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1、提 纲,职业暴露 概念,医疗职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被经血液传播疾病(主要为乙肝、丙肝、艾滋病)感染者或者病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能感染相应传染病的情况。,职业暴露分类,物理性职业暴露,锐器伤,锐器伤是造成护士职业损伤的主要危险因素。全球每年至少发生100万次意外针刺伤，可引起20余种血源性疾病。我国是HBV、HCV感染高发区，锐器伤后发生血液、体液传播疾病的危险性高。0O04ml污染HBV的血液足以使受伤者感染，HIV污染的锐器刺伤后感染几率为03、HCV污染的锐器刺伤后感染几率为18。,造成
2、锐器伤的操作种类构成比( %),操作种类锐器伤次数 构成比 将针头放入锐器盒时2161 16. 48 回套针帽时1857 14. 16 手术缝合时1834 13. 99 医疗废物处置时1519 11. 58 抢救时1058 8. 07 静脉注射时895 6. 82 拔动静脉针时904 6. 89 针头和器械传递时876 6. 68 抽血时688 5. 25 整理手术器械时538 4. 10 手术切开时553 4. 22 抽血气时231 1. 76,医务人员锐器伤发生地点构成比( %),发生地点 锐器伤次数 构成比 普通病房 5997 45. 73 手术室 3572 27. 24 ICU 109
3、3 8. 33 医废暂存 653 4. 98 急诊科 389 2. 97 门诊抽血 250 1. 91 门诊部 242 1. 85 消毒供应 235 1. 79 口腔科 224 1. 71 输液室 203 1. 55 检验科 183 1. 39 血液透析 73 0. 55 合 计 13114 100. 00,造成锐器伤的主要医疗器具构成比( %),医疗器具 构成比 输液头皮针4447 33. 91 注射器针头3552 27. 09 手术缝针2592 19. 76 手术刀片663 5. 06 静脉留置针455 3. 47 玻璃玻片241 1. 84 手指采血针184 1. 40 一次性血糖针17
4、7 1. 35 骨穿针140 1. 07 剪刀143 1. 09 剃刀116 0. 88 切片刀108 0. 82 电刀73 0. 56 其他器具a 223 1. 70 合 计13114 100. 00,负重伤,护理工作中，肌肉骨骼损伤，尤其是脊背损伤是威胁护理人员健康的突出问题。意大利一项调查显示 ，医护人员由于负重引起脊柱损伤、腰骶部疼痛的发生率为84 ；长期使用计算机引起的腕管综合征也较多见;护理人员因站立时间过长导致下肢静脉曲张的发生率明显高于其他人群 。,辐射伤,在ICU病房、手术室、导管室等患者的床头进行摄片、术中造影、透视下穿刺等操作时，由于大多数护理人员放射防护知识和防护用具等
5、缺乏易受到损伤。另外，电离辐射、微波等均会导致护理人员机体损伤(白细胞减少、不良生育、放射病等) 。在消毒灭菌工作中，紫外线可引起眼炎或皮炎。,化学性职业暴露,细胞毒性药物,日趋增多的肿瘤化疗药物大都具有细胞毒性。在杀伤癌细胞的同时，对人体正常组织细胞也具有杀伤或抑制作用。在化疗操作中，注射器稀释药物、排气、换液、拔针等操作都能造成皮肤接触或吸入化疗药物，具有致癌、致畸及脏器损害等潜在危险。,化学消毒剂,护理人员每天要接触化学消毒剂(甲醛、过氧乙酸、环氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等)。不加防护的长期接触可导致气促、头痛、接触性皮炎、鼻炎、关节病、哮喘、记忆障碍、注意力不集中以及生殖系统疾病
6、 。,水银体温计、血压计,水银是医院常见而又容易被忽视的毒性物品。处理不当会对人体产生神经毒性和肾毒性。,麻醉废气,长期暴露于微量麻醉废气污染的环境中，有引起流产、胎儿畸形和生育力降低的可能 。,生物性职业暴露,社会、心理因素,护理人员职业角色与多种生活角色的经常性冲突，构成了护理工作的应激因素。工作中存在的诸多负性因素，如长期处于危重患者、意外伤害以及死亡的包围中，生活不规律，工作负荷重、心理压力超负荷，得不到患者和家属的理解，甚至遭到漫骂和生命威胁等，直接影响到护理人员的心理和工作行为。李小妹等报告，护理人员有情绪疲溃感的占59.1，无成就感者占53.2，明显高出国内常模(33)。,社会、
7、心理因素,TEXT,TEXT,TEXT,职业暴露产生的原因,护理人员配备不合理,化学性危害 知识匮乏,教育培训存在漏洞,常规操作、应急处理欠规范,护理人员配备不合理,TEXT,TEXT,TEXT,护理人力资源管理不够科学，护士缺编问题严重。这与我国的经济卫生政策有一定的关系。我国卫生行政部门规定床护比例是1：04，但90以上的医院达不到，平均床护之比只有1：O33。一些医院为了增加经济效益经常加床，造成护理人员严重缺编、超负荷工作，致使护理人员身心处于高度紧张状态，心理疾病(焦虑症、抑郁症等)增多，从而增加了职业暴露伤害的可能性。,化学性危害知识匮乏,毛秀英等 报告，调查167家医院肿瘤化疗药
8、物配置，仅8家医院(占478)采用了集中式管理，其余159家(占952l)均采用分散式管理；仅1215的医院使用全密闭式输液系统。护士操作时，很少穿防护服、戴护目镜，正确戴手套者仅为958；还有6226的医院护士操作时没有穿隔离衣；136家医院使用了不符合要求的敞口容器存放化疗废弃物。,教育培训存在漏洞,自我防护意识淡薄，防护用具不到位。 毛秀英等调查26所护理院校，均未设置职业防护教育课程，也无相应教材。上岗后也缺乏医院感染、职业防护、安全工作技术和方法等继续教育。 申桂云等 对157名传染病专科医院的护士调查发现，879护士认为需要加强防护知识的学习。传统的教育中，过分强调护士要有奉献精神
9、，有时给护理人员造成错觉，认为注重自身安全防护就是不讲奉献，戴手套等防护措施被认为是怕脏嫌弃患者，是不敬业的行为。 护理工作中常有被血液或体液泼溅的危险，675护士从不戴防护目镜。进行侵袭性操作时，32护士从不戴手套。花奠等 报告：某综合医院57.3的人不采取防护措施，原因是遇到的传染病患者少，麻痹大意，洗手及手消毒正确者仅258，正确掌握消毒剂用途及效能者仅为45。由于医院成本核算，许多医院很难为护士提供符合标准的安全防护用具，甚至连防漏、耐刺、密封的收集箱都难以保证。4036的医务人员职业暴露是因未提供防护用具所致,常规操作、应急处理欠规范,美国CDC调查显示，医务人员发生HIV职业暴露后
10、进行暴露后预防(PEP)可使HIV感染率降低79 ，同时PEP具有保护作用，可减少81的HIV传播的危险。 护理人员在被针刺伤的当时，约86 的人采取一般的消毒措施(碘酒加酒精)，能较规范处理的仅占4左右，有033的护士未做任何处理；防护评估不到位的占94 ; 孙伯英等调查22所二、三级综合医院，仅有9所医院有上报制度，1499名发生针刺伤后的上报率为2115。注射后针头处理不当(收废弃针、毁形浸泡、取下针头及重套针帽)所致针刺伤占刺伤总数的6268 ； 毛秀英报告：432名发生针刺伤的实习护士，在操作不同环节的刺伤率分别为操作前256 ，操作中200 ，操作后544。 王红红报告 护生实习6
11、个月就有726的人被刺伤，其中794的是被用过的针头刺伤。说明护理人员既缺乏管理，又缺乏主动报告意识。,职业暴露操作环节,拨 针、手术操作、双手回套针、采血、输液、徒手分离针头、清洗处理器械、注射穿刺、传递锐利器械、针刺伤、锐利伤或破损皮肤粘膜接触等,职业暴露操作环节,吸 痰 气管插管 咽拭子取样 胃肠镜 纤支镜 口腔科操作等,经血液传播疾病的职业感染途径,针刺、锐器伤,粘膜或破损的皮肤,具有传染性血液、体液,皮肤粘膜损伤,直接接触,血源感染性疾病, 血源性病原体职业暴露可能导致疾病有： 乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。,经血液传播的感染性疾病,据美国CDC统计： 每年污染锐器经皮损伤医务
12、人员每年约60-80万例次，护士是针刺伤害的主要群体。 一组艾滋病职业损伤的调查报告显示： 6135例针刺损伤，有20例发生感染（0.33%)； 粘膜接触1143例，1例感染（0.09%）；皮肤接触2712例,，未发现感染（0）。,职业暴露血源性感染性疾病发生率,含病毒浓度高的体液: 血液、血液成分、伤口分泌物、 精液、阴道分泌物、羊水、 胸腹腔积液、脑脊液、滑膜液。 含病毒浓度低的体液: 唾液、鼻腔分泌物、母乳 汗液、泪液、尿液、粪便,危险体液,职业暴露的危险概率,医务人员因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率： HBV： 6%30%； HCV： 0.4%1.8%， HIV： 0.
