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1、承德医学院附属医院临床实习指导手册承德医学院附属医院临床学院二0一二年八月前 言毕业实习是临床医学教学过程中的重要组成部分，是培养学生临床思维能力、临床实践能力以及独立工作能力的重要教学阶段。为做好学生毕业实习的教学和管理工作，特制定临床实习指导手册。其主要目的是使教师更好的引导、锻炼实习医生的独立工作能力，培养实践能力和自学能力，使学生能正确掌握临床工作方法，掌握基本诊疗技术，达到处理常见病、多发病的能力，基本掌握危重病人抢救原则，从而培养出具有较高理论水平和实践技能的临床实习医生，为毕业后能在各级医疗机构从事医疗、卫生保健工作做好准备。目 录教师管理办法1临床学院毕业实习教学管理办法2毕业
2、实习学生管理办法实习医师守则内科实习指导外科实习指导妇产科实习指导儿科实习指导神经科实习指导急诊科实习指导医学影像科实习指导麻醉科实习指导中医科实习指导康复科实习指导皮肤科实习指导眼科实习指导耳鼻喉科实习指导口腔科实习指导感染科实习指导教师管理办法一、热爱教学工作，为人师表，爱护学生，努力做好教书育人工作。二、积极承担教学任务，研究教学理论和教学方法，积极参加教学研究和教学改革，不断提高授课艺术。三、努力钻研业务，扩大知识面，系统掌握本学科的基本理论、基本知识和基本技能，对工作精益求精，提高教育教学水平。四、治学严谨，严格执行教学计划和教学大纲及有关规定，做好教学工作各个环节的工作。承德医学院
3、临床教学实习管理的规定一、临床教学实习时培养学生理论联系实际和临床实际工作能力的重要途径，是医学教育过程中的重要环节，同时也是临床课程教学的重要组成部分。临床教学实习的重点是积极创造条件为学生提供良好地理论知识与临床实际相结合的实践现场。为进一步规范临床教学实习工作，保证和提高教学质量，特制定本规定。二、各系负责编写学生临床教学实习（见习）指导，学生临床教学实习（见习）指导要体现课程教学大纲要求、符合教学规律，同时要注重重点突出、实用性和科学性强，要注意指导的前瞻性和突出本专业的前沿知识，明确规定教学实习的具体项目、内容、要求和方法。三、临床带教教师应预先将教学实习时间、地点、内容通知学生，并
4、做好各项准备。严格执行临床教学实习时间安排，不得随意减少学时和见习内容。四、教研室要选派教学经验丰富、教学意识强的高年资主治医师担任临床教学实习带教工作，有条件的教研室应安排一定数量副高级职称的教师参与教学实习带教诊断学和外科学总论两门课程的临床教学实习带教，原则上要求教师脱产带教。带教教师要认真备课，保证学生在临床教学实习中能多见习一些病种、多动手、多熟悉临床常用的医学文件。努力保证临床见习课的教学质量。五、临床教学实习以床边教学为主，每个实习小组学生不超过20人，个别课程（如眼、五官、口腔科等）实习组人数还应减少，教师应相对固定负责一个小组的带教，以便保证质量。在临床教学实习中，带教教师要
5、加强对学生的医德医风教育和培养。六、教师的备课要求在教研室主任指导下，教师对每一次教学实习的教学目的与要求、教学内容及其重点、教学方法、时间安排和讨论总结等共同研究并写出提纲。个人备课：每次教学实习教师都要写好教案、讲稿并交教研室检查，同时要求与所带的学生同堂听理论课。病例准备：要预先准备和熟悉病例（含典型病例、非典型病例和鉴别诊断病例）并准备好X光片、心电图、CT片等有关的辅助检查资料。教师带教操作要严谨规范、以身作则。并注重培养学生“三严”（严密的方法、严肃的态度、严格的要求）的科学精神和良好的医德医风。教师要注重培养学生的“三基”（基本理论、基本知识和基本技能）及培养学生提出问题、分析问
6、题、解决问题的临床思维能力和实际操作能力。教师应采用启发式教学，注重理论联系实际和实事求是的科学作风，要做到把病例特点讲清、重点讲透、难点讲明，有提问、有小测验及总结，并认真记录每个学生教学实习情况，作为教学实习考核的依据。在临床教学实习中师生均要遵守教学纪律，不迟到、不早退、不旷课、中途不离开、不得提前结束见习，对病人要有礼貌，并遵守医院的各项规章制度。带教教师要对学生进行考勤。学生教学实习缺课超过三分之一者，见习课考核为不合格，应在适当的时候予以补修。在临床教学实习中师生均要穿白大衣、带工作帽，不留长指甲及胡须，女生长发者必须将工作帽盖住发辫，并携带听诊器等教学及教学实习用品。学生应做好课
7、前预习，并遵守纪律、尊重教师，认真见习（包括看、听、记、做、问），勤于思考，回答提问。要加强临床教学实习教学督导工作，以保证不断教学实习量。各系，各个学生工作办公室要随时对学生的教学实习情况进行抽查，加强对教学实习学生的各方面管理。毕业实习学生管理办法一、学生请假批准权限2天以内请假（病、事假，以下同）须经带教老师同意，科室主任签字批准，并到教学管理部门备案。37天请假须经科室(教研室)主任同意，教学管理部门签字批准。814天请假，需科室(教研室)、教学管理部门同意，医院主管教学院长签批。两周以上请假，教学管理部门同意，经医院主管教学院长、所属专业系负责人双签字后批准，学生处备案。医院对病、事
8、假超过一周的学生，必须通报学校学生所在年级辅导员，学生辅导员要主动与医院教学管理部门联系，共同做好学生管理工作。遇到特殊情况，按学校相关程序办理。二、法定假日，学生服从医院所在科室统一安排。三、正确处理实习与考研及其他考试的关系。报考研究生的学生，可在考前一个月进行集中复习；专接本考试学生可在前两周集中复习；护士资格证考试者可在考前一周离岗集中复习。离岗前分别或集体向带教老师、科主任说明理由，出示考试证明，并到医院教学管理部门履行请假手续，报学生处备案。复习期间不得擅自离开医院。否则，按旷课处理。四、报考研究生、专接本考试、护士资格证考试、参加毕业生双选会、人才招聘会、组织发展等请假均按事假对
9、待。依据国家关于医学专业实习有关要求，所有请假累计不得超过35天，否则延期毕业。五、学校年级辅导员要加强对实习生的管理，保持与实习队联系。每学期至少到教学医院巡视一次，回校后填写巡视记录单。巡视工作由“实践教学基地建设工作领导小组”办公室统一协调。六、组织发展工作。学生党支部书记要切实做好实（见）习生党员发展的各项前期准备工作，见习期间发展对象履行入党手续，包括参加支部会、团委、组织部谈话等只准回校一次，时间不超过三天；实习期间组织发展工作组织部将在学校“双选会”期间进行。对在医院进行理论授课的学生，入党积极分子的培养、考察、预备党员转正应有所在医院教学管理部门意见。七、学生突发事件处理。各医
10、院要制定详细周全的突发事件应急预案，积极应对处置学生突发事件，并在第一时间（2小时内）通报学生所在年级辅导员和部系领导，同时与“实践教学基地建设工作领导小组”进行沟通，视情况逐级上报。实习医生职责一、学生在毕业实习期间，应遵守学校和临床学院的各项规章制度。二、在政治思想、业务学习、生活管理等方面应服从临床学院的领导，在上级医生指导下及时完成医疗和其他各项任务。三、实习医生临床实习期间，应在上级医师和护士长指导下负责管理一定数量患者的医疗和护理工作。四、实习医生在病房实习时，应提前半小时进入病房，对患者进行巡视检查。跟随上级医师参加医护交接班和早查房，报告患者情况、检查结果、提出诊断及处理的意见
11、。及时记录上级医师查房的意见。五、实习医生接到新患者入院通知后，应立即接待患者，了解病情，及时详实完整的书写病历。在上级医师的指导下完成有关的临床诊治工作。六、实习医生应积极巡视病房，爱护和关心患者。患者病情变化时要及时向上级医师汇报，提出诊疗建议，协助医护人员完成临床诊疗工作。七、实习医生在完成医疗工作的同时，亦应熟悉护理操作，协同护士作治疗(包括抽血、补液、灌肠以及手术前皮肤准备等)。八、参加科内的有关病例分析，疑难病历、死亡病历讨论，教学讲座及学术报告等。九、实习医生在实习期间实行跟班制度。各病区可按工作需要，指定一定数量的实习医生轮流值夜班。 十、实习医生的休息时间和假日规定：实习医生
12、请假除按学校规定外，还应遵守临床学院的请假制度。十一、实习医生要爱护医院的医疗器械及一切国家财产，如有损坏应按赔偿制度进行赔偿。重要仪器、医药用具，未经上级医师同意，不得擅自动用。十二、对实习医院的组织、设备、科研成就及有关医疗统计数字、患者医疗情况等属于保密范围的，不得向外泄露。内科实习指导一、目的和要求：1掌握病历采集技巧、病历书写和各种化验单、检查单的填写。2掌握内科常见病，多发病的初步诊断、鉴别诊断及一般处理。3能对常见的内科急症做出急救处理。4掌握内科常用药物的适应征及禁忌征。5掌握内科常用诊疗技术和常用护理技术。6掌握常用实验检查的正常值及临床意义。7能阅读典型的X线、心电图、超声
13、检查报告单。二、实习内容1独立完成病史采集、病历的书写。要求做到准确、及时、整洁，每人完成2份完整的住院病历。2完成全身体格检查，发现异常体征并解释其临床意义。3对常见病、多发病做出初步诊断及一般处理。4掌握临床常用辅助检查结果的正常值及其变化的临床意义。三 、师资要求：1实习指导教师为在临床工作2年以上医师；2每周安排一次教学查房或病例讨论；四、临床专题讲座的参考题目：（参照实习大纲）1对哪些患者应进行继发性高血压的筛查，如何筛查？2呼吸衰竭的诊治进展3临床常见异常心电图分析4上消化道大出血的抢救5如何判读血气分析6贫血的诊断及鉴别诊断7冠心病的诊疗进展8血小板减少性紫癜的鉴别诊断9肾病综合
14、征的诊治进展10糖尿病酮症酸中毒的诊治进展11血尿的诊断与鉴别诊断五、出科考核：1理论考核2基本技能考核（病史采集、体格检查、病历书写、抽查考核技能操作如：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿、动脉血气分析、心电图描记、除颤器的应用等）3思想表现、出勤情况呼吸内科慢性阻塞性肺疾病（ Chronic Obstructive Pulmonary Disease）一 、实习要求1. 掌握慢性阻塞性肺疾病的临床特点，临床分期、分级及诊断标准。2. 掌握慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断及治疗原则。二、病史询问要点1发病年龄；2起病的急缓；3病程的长短；4发病的诱因；5与季节有无关系；6临床表现特点；咳、痰、喘的症状及时间
15、；7诊疗情况，包括药物治疗及其效果；8目前心、肺功能状况；9既往有无心、肺疾病史（如高心病，冠心病，风心病，肺结核，支气管扩张，支气管哮喘等）；10个人史：注意职业及吸烟嗜好（吸烟量、烟龄）；三、查体要点1体温、脉搏、呼吸、血压、体位；2呼吸困难的特点：呼气性；3缺氧程度：皮肤口唇黏膜颜色；4颈部：颈静脉充盈程度，气管有无移位；5胸部：视、触、叩、听；有无肺气肿体征；6心脏：心尖搏动位置，心界大小，心率，节律，心音，杂音，特别注意有无剑突下心脏搏动及三尖瓣区心音明显增强；7腹部：肝脏是否肿大，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征；8双下肢水肿情况。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，
16、带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点；做出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结1慢性阻塞性肺疾病的临床特点；2慢性阻塞性肺疾病的诊断标准（包括临床分型、分期）；3与支气管哮喘，支气管扩张、尘肺、肺癌的鉴别诊断；4治疗原则：强调针对慢性阻塞性肺疾病的病因、病期和反复加重的特点，采取防治结合的综合性措施。（1）急性加重期的治疗：控制感染；祛痰；解痉平喘；控制性氧疗。必要时呼吸机辅助通气治疗；（2）稳定期的治疗：教育和劝导患者戒烟；稳定期分级治疗。五、思考题1慢性阻塞性肺疾病有
17、哪些并发症？2医生如何干预使患者戒烟? 慢性肺源性心脏病（Chronic Pulmonary Heart Disease）一 、实习要求1. 掌握本病肺心功能代偿期及失代偿期的临床表现，诊断要点和主要的鉴别诊断；2. 掌握本病的治疗原则。二、病史询问要点1. 发病年龄；2. 本病与慢性肺部疾病的关系及其演进过程；3. 病程的长短；4. 每次急性加重的诱因；5. 临床表现特点：慢性阻塞性肺疾病的表现，心悸、气促、双下肢水肿；6. 诊疗情况，包括药物治疗效果；7. 目前有无心肺功能不全的表现；8. 既往有无其它心肺疾病史（如高血压、冠心病、风心病等）；9. 职业史及吸烟嗜好（量、烟龄）。三、查体要
18、点1. 体温、脉搏、呼吸、血压、体位；2. 缺氧程度；3. 精神神志状态；4. 颈部：颈静脉充盈程度；5. 胸部：视、触、叩、听；6. 心脏：视、触、叩、听，特别注意肺动脉高压及左右心功能不全表现；7. 腹部：肝脏肿大情况，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征；8. 双下肢是否水肿。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点；做出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：1本病的临床特点及诊断标准（包括临床分期）；2本病的常见并发症：肺
19、性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、DIC；3鉴别诊断：冠心病、风心病、扩张性心肌病；4治疗原则：急性加重期：积极控制感染，通畅气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制心衰和心律失常，改善肺心功能；缓解期：采取综合措施，增强病人的免疫力功能，祛除各种诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，使心肺功能得到部分或全部恢复。五、思考题1. 慢性肺心病心衰患者利尿剂的使用原则及强心治疗的用药指征是什么？应注意些什么？2. 慢性肺心病有哪些常见并发症？应怎样治疗？3. 慢性肺心病患者心电图出现哪些情况要考虑合并有冠心病？支气管哮喘（Bronchial Asthma）一、实习要求1. 掌握本
20、病的临床表现、诊断及鉴别诊断；2. 掌握本病的治疗原则，药物的选择及重症哮喘的处理；3. 熟悉本病的病情严重度分级二、病史询问要点1发病年龄：有无好发季节；起病的急缓；有无过敏物质接触或食用史；发病与呼吸道感染、理化因素、精神刺激及气候变化的关系，有无前驱症状如鼻痒、喷嚏等；2发作时的特征：呼吸困难的形式（呼气性还是吸气性），持续时间，每年发作多少次，对平喘药物的反应，有无伴随症状如胸闷、咳嗽、咳痰（色、量），有无血痰或粉红色泡沫痰，有无心悸、发绀、大汗淋漓、意识障碍、畏寒、发热等；3既往有无心脏病史（如高心病、冠心病、风心病等）。三、查体要点1. 体温、脉搏（有无奇脉）、呼吸、血压、体位、意
21、识状态；2. 有无发绀，大汗、咽喉部有无异常，有无鼻息肉；3. 气管位置，颈静脉充盈程度；4肺气肿体征，呼吸音变化，有无哮鸣音、湿啰音及其分布范围；5. 心界大小、心率、心音、杂音；6. 有无肝界下移或肝脏肿大，有无腹水征及下肢水肿等。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点；做出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结1诊断：支气管哮喘的诊断应包括分期、病情分度（轻、中、重、危重度）及并发症的诊断，特别注意重症哮喘的概念，说明其诊
22、断依据；2鉴别诊断：左心衰竭引起的喘息样呼吸困难；慢性阻塞性肺疾病；上呼吸道阻塞；变态反应性肺浸润；3支气管哮喘的并发症：自发性气胸，纵隔气肿，肺不张，慢性支气管炎，肺气肿，肺心病，支扩，间质性肺炎，肺纤维化；4治疗：（1）治疗原则：消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、防止发作、提高病人生活质量。（2）根据病人的实际情况，讨论哮喘的具体处理方法，拟定入院医嘱；急性发作期的处理：消除病因；支气管扩张剂的选用；促进排痰；抗感染治疗。重症哮喘的处理：补液；糖皮质激素；氨茶碱；2受体激动剂；纠正酸中毒；氧疗；纠正电解质紊乱。缓解期的治疗：脱敏治疗；药物治疗，依据控制水平调整治疗方案。五、思考
23、题1. 突发性呼吸困难如何诊断？2支气管哮喘与左心衰竭引起的喘息样呼吸困难在临床上有何异同？在急诊治疗上有何区别？为什么？当区别困难时，应如何用药？3. 控制支气管哮喘症状（解除支气管平滑肌痉挛）的药物主要有哪些？它们的主要药理作用如何？慢性呼吸衰竭（Chronic Respiratory Failure）一、实习要求1. 掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和诊断；2. 掌握慢性呼衰时酸碱失衡和电解质紊乱及其处理原则和方法，掌握氧疗的方法。3. 掌握血气分析。二、病史询问要点1发病年龄；2起病疾缓；3病程长短；4发病的原因；5临床主要症状及特点：呼吸困难、神经症状、循环系统症状；6诊疗情况；7既往有无
