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1、第 1 页 共 15 页 抵押土地登记申请书 范本 第 2 页 共 15 页 申 请 人 情 况 登 记 申 请 人 权利受让人 使用权人 抵押权人 更正登 记申请人 所有权人 异议登记申请人 预告登记申请人 需役地 权利人 其他 名称（姓名） 第 3 页 共 15 页 证 件 种 类 组织机构代码证 居民身份证 护照 军 （警）官证 其他 证 件 编 号 单 位 性 质 行政 事业 企业（国有 集体 私营 外资 港澳台 联营 股份制 个体 其他） 个人 通 讯 地 址 邮 编 第 4 页 共 15 页 法定代表人或负责人 身份证号 联 系 电 话 电子邮箱 委托代理人姓名 身份证号 联 系
2、电 话 第 5 页 共 15 页 电子邮箱 登 记 申 请 人 权利转让人 抵押人 预告登记义务人 供 役地权利人 其他 名称（姓名） 证 件 种 类 组织机构代码证 居民身份证 护照 军 （警）官证 其他 第 6 页 共 15 页 证 件 编 号 单 位 性 质 行政 事业 企业（国有 集体 私营 外资 港澳台 联营 股份制 个体 其他） 个人 通 讯 地 址 邮 编 法定代表人或负责人 身份证号 第 7 页 共 15 页 联 系 电 话 电子邮箱 委托代理人姓名 身份证号 联 系 电 话 电子邮箱 土 第 8 页 共 15 页 地 情 况 坐 落 地 号 使用权面积 共用宗内 独用 使用期
3、限 分摊 第 9 页 共 15 页 终止日期 已领取的土地 权利证书号 用 途 用地 权属性质 国有建设用地使用权 国有农用地使用权 集体土地所有权 集体建设用地使用权 宅基地使用权 集体 农用地使用权 使用权 第 10 页 共 15 页 类 型 国有 划拨出让 作价出资（入股） 租赁 授 权经营 其他 集体 批准拨用宅基地 批准拨用企业用地 集体 土地入股（联营） 权利设立 情 况 地表 地上 地下 需役地 坐 落 建筑物 第 11 页 共 15 页 情 况 建筑类型 楼房 平房 建筑面积 建筑物 权 属 土地抵押情况 土 地 价 格 土地抵押金额 土地抵押面积 已领取的土地 第 12 页
4、共 15 页 他项权利证书号 土地抵押期限 自 20 年 月 日至 20 年 月 日 申请登记的事项 申请办理： （无选项时请填写） 划拨国有建设用地使用权初始登记 划拨转为 出让国有建设用地初始登记 出让国有建设用地使用权初始登记 土地使用 权抵押权初始登记 第 13 页 共 15 页 国家作价出资（入股） 、租赁、授权经营国有建 设用地使用权初始登记 集体土地所有权初始登记 集体建设用地使用 权初始登记 土地使用权权利人变更登记 土地使用权面积 变更登记 姓名或者名称、地址变更登记 土地用途变更 登记 注销登记（抵押权注销登记 收回国有土地 征收集体土地 生效法律文书） 其他登记（更正登记
5、 异议登记 预告登 记 查封、预查封登记） 分割登记 补发或换发土地权利证书 地役 权初始登记 第 14 页 共 15 页 申请登记的依据 土地权利证书或土地使用批文 国有建设用地 使用权出让合同 转让合同 房屋买卖合同及购房发票 房产所有权证（或 有关房产文件） 土地使用权分割转让许可证 土地使用权抵押 合同及相关贷（借）款、授信合同 土地使用权出让金缴纳凭证 交易契税缴纳凭 证 土地使用权抵押注销证明文件 企业改制文件、工商部门批准变更文件 地址 变更证明 规划、国土部门验收文件 本申请人对填写的上述内容及提交申请材料的真 第 15 页 共 15 页 实性负责。 申请人签章： 申请人签章： 20 年 月 日 20 年 月 日