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1、,一、髋关节的解剖结构 二、髋关节的生物力学 三、髋关节置换术后的治疗,髋关节的解剖结构,髋关节：由股骨头与髋臼相对构成，属于杵臼关节。髋臼内仅月状面被覆关节软骨，髋臼窝内充满脂肪，又称为Haversian腺，可随关节内压的增减而被挤出或吸入，以维持关节内压的平衡。,限制髋关节活动度的因素,关节窝深：髋关节髋臼很深，可容纳股骨头的2/3。加上髋臼唇加深了关节窝，几乎使整个股骨头被包绕在关节窝里，因而使髋关节活动时股骨头不易脱出。 关节囊厚而坚韧：增加了稳定性，同时也限制了其活动范围。 关节周围韧带多且紧张有力：韧带加固髋关节。髂骨韧带最为坚韧，可随髋关节后伸而逐渐紧张，限制髋关节的过度后伸。当
2、髋关节紧密对合时，髂骨韧带与坐骨韧带也紧张，以防止髋关节出现过度外展、内收或内旋等作用。,（限制关节活动度因素）,髋关节囊内韧带,髂骨韧带：位于关节前面，是人体强有力的韧带之一，起于髂前下棘，向下呈人字形，经关节囊前方止于转子间线。 作用： 加强关节囊。 限制大腿过伸（不超过15） 限制大腿内收 限制过伸引起的脱位 整复髋关节脱位时，利用此韧带为支点,耻骨韧带：位于髋关节内侧，略作螺旋状，限制髋关节过度外展和外旋。 坐骨韧带：较薄，起自坐骨，位于髋关节后面，限制髋关节内旋。 股骨头韧带：位于关节腔内，连接髋臼横韧带和股骨头凹，营养股骨头的血管从此韧带中通过，成年后封闭，对股骨头起固定作用。,股
3、骨头多由髂骨韧带与坐骨韧带之间的薄弱区穿出脱位，造成后关节囊及圆韧带撕裂,髋关节的滑膜和滑膜囊,（1）滑膜： 滑膜衬于关节内部，覆盖髋臼缘的两面、髋臼窝的脂肪及股骨头韧带。滑膜构成皱襞，内侧与外侧皱襞恒定。这些皱襞具有双重作用，一方面供应股骨头与股骨颈的血管，另一方面又作为关节内韧带。股骨颈骨折时，如滑膜完整，对于骨折的愈合将起良好的作用。,（2）滑膜囊： 滑膜囊主要为髂耻囊，通过髂耻韧带与耻骨韧带的小孔，位于髂腰肌腱与髂耻隆起及关节囊之间，80%与关节囊相同，在臀大肌间膜和大转子之间有一个很大的臀大肌转子囊，该囊下方有23个臀肌股骨囊，位于臀肌粗隆附近与臀大肌肌腱之间，在坐骨结节部也有一个滑
4、液囊，称为臀大肌坐骨囊。这些囊或直接或间接有助于髋关节的运动，减少肌腱与关节的摩擦。,股骨头和股骨颈的血液供应,髋关节由臀上、臀下动脉，旋股内外侧动脉供应，有时也接受股深动脉和阴部动脉的关节囊支供应。以旋内侧动脉最为重要。 股骨头和股骨颈的血供由三组构成： （1）闭孔动脉 （2）关节囊动脉 （3）股骨干滋养动脉（股骨头坏死，“4”字实验）,髋关节周围肌群,髂腰肌 ：腰大肌起自第12胸椎和第1-5腰椎体侧面和横突，髂肌起自髂窝内，止于股骨小转子 功能：近固定时，使髋关节的屈和外旋。远固定时，一侧收缩，使脊柱向同侧屈，两侧收缩，使脊柱向前屈和骨盆向前倾。 梨状肌：起点：第2-5骶椎前侧面。 止点：
5、股骨大转子。 功能：近固定时，是髋关节外展和外旋。远固定时，一侧收缩，使骨盆转向对侧，两侧收缩，使骨盆后倾。 臀大肌：起点：髂骨翼外面及骶、尾骨背面。止点：股骨臀肌粗隆和髂胫束。 功能：近固定时，使髋关节伸和外旋，上部肌纤维收缩可使髋关节外展，下部可使髋关节内收。远固定时，一侧收缩，使骨盆转向对侧，两侧收缩使骨盆后倾。 臀中肌和臀小肌：起点：髂骨翼外面。 止点：股骨大转子。 功能：近固定时，使髋关节外展，前部使髋关节屈和内旋，后部使髋关节伸和外旋。远固定时，一侧收缩使骨盆向同侧倾，两侧前部肌纤维收缩，使骨盆前倾，后部肌纤维收缩使骨盆后倾。,股四头肌：起点：股直肌起自髂前下棘，股中肌起自股骨体前
6、面，股外侧肌起自股骨粗线外侧唇，股内侧肌起自股骨粗线内侧唇。 止点：四个头合并成一条肌腱，包绕髌骨，向下形成髌韧带止于胫骨粗隆。 功能：近固定时，股直肌可使髋关节屈，整体收缩使膝关节伸，远固定时，使大腿在膝关节处伸，维持人体直立姿势。 股二头肌：起点：长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线外侧唇下半部。 止点：腓骨头。 功能：近固定，使膝关节屈和外旋，长头还可使髋关节伸。远固定时，两侧收缩，使大腿在膝关节处屈，当小腿伸直时，使骨盆后倾。 半腱肌和半膜肌：起点：坐骨结节。 止点：半腱肌止于胫骨上端内侧，半膜肌止于胫骨内侧髁后面。 功能：近固定时，使膝关节屈和内旋，还可以使髋关节伸。远固定时，与股二头
7、肌相同。 耻骨肌：起点：耻骨上支 止点：股骨粗线和内侧唇上部。 功能：近固定时，使髋关节内收，外旋和屈，远固定时，两侧收缩，使骨盆前倾。,长收肌、短收肌：起点：长收肌起自耻骨上支外面，短收肌起自耻骨下支外面。 止点：长收肌止于股骨粗隆内侧唇中部，短收肌止于股骨粗线上部。 功能：近固定时，使髋关节内收，外旋和屈，远固定时，两侧收缩，使骨盆前倾。 大收肌：起点:坐骨结节、坐骨支和耻骨下支。 止点：股骨粗线内侧唇上2/3及股骨内上髁。 功能：近固定时，使髋关节内收、伸和外旋，远固定时，两侧收缩，使骨盆后倾。,髋关节周围肌群的神经支配,支配髋关节周围肌群的神经前方为股神经和闭孔神经，后方有坐骨神经和臀
8、上神经及臀下神经。 股神经 自腰丛发出，经腹股沟韧带深面的中点稍外，于股动脉外侧进入大腿前面股三角。肌支支配大腿肌前群，皮支除布于股前部皮肤外，还有一长支称隐神经，向下与大隐静脉伴行至足的内侧缘，布于小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。主要支配股四头肌、缝匠肌和耻骨肌。 闭孔神经 自腰丛发出，穿闭孔出盆腔，布于股内侧肌群，股内侧面皮肤及髋关节。,坐骨神经 为全身最粗大、最长的神经。自骶丛发出后，经梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面下行，经坐骨结节与股骨大转子之间下行至大腿后面，在股二头肌深面下降达腘窝上方分为胫神经和腓总神经。坐骨神经本干分布于髋关节和股后群肌。 臀上神经 自骶丛发出后，经梨状肌上孔向后出
9、骨盆，支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。 臀下神经 自骶丛发出后，经梨状肌下孔向后出骨盆，支配臀大肌。,髋关节的结构特征,1.髋臼周边有软性髋臼唇使之加宽加深，并超出半圆。 2.股骨头呈球形，与髋臼相匹配。 3.股骨头凹处有圆韧带与髋臼相连，内有血管可为股骨头提供营养。 4.股骨颈狭长，与股骨干成角度，具有力学意义和增加髋关节活动范围。 5.周围有强大而紧张的韧带保护。 6.周围丰富的肌肉覆盖。 7.关节囊厚而坚韧。,髋关节的生物力学,在众多的可动关节中，髋关节是最稳定的，其结构能够完成日常生活中所需的大范围动作，如行走、坐和蹲等。球窝关节排列紊乱可导致关节软骨和骨内的应力分布发生改变，引起退行性关
10、节炎等损害，并因关节承受巨大的力而逐渐加剧。,髋关节静力学,髋关节是人体最大的负重关节，主要是由骨盆上的髋臼与股骨近端的股骨头以及圆韧带、软骨等一些软组织构成。股骨颈与股骨干之间的角度即颈干角，成人约110141。此角可以增加下肢的运动范围，并使躯干的力：量传递至较宽的基底部。股骨干偏斜所致的髋外翻(141)和髋内翻(l10)都将改变与髋关节有关的力。股骨颈长轴与股骨远端两髁横轴之间的夹角为股骨颈前倾角，通常在1215，前倾角大于l5会使一部分股骨头失去髋臼的覆盖。股骨矩位于股骨颈干连接部的内后方，在小转子的深部，为多层致密骨构成的骨板，是股骨干后内侧骨皮质的延伸部分。股骨矩是股骨上段偏心受力
11、的着力点，为直立负重时最大压应力部位，同时也受到弯矩和扭矩的作用，其存在增加了颈干连接部对应力的承受能力。（pauwels骨折）,在正常状态下，髋关节各个方向的力保持平衡。双足对称站立时，体重平均分布到双下肢，每髋承担除下肢重量之外体重的1/2。一侧下肢负重时，髋关节负担为除去一侧下肢重量的体重加上外展肌肌力。此时在负重髋关节股骨头上部一处形成类似平衡杠杆系统中的支点。为了保持身体平衡，需要外展肌紧张，发挥平衡作用。若重心远离负重髋关节，则承力增加；若重心移向负重之髋关节，则承力减少；重心全部移到负重的髋关节上，则外展肌承力为零，髋仅承受部分体重之压力。,Pauwels理论：单侧站立时，站立侧