13、3%，,血源性职业暴露后的处理,锐器伤后处理流程图,医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤,预防用药,冲 洗,消 毒,向主管部门报告并填写职业暴露表,定期追踪,风险评估,清洗：及时在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，（禁止进行伤口的局部挤压）在流动水下清洗伤口10分钟以上；用洗手液和流动水清洗污染的皮肤；粘膜的暴露以流动水或生理盐水反复冲洗干净。（眼睛受到血液喷溅，用生理盐水冲洗）。 消毒：用消毒液，进行伤口消毒（75%酒精、0.5% 碘酊）。必要时包扎伤口。,一、局部处理,二、报告与记录,发生职业暴露,报告护士长、科主任、科内质控医生、质控护士,医院感染管理科,填写锐器伤登记
14、报告表3-6份，自留一份、科室、院感科、护理部（护士）、药房（需药物治疗者）、防保科（需预防接种者）】,组织评估风险,医务科,报告记录内容,1、暴露人个人资料 2、时间、地点、经过 3、暴露方式与经过 4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血） 5、污染物名称（血、体液、培养液等） 6、损伤器具类型,7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况、是否正接受治疗，何种药物治疗 8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；,报告记录内容,医务人员发生HIV职业暴露后，风险评估的步骤： 1、暴露程度分级：根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部
15、位等分三级； 2、暴露源分级：病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。 3、确定是否实施预防性用药方案。,医务人员艾滋病病毒职业暴露防护 工作指导原则（试行） 2004.6,职业暴露于HIV后危险程度评估,确定暴露级别,一级暴露 二级暴露 三级暴露,（部位、深度、暴露时间）,确定暴露源级别,低传染性 高传染性 情况不明,决定是否用药与用药方案,（病毒载体量、CD4水平）,四、血源性职业暴露后预防性治疗,暴露后如需预防性治疗愈早愈好,一、暴露于HBV,医务人员,HBSAb（-） HBSAg(-)未接种乙肝疫苗,HBsAb（-） HBsAg(-) 接种后无抗体产生,HBSAb（+）定量 1
16、00iu/ml, 肌注 HBIG 200u （24h内） 一周后完成乙肝疫苗全套注射, 肌注 HBIG 200u （24h内） 强化注射乙肝 疫苗一次,HBSAb（+）定量100iu/ml,；或HBSAg(+),不需进一步处理, 目前尚无统一预防用药标准。 有专家建议：可酌情应用干扰素+利巴韦林联合治疗。,二、暴露于HCV,可预防性注射长效青霉素240万U/次，每周1次，连续23周。暴露后三个月追踪TP,梅毒初筛试验（UCR） 快速血浆反应素试验（RPR） 梅毒确诊试验（TPPA） 梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集、印迹 法）,三、暴露于梅毒,根据暴露级别及暴露原的病毒载量，选用预防方案。,四、暴
17、露于HIV, 暴露后HBV感染的监测：半年内每月查肝功、乙肝二对半。 暴露后HCV感染的监测：暴露后1、3、6、9个月、1年定期追踪肝功、丙肝抗体（Anti-HCV）,职业暴露后的追踪与监测, 暴露后HIV感染的监测：暴露后的0、4、8、12周及6个月和12月后检测HIV 抗体，有条件时可作HIV P24抗原和HIV RNA测定。并监测所用药物不良反应，如血常规、肝肾功能等.,职业暴露后的追踪与监测,暴露于HIV后预防用药评估,暴露级别,暴露源级别,一级暴露 暴露源轻度,不需预防用药,二级暴露 暴露源轻度,一级暴露 暴露源重度,基本用药程序,二级暴露 暴露源重度,三级暴露 暴露源轻度 、重度,
18、强化用药程序,暴露级别不明 暴露源级别不明,基本用药程序：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续用28天,强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，常规治疗剂量，连续用28天。,HIV职业暴露后预防性治疗,一旦决定预防性用药应当在发生HIV职业暴露后4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,五、提供咨询与定期随访监测,发生职业暴露，感染管理部门要对血清学结果进行跟踪随访，并做好随访登记。 每半年对全院医护人员职业暴露情况（特别是HIV）汇总上报。 每年对职业暴露资料进行分析总结，找出危险因素，提出安全防范建议。,标准预防,是指认定病人的血
