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1、Part 2 1. 糖尿病防治中 的三级预防 2. 糖尿病教育和 管理 3. 医学营养治疗 4. 运动治疗 5. 戒烟 糖尿病防治中的三级预防 2010版 1. 三级预防概念 2. 一级预防策略 3. 二级预防策略 4. 三级预防策略 一、三级预防的概念 预防2型糖尿病的发生 预防糖尿病并发症的发生 一级预防 减少已发生的糖尿病并发症的进 展、降低致残率和死亡率，并改 善患者的生存质量 二级预防 三级预防 二. 一级预防的策略 2型糖尿病的发生风险主要取决于不可改变 危险因素和可改变危险因素的数目和严重 程度 采取分级干预和高危人群优先干预的策略 2型糖尿病的危险因素 不可改变因素可改变因素
2、年龄IGT或合并IFG（极高危） 家族史或遗传倾向代谢综合征或合并IFG（高危人群） 种群超重肥胖与体力活动减少 妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生 产史 饮食因素与抑郁 多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境 高危人群的筛查 高危人群的发现 主要依靠机会性筛查（如体检或其他疾病诊疗时 ） 条件允许时可针对高危人群进行血糖筛查 如果筛查结果正常，3年后应重复检查 IGR是最重要的2型糖尿病高危人群 每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿 病 1.有糖调节受损史 2.年龄45岁 3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰围
3、90cm，女性腰围85cm ） 4.2型糖尿病者的一级亲属 5.高危种族 6.有巨大儿（出生体重4Kg）生产史 7. 高血压（血压140/90mmHg）或正接受降压治疗 8. 血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及 TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受调脂治疗 9. 心脑血管疾病患者 10. 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者 11. BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者 12. 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者 13. 静坐生活方式 高危人群的定义 筛查方法 推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负 荷后2小时血糖） 进行OGT
4、T有困难的情况下可仅筛 查空腹血糖 有漏诊的可能性 强化生活方式干预预防2型糖尿病 高危人群生活方式干预预可显显著延迟迟或预预防2型糖尿病的发发生 研究例数人群年龄龄 相对对危险险度 降低（%） DPS522 IