避免下肢静脉的穿刺 VTE的治疗 深静脉血栓治疗目的 预防肺动脉栓塞 1 预防深静脉血栓形成后综合征 2 防止静脉性坏疽 3 预防肺动脉栓塞 腔静脉滤器 植入 卧床，避免挤 压、按摩患肢 腔静脉滤器植入 适应证： 1、D
9、VTPE同时有抗凝禁忌 2、反复发生的肺栓塞 3、深静脉漂浮血栓 4、深静脉血栓进展期 5、肺动脉压高且肺功能差，不能 耐受再次肺栓塞 腔静脉滤器类型 1、永久型 2、可回收型 一般在2周内回收 下腔静脉滤器回收 下肢深静脉血栓的治疗 1、局部置管溶栓 2、全身静脉用药 3、手术取栓 手术取栓 1、血栓局限于髂股静脉（中央型 ） 2、血栓形成时间72H 3、患肢出现股青肿，有肢体坏疽 可能 全身静脉用药 抗凝 低分子肝素， iH q12h； 华法令 溶栓 尿激酶 降纤 纤溶酶 目前应用最多 治疗时间长 出血并发症相对多 疗效相对不满意 抗凝治疗是一项长期、非常 重要的治疗， 常作为溶栓疗法与手
10、术取栓术 的后续治疗，目的是防止已形 成的血栓扩散和其他部位新的 血栓形成，能促进血栓静脉的 再血管化和减少血栓形成的后 遗症。 一过性危险因素（手术或创伤 ）引起的初发近端 D V T ：这 类患者复发的可能性很小，3 个 月左右的疗程比较适宜。 持续性危险因素（恶性疾病） 引起的初发 D V T ：这类患者 更加容易复发或出现出血性并 发症。由于这类病人往往要经 历多种操作，我们通常考虑给 予这类患者超过 6 个月的抗凝 治疗。 复发 DVT：对于已经出现复发 性 D V T 的患者，6 个月的抗 凝治疗是不够的。我们通常让 患者长期接受抗凝治疗，定期 评价出血性疾病的风险，以决 定是否可
11、以继续治疗。 缺乏一过性或明确的持续性危 险因素而出现的初发 D V T （ 特发性）：应给与至少6 个月的 抗凝治疗。 6 个月后，我们无论何时停 止抗凝治疗，患者都将有 1 0 % 的几率在接下来的 1 年中出现 复发。如果决定延长抗凝治疗 的时间，我们应该认真评价患 者的出血风险与潜在收益的关 系 置管溶栓 置管溶栓因具有更高的溶 栓效率而迅速被广大血管 外科医生接受并被逐渐普 及。 病例诊断及入选标准 有肢体突发肿胀或疼痛，病史不超过60天 ； 查体发现肢体粗肿，皮色潮红，浅静脉扩 张； 血D-二聚体检查阳性； 彩超或下肢静脉造影证实下肢中央型或混 合型DVT； 既往无突发肢体肿胀等表
12、现，排除复发型 DVT。 无造影剂过敏。 治疗经过 卧床休息，抬高患肢1530，低分子肝 素4000IU皮下注射每日2次。超声引导下 经皮穿刺腘静脉，置入溶栓导管，经溶栓 导管泵入尿激酶，每35天经溶栓导管行 静脉造影，调整溶栓导管位置。溶栓过程 中根据凝血指标调整尿激酶用量。持续 714天。经溶栓导管行静脉造影，根据造 影结果选择终止静脉腔内治疗，或进一步 静脉腔内治疗. 经导管局部溶栓治疗终点： 1、血栓完全溶解。 2、经造影检查，35天内血栓 较前次造影无明显变化。 3、溶栓过程中出现相关严重 并发症。 出院前开始口服华法林，调整 PT-INR在2.0INR左右。出院后 均要求病人坚持抗
13、凝治疗6月以 上，穿着医用弹力袜。 给药方法 将溶栓导管、导管鞘同时与微量注射泵连 接，泵入尿激酶，每次510万U，每日 24次。检测纤维蛋白原数值，低于1g者 暂停给药1次。术后每35天行静脉造影， 观察血栓变化。溶栓导管处血栓溶解，静 脉再通后，将溶栓导管后退，保持溶栓导 管端孔继续埋入血栓内约2cm，治疗方案 不变。直至溶栓导管退出体外。退出溶栓 导管后继续抗凝治疗。 安全性 经导管局部溶栓可以降低药物 用量，提高溶栓治疗效果，降 低出血发生率，并可以用于有 全身溶栓治疗禁忌症的病人， 如产后、术后的病人。 护 理 一般护理： 环境 饮食 戒烟 注意患肢皮温、皮色及肿胀程度 体位：绝对卧
