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第 1 页 共 3 页 工亡申请书 范本 第 2 页 共 3 页 劳动仲裁申请书 申请人：毛*，女，汉族，19*年*月*日出生，住*县 *镇*村*自然村，身份证号：*. 被申请人：*市*建筑安装有限公司，住所地*市*区* 镇*村，联系电话： 法定代表人：张* 仲裁请求： 请求裁令被申请人给付申请人丧葬费、抚恤金、遗属生活 补助费、医疗费等各项费用总计：166704 元。 事实和理由： 申请人毛*系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李 某，男，汉族，19*年*月*日出生，2008 年*月*日因病医治 无效死亡。李某，自 19*年 8 月份开始直至死亡都在被申请人 第 3 页 共 3 页 单位工作，先后担任油化工、安全科长、办公室主任、项目经 理等职，但被申请人一直没有为李某办理社会保险和交纳住房 公积金。2007 年 1 月份，李羿在工作岗位上病发被送往医院治 疗，被确诊为癌症，2008 年 5 月 12 日因医治无效死亡。因被 申请人没有给李某办理社会保险，无法报销医疗费，申请人也 无法享受丧葬费、抚恤金等。 综上，被申请人严重违反劳动法等相关法律规定，没 有为李某办理社会保险，严重侵害了劳动者的合法利益。为维 护申请人的合法权益，特依据劳动仲裁调解法相关规定诉 之贵委，恳请贵委在查明事实的基础上裁如所请。 此致*市*区劳动仲裁委员会 申请人： 二 0*年 月 日