12、股骨头承重为体重的4倍。 人体在单足站立时，可认为是一个类似于杠杆的结构。股骨头是杠杆的支点，在额状面上，由股骨头到外展肌的力臂与其到骨盆侧重臂的比约为1:3，故两侧的承重比为3:1，因此，股骨头承重约为体重的4倍。,髋关节动力学,髋关节是一个球轴承的运动结构，主要的动作可以分解为三个互相垂直的平面上的运动：矢状面的屈伸、冠状面的外展内收及横断面上的内外旋。 前 屈：0140 后 伸：015 外 展：045 内 收：045 内外旋：045,行走时髋关节屈伸动作约为 40。- 5。，内收外展及内、外旋动作约为 5。 -5。上楼梯时活动范围较大，屈伸活动范围为67。，内收外展及内外旋动作分别为28
13、及26。而在跑步时，矢状面上的屈伸动作范围会增加。髋关节的关节表面活动可以认为是股骨头在髋臼内的滑动。球与窝在三个平面内围绕股骨头旋转中心的转动产生关节表面的滑动。假如股骨头与髋臼不相适应，滑动将不平行于表面或不沿表面切向，而使关节软骨受到异常应力导致压缩或分离。,正常行走时髋关节的动作平衡且有节奏，耗能最低。双髋轮流负重，重心左右往返移动约4o45 cm。髋关节在步态周期过程中会有两个受力波峰，分别在足后跟着地及趾尖离地时。缓慢行走时，惯性力作用可不计，视与静力学相同。但髋关节在快速运动时，受加速和减速的作用，受力会增加。合力等于体重加惯性力，包括地面反冲力、重力、加速度、肌力等，一般认为是
14、体重的39“-60倍。,手杖对髋关节反作用力的影响,正常步行时手杖应选择放在疼痛或骨折侧髋关节对侧，以此来减少患侧髋关节股骨上的反向作用力。 原因：手杖置于患髋对侧时，手杖于较长的力臂工作，作用于手杖上的力只需少量便可使髋外展肌群的肌力减小，从而患髋股骨上的负荷减小。反之，若手杖在患侧，则手杖侧力臂较短，需作用于手杖较大的力才能使臀中肌肌力减弱。,髋关节置换术,定义：用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶，清除疼痛，恢复关节的活动与原有的功能。人工关节置换具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老
15、年病人长期卧床的并发症等优点。,髋关节置换术后的四种禁忌体位,（1）屈髋大于90。 （2）屈髋屈膝位时内旋 （3）伸髋伸膝位时外旋（手术部位） （4）髋内收过中线,翻身技巧,（1）向术侧翻身3040（首选）：伸直术侧髋关节，以保持旋转中立位，胸前及身后可垫软枕。 （2）向健侧翻身：健腿在下稍弯曲，伸直术侧髋关节，两腿之间必须垫软枕，防止出现关节脱位。（要注意小心） 同理，如要离床建议从术侧离床。,术后的康复治疗,（1）早期训练： 踝泵运动：下肢中立位，保持膝关节伸直状态，用力向上背屈踝关节，到最大范围时保持5秒，再放松10秒，最后踝关节趾屈至最大范围保持5秒，如此反复。（踝泵运动是骨关节损伤患
16、者常用的治疗方法，可预防深静脉血栓的形成。）,CPM训练：可借助CPM仪进行关节活动度的维持。从早期开始可一直做下去。 膝关节的屈曲伸直训练,（2）髋周肌群的肌力训练： 髋外展训练：患者仰卧位，治疗师施阻于股骨外侧，要求患者向外用力做等张收缩。 髋内收训练：患者仰卧位，治疗师施阻于股骨内侧，要求患者向内用力做等张收缩。注意不要超过躯干中线。 屈髋伸髋训练：患者仰卧位，膝关节屈曲，治疗师施阻与股骨上端或下端，嘱患者用力向上屈曲或向下伸直，做等长收缩。 训练时一定要在无痛或微痛的环境下进行。,（3）核心肌群训练： 臀大肌训练：夹紧臀部，使两侧臀部收缩在一起，收缩10秒，放松10秒。 腹肌训练。 桥式运动。 （4）坐位练习：坐位是髋关节最易脱出的体位，所以尽量不要长时间保持坐位。椅子要有靠背及扶手，保持髋屈曲不超过90。 （5）下地训练：术侧下床，助行器放在术侧，先将术侧下肢置于床下，防止出现髋外旋。,（6）站立及步行训练： 非骨水泥型：20%负重 骨水泥型：100%负重 在平行杠内进行，将步行周期分解进行，分别进行前后交替迈步训练，之后过渡到拐杖步行，有条件进行减重步行。,