24、心肺疾患病史，包括肺结核病史；8有无胸廓外伤、手术创伤史等；9职业史及吸烟嗜好。三、查体要点1体温、脉博、呼吸（频率、节律）、血压、体位；2缺氧程度；3精神神志状态；4颈部：颈静脉充盈程度；5胸部：视、触、叩、听；6心脏：视、触、叩、听，特点注意肺动脉高压及左右心功能不全的体征；7腹部：肝脏肿大情况，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征；8双下肢是否水肿。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点，做出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归
25、纳总结1患者是否存在呼吸衰竭？2是I型呼吸衰竭，还是II型呼吸衰竭？3是急性呼吸衰竭，还是慢性呼吸衰竭（根据既往呼吸功能是否正常，是否存引起呼吸衰竭的突发因素来决定）?4引起呼吸衰竭的病因是什么（慢性呼吸衰竭常由慢性支气管肺疾患所引起）？5呼吸衰竭对心、脑、肝、肾、血液及酸碱平衡的影响如何？6结合病人的具体情况讨论临床动脉血气分析结果诊断程序：全面了解病人的病史;PH值正常与否（酸碱失衡处于代偿或失代偿状态）？按PaCO2及HCO3-值并根据生化代偿系数计算其预计值，以判断是否存在混合性酸碱失衡（同时应结合电解质测定值及阴离子间隙等作综合分析）。7.治疗：（1）建立并保持呼吸道通畅：化痰、舒张
26、支气管，必要时建立人工气道。（2）氧疗：I型呼吸衰竭根据不同的情况予较高浓度吸氧（吸氧浓度常35%）。II型呼吸衰竭原则上予低浓度（28%30%）持续吸氧。（3）增加通气量，减少CO2潴留：合理使用呼吸兴奋剂；合理应用机械通气。（4）纠正酸碱失衡和电解质紊乱，注意呼吸性酸中毒失代偿、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒及低血钾。（5） 控制感染：根据痰菌培养及药敏试验选用抗生素。（6） 防治消化道出血。（7） 纠正休克。（8） 营养支持治疗。五、思考题1. 血气分析的步骤是怎样的？2. 氧疗的原则及方法有哪些？肺 炎（Pneumonia）一、实习要求1. 掌握社区获得性肺炎临床表现、诊断要点和治疗原则
27、；2. 掌握医院获得性肺炎诊断要点、治疗原则；二、病史询问要点1.发病年龄；2.起病日期，起病急缓，可能的诱因；3.畏寒、寒战、发热；4.咳嗽、咳痰（量、形状、有无臭味）；5.呼吸困难（形式、程度）；6.有无休克症状和精神神志症状：如意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、四肢厥冷、多汗；7.有无消化系统症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；8.尿量及饮食变化情况；9.起病后的诊治经过及病情发展演变情况；10.既往健康状况、有无类似病史，有无慢性呼吸系统疾病（慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）、心血管疾病及代谢性疾病（如糖尿病）等病史。三、查体要点1. 体温、脉搏、呼吸、血压、面容、体位；2. 精
28、神神志状态；3. 有无呼吸困难和发绀；4. 皮肤黏膜：颜色（苍白或黄疸）、温度、湿度、皮疹、出血点、疖痈、唇周疱疹；5. 颈部：气管位置、颈部淋巴结、颈静脉、有无颈部抵抗感；6. 胸部：胸廓形态、扩张度，有无语颤异常、叩诊音异常（浊音、实音、鼓音）、异常呼吸音、啰音和胸膜摩擦音，有无听觉语音变化，注意异常体征的位置和范围；7. 心脏：大小，心音强弱，心率，节律，杂音，奔马律，心包摩擦音；8. 腹部：有无压痛，肝、脾肿大情况；9. 有无病理性神经定位体征。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归
29、纳病人的临床特点；做出完整的诊断，并说明诊断依据；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：1.本病例的临床诊断，诊断要点；2.本病的鉴别诊断：肺结核、肺癌、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润；3.治疗：（1）社区获得性肺炎的治疗（抗菌药物的选择）。（2）医院获得性肺炎的治疗（抗菌药物的选择）。五、思考题1. 肺炎经过治疗如果体温不下降或下降后再度发热，应如何考虑？2. 区分社区获得性肺炎与医院获得性肺炎意义何在？肺脓肿 支气管扩张（Lung Abscess , Bronchiectasis）一、实习要求1. 掌握肺脓肿、支气管扩张的临床表现；2. 掌握肺脓肿、支气管扩张的诊断依据和治疗方法；
30、二、病史询问要点1起病时间，起病急缓，可能的原因和诱因；2主要症状及伴随症状；畏寒、寒战、发热，热型，呼吸困难的情况，咳嗽，咳痰（注意痰量、颜色、臭味）、咯血（量、色）、胸痛及体重减轻；3病情的演变，诊断情况及治疗反应；4既往有无长期卧床、昏迷、酗酒，上呼吸道炎症，皮肤外伤感染，疖痛或骨髓炎病史；既往有无婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎迁延不愈及慢性肺部感染病史。三、查体要点1体温、脉搏、呼吸、血压；2营养状态；3面容、体位、有无呼吸困难和发绀；4皮肤有无皮疹、出血点、疖痛等；5心肺检查重点在肺部体征；6肝、脾有无肿大；7有无杵状指（趾）等。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老
31、师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点；做出完整的诊断，并说明诊断依据；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：1本病例的临床诊断，说明其诊断依据；2鉴别诊断和鉴别要点；3治疗；（1）抗生素的使用；经验用药首选青霉素，疗效不佳时选用克林霉素、甲硝唑等；指出早期、有效、足量、足疗程的抗生素使用原则；根据药敏试验选用相应的抗生素；（2）保持呼吸道通畅；应用祛痰剂；合适的体位引流；（3）咯血的处理；（4）手术治疗指征。五、思考题1肺脓肿、支气管扩张的发病原因、临床特点如何？2支气管扩张手术治疗的适应症是什么？肺血栓栓塞症（Pul
32、monary Thromboembolism） 一、实习要求1掌握肺血栓栓塞症的诊断、鉴别诊断。2. 掌握肺血栓栓塞症的治疗。二、病史询问要点1. 起病时间，起病急缓，可能的原因和诱因；2. 主要症状：有无呼吸困难及程度、有无胸痛、晕厥、咯血、咳嗽、心悸等；3病情的演变，诊断情况及治疗反应；4既往有无长期卧床、外伤、手术史，有无长途航空或乘车旅行，有无口服避孕药，是否为妊娠期、产褥期等；三、查体要点1体温、脉搏、呼吸、血压；2营养状态；3面容、体位、有无呼吸困难和发绀；4是否有颈静脉怒张；5心肺检查重点在肺部体征；6肝、脾有无肿大；7双下肢有无水肿，测量双下肢周径。四、实习步骤、讨论（一）学生
33、询问病史、体格检查，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点；做出完整的诊断，并说明诊断依据；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：1本病例的临床诊断，说明其诊断依据；2鉴别诊断和鉴别要点：冠心病、肺炎、特发性肺动脉高压、主动脉夹层等；3拟定治疗计划，开出住院医嘱；4溶栓治疗的适应症、禁忌症；5抗凝治疗的适应症、禁忌症。五、思考题1. 肺血栓栓塞症的诊断流程是什么？2. 溶栓或抗凝治疗过程中应注意检测什么指标？3. 如何预防肺血栓栓塞症？原发性支气管肺癌（Primary Bronchogenic Carcinoma(
34、Lung Cancer)一、实习要求1. 掌握肺癌的早期表现及早期肺癌的诊断。2. 掌握肺癌的治疗原则。二、病史询问要点1发病年龄、起病时间、病程；2咳嗽、咳痰、咯血情况、痰色、量，有无刺激性咳嗽、有无持续痰中带血；3有无进行性气促或痰鸣；4有无胸痛：部位、性质、程度、放射痛及与呼吸和咳嗽的关系；5有无声嘶、骨关节疼痛、吞咽困难；6有无畏冷，发烧、有无头痛、头昏或眩晕、复视；7代谢、内分泌紊乱；神经、肌肉综合征的表现；8栓塞性静脉炎，消瘦等；9有无其他系统（消化、泌尿生殖系、乳腺等）肿瘤病史及诊疗经过；10有无吸烟史（烟龄、烟量或被动吸烟史），职业史、化学性、放射性及其他致癌物质长期接触史。三
35、、查体要点1注意声嘶；2面部水肿，Horner综合征，上腔静脉阻塞综合征；3呼吸困难，发绀；4皮肤浅表淋巴结肿大，尤其锁骨上淋巴结肿大，颈静脉充盈，气管位置；5胸部有无局限性哮鸣音及其它干湿啰音，胸腔积液或肺不张体征；6肝有无肿大、触痛，腹部有无肿块及其性质；7有无杵状指（趾）；有无共济失调或肌无力。8女性病人应注意乳腺和妇科肿瘤。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点，做出完整的诊断，并说明诊断依据；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结：； 1分析病人的临床特点：2
36、临床早期发现肺癌的方法；3临床有可疑肺癌表现者，应常规作X线胸片及痰脱落细胞学检查，进行下一步处理；4鉴别诊断：根据主要症状进行诊断：肺结核、肺炎、肺脓肿、纵隔淋巴瘤、肺部良性肿瘤、结核性渗出性胸膜炎等5肺癌的治疗：根据肺癌的类型及TNM分期采用以手术为主的综合性治疗。五、思考题1. 早期肺癌如何发现？2. 临床怀疑肺癌的患者，你如何进一步检查诊断？3. 肺癌患者某一治疗方案的选定，其依据是什么？胸腔积液（Pleural Effusion）一、实习要求1. 掌握胸腔积液的病因、症状、体征和X线改变；2. 掌握不同病因引起的胸腔积液的实验室检查改变的特点，渗出液与漏出液鉴别，重点掌握结核性胸腔积
37、液的诊断和治疗。二、病史询问要点1. 起病急缓，病程长短；2. 有无全身感染中毒症状；3. 有无结核中毒症状（包括午后低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦，女性病人应询问月经变化等情况）；4. 有无呼吸系统感染症状，胸闷、胸痛（部位、性质、程度、范围）及呼吸困难；5. 病后一般情况，诊疗经过，疗效；6. 既往有无慢性呼吸道感染史、结核史及其接触史，有无长期吸烟史；三、查体要点1营养：面容、体位，呼吸困难和发绀，皮肤疖肿；2颈部：颈前淋巴结，气管位置，颈静脉充盈；3胸部：胸廓形态，扩张度，有无语颤异常、叩诊音异常（浊音、实音、鼓音）、异常呼吸音、干湿啰音和胸膜摩擦音，有无听觉语音变化，注意异常体征的位置
38、和范围；4心脏：大小、心音强度、心率、节律、杂音 、奔马率、心包积液征；5腹部：肝脾大小、触痛、腹腔内肿块和腹水征；6双下肢水肿。四、实习步骤、讨论（一）学生询问病史、体格检查，带教老师及时补充，纠正不足；（二）请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的；（三）学生归纳病人的临床特点，做出完整的诊断，并说明诊断依据；（四）开出病人的住院医嘱；（五）教师归纳总结： 1分析病人的临床特点：2诊断、鉴别诊断：结核性渗出性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液等3治疗原则与方法：强调治疗中的注意点，如药物的选择，方案、疗程和胸腔穿刺抽液的注意事项；五、思考题 1胸腔积液的诊疗程序？2结核性胸膜炎与
39、恶性胸腔积液如何鉴别？心脏内科心力衰竭 （Heart failure）一、实习要求1掌握慢性心力衰竭的临床表现，包括左心衰竭、右心衰竭及全心衰竭表现；2掌握慢性心力衰竭的诊断要点、鉴别诊断、治疗原则（着重正性肌力药、利尿药及血管扩张药的应用）；3熟悉急性肺水肿的抢救方法。二、病史询问要点1呼吸困难的发作时间、持续时间、程度、诱因、缓解或加剧的因素、与劳力程度的关系，有无端坐呼吸或阵发性呼吸困难，是否伴随心悸、咳嗽、咯痰、咯血和水肿等；2患病后诊疗经过，近半个月来是否用过洋地黄类药物（种类、剂量），治疗反应如何；3过去有无呼吸困难或（及）水肿等病史；4询问有关疾病史：风湿病史、高血压病史、肾炎史