19、液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染，是否接触黏膜与非完整的皮肤，接触上述物质者，必须采取预防措施,手卫生：洗手和手消毒； 戴手套； 适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套； 医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙； 处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤； 对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施,标准预防的具体措施,洗 手,控制感染最有效、最方便、最经济的方法 但要能够经常适时的洗手 什么时候洗手? 直接接触病人前后； 摘手套后（戴手套不能代替洗
20、手）； 不论是否戴手套，进行侵入性操作前； 接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后； 护理病人从污染部位移到清洁部位时； 接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）；,控制医院感染 最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法,洗 手,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030,第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六步洗手法,洗手和无菌隔离技术,触摸、插入、更换或包扎血管内导管的前、后，均要洗手（IA）
21、插管或更换导管的覆盖物，均要戴手套（IB） 单纯更换敷料，不建议 使用无菌手套（III）,个人防护用具,防护帽 防护服 口罩/N-95口罩 手套 护目镜/面罩 鞋套/防水鞋,PPE手套,乳胶, 腈类 & 乙烯类等材料 手套不能重复使用，更换要及时。 如果手套的防护效果没有改变可以消毒后重复使用 需要有一定弹性，必须盖住袖口 双层手套 不要在公共场所戴手套 摘除手套后必须要洗手 手套不能代替洗手,保护口和鼻的黏膜；提供有限的空气预防能力。 医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩： 接触呼吸道飞沫传染病病人，或进行支气管镜、口腔诊疗操作时（佩戴具有过滤功能的高效口罩）； 进行手术、无菌操作、护理免疫力低
22、下的病人时； 自己患呼吸道疾病时。,PPE口罩,正 确 的 佩 戴 口 罩,佩戴口罩的注意事项,佩戴口罩前后都必须清洁双手 要让口罩紧贴面部 口罩有颜色的一面向外 系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部 口罩应完全覆盖口鼻和下巴 把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部,PPE护目镜/面罩,护目镜, 安全的玻璃来防护眼睛 面罩需要保护整个面部皮肤,标 准 预 防 措 施,将输液导管与无 针系统连接,医务人员避免意外事故方法,整个过程中应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,洗手、带手套,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传递,共 勉,护
23、理是医疗卫生工作的重要组成部分，护理人员是国家医疗、卫生和保健工作的宝贵财富。护理人员的职业特点决定了其工作的神圣性和职业的风险性。随着国家经济的发展和文明的进步，“以人为本，科学发展”的理念正被社会各界所认同和接受。为进一步规范医疗和护理工作。加强法制化管理，国家先后颁布实施了医院感染管理办法、医疗废物管理条例以及医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)等法律、法规和技术规范。尤其是国务院颁布的护士条例明确了护士的权益，规范了护理行为，进一步完善了职业防护策略和措施，对于积极依法保障护理人员的职业安全起到了促进作用。护理人员在做好本职工作的同时，应认真学习并加以贯彻和落实，不断提高自身防护意识，进一步加强自身防护，确保护理人员的职业安全。,谢谢聆听！,