14、床 ，患肢抬高 抗凝溶栓护理 观察有出血倾向 集中采血，减少穿刺次数 备用鱼精蛋白、止血芳酸等抗纤溶药物，以 对抗肝素或尿激酶用量过大而引起的出血 凝血指标监测 1、凝血酶原时间（PT）:PT正常值为11-13秒，治疗期间 应控制在2025秒为理想。 。 2、纤维蛋白原测定：正常为2-4g/L,溶栓治疗时纤溶活性 亢进，血浆纤维蛋白原含量即减少。抗凝治疗期间宜控 制在0.71.0 g/L。 3、凝血酶时间（TT）：TT正常值为16-18s，溶栓治疗期 间将TT控制在抗凝治疗期间控制在正常值的34倍，即 60s左右,说明肝素已经足量，TT 160s出血危险性极 大，应及时减量或停药。 4、凝血酶
15、原标准化比率（PT- INR）： 正常值为0.8-1.2， 治疗期间应控制在23较为理想 。 5、活化部分凝血活酶时间（APTT）：正常值2135s， 治疗期间控制在正常值的1.52.5倍. 肿消散外敷的护理 1、加强皮肤护理 ，湿后及时更换 2、严密观察肿胀消退情况 3、连续性，不能间断 ，以保证治疗效果 置管溶栓的护理 护理： 溶栓导管的护理。 保持穿刺处敷料的清洁干燥. 治疗期间应尽量避免各种创伤性操作，集中采 血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部压迫5分 钟，动脉压迫10-15分钟。 出血并发症的观察 肺栓塞 肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症之 一，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或
16、分支， 引起肺循环障碍的临床综合症。发生率一般为 10%,也有报道51%。发生时间：血栓形成后1-2 周。 肺栓塞 临床表现 ： 四大症候群（1）急性肺心病（2）肺梗死（3）不能 解释的呼吸困难（4）慢性反复性肺血栓栓塞 主要症状：呼吸困难和气促（80%90%）胸 疼40%70% 晕厥 11%20%烦躁不 安55% 咯血 11%30% 咳嗽20% 37% 心悸 10%18% 肺栓塞护理 1、严密观察病情 如患者出现深呼吸时胸痛加重、 呼吸困难、憋喘、出汗和烦躁不安时及时报告医 生，测量血压。 2、及时抢救： 迅速建立静脉通道， 如已确认肺栓 塞的位置，采取健侧卧位，尽量减少搬动，高流 量吸氧。
17、急性呼吸窘迫的患者给予气管插管和机 械通气，严密监测生命体征，密切观察吸氧效果, 保持呼吸道通畅. 3、给予心理支持。 医用弹力袜的应用 根据穿着的腿部症状选择合适压力的弹力袜 根据病变部位选择弹力袜的长度 确定合适的号型：在腿部肿胀消退后，嘱患者平卧， 测量踝部和小腿的周径和膝下1寸，或腹股沟下1寸至足 底的长度。 如何穿： 1、晨起穿 2、穿后平整无皱褶 3、忘穿复回床 4、睡前脱 弹力袜的保养： 建议在穿着时戴上橡胶手套 注意修剪指甲，以免破坏袜子 在穿着前在腿上涂抹润肤霜 袜子的寿命是有限的，不要持续穿着 出院指导 饮食 抬高患肢 严禁吸烟 预防静脉管壁受损 注意患肢颜色、温度、肿胀及感觉的改变。 增加活动 遵医嘱按时服药，定期监测凝血指标，建议终生 穿医用弹力袜。 感谢聆听！