40、、冠心病史、慢性呼吸道疾病史以及与妊娠、分娩的关系等病史。三、查体要点1注意血压，有无低血压或休克；2脉搏的强弱、频率、节律，有无脉搏短绌或交替脉；3呼吸困难的程度及体位，有无潮式呼吸、端坐呼吸；4发绀及水肿的程度及部位，颈静脉有无怒张及异常搏动；5有无肺部啰音、胸腔积液；6注意心浊音界大小，心率及节律，第一心音强弱，肺动脉瓣第二音强度，各瓣膜区有无震颤及杂音，有无房性或室性奔马律；7肝脏大小，有无压痛及腹水征，肝颈静脉回流征是否阳性，双下肢是否水肿。四、实习步骤、讨论（一）学生采集病人病史、体格检查，带教老师进行纠正检查中的不正确手法。（二）请学生报告病历摘要；（三）学生提出必要的辅助检查项
41、目，说明每项检查的意义；（四）分析病人的临床特点：左心、右心或全心衰竭的临床特点；（五）请学生开住院医嘱，治疗原则与方法；（六）教师带领讨论归纳总结：诊断、鉴别诊断、治疗。1心功能不全的诊断内容及格式，应包括心脏病的病因诊断、病理解剖诊断、病理生理功能的诊断及并发症、合并症的诊断。例如：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄兼关闭不全、心脏扩大、心房颤动、心功能III级、支气管肺炎。2鉴别诊断（1）左心功能不全，与肺部疾病引起的呼吸困难、非心源性肺水肿及支气管哮喘发作相鉴别；（2）右心功能不全，与心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化等引起的水肿和腹水相鉴别。3治疗治疗目的：减轻症状，增加活动能力，延长寿命。
42、（1）减轻心脏负荷：体息，控制钠盐摄入，利尿剂及ACEI等；（2）加强心肌收缩力：洋地黄及其他正性肌力药物（受体兴奋剂及磷酸二酯酶抑制剂等）；（3）急性肺水肿的抢救措施：坐位，吸氧，应用吗啡、洋地黄、氨茶碱、速尿，硝酸甘油舌下含化，静脉滴注硝普钠（合并高血压者尤其适用，如有低血压，则宜与多巴胺合用）。五、思考题1主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、房缺、输液各引起心脏的哪部分负荷加重，为什么？2慢性心力衰竭使用洋地黄应注意哪些事项？洋地黄中毒的临床表现是什么？原发性高血压（Primary hypertension）一、实习要求1掌握本病的诊断、鉴别诊断、分级，熟悉本病常见并发症；2
43、掌握本病治疗原则，常用降压药物的种类及其选用。二 病史询问要点1起病缓、急及病程，有无头痛、头昏、失眠、记忆力减退；2有无肢体麻木、一过性脑缺氧及偏瘫、失语等严重中枢神经系统障碍症状；3有无心悸、气促或夜间阵发性呼吸困难等心衰表现；4肾功能情况，有无多尿、夜尿，有无恶心呕吐、视力模糊等；5何时测量过血压，第一次发现高血压时间；6治疗经过，用药情况，疗效及其反应等。三 体格检查要点1体温、脉搏、呼吸、血压。注意血压的正确测量，必要时测量双上肢或四肢血压。2一般情况：体型肥胖或瘦弱，有无向心性肥胖，有无水肿、气促、发绀，有无甲状腺肿大、震颤和杂音，视力情况；3心脏大小，心尖搏动位置、强弱，心率及节
44、律，主动脉瓣第二音是否亢进，第一音是否低弱。有无杂音及奔马律。4肺部有无啰音，肾区有无叩击痛，上腹部及肾区有无血管杂音。四、实习步骤、讨论（一）学生采集病人病史，体格检查，带教老师及时补充及纠正不足；（二）请学生报告病历摘要；（三）学生提出必要的辅助检查项目，说明每项检查的临床意义； （四）学生分析病人的临床特点，做出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；（五）学生开住院医嘱：（六）教师带领讨论归纳总结1诊断及鉴别诊断：高血压的诊断，原发性与继发性高血压的鉴别，高血压病危险程度分级；2常见的并发症及临床特点，病人有无脑血管痉挛、高血压危象、高血压脑病、脑出血、左心衰、尿毒症等；3治疗（1）降压药物种类、作用特点、治疗方案的选择；（2）有并发症和合并症的降压治疗；（3）顽固性高血压的治疗。五、思考题1原发性高血压应与哪些继发性高血压相鉴别，怎样与肾性高血压相鉴别？2治疗高血压的药物分几类？每类包括哪些药物？应如何进行选择？3按血压水平高血压怎样分级？冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary atherosclerotic heart disease）一、实习要求1掌握心绞痛发作的特点，变异型心绞痛特征及其治疗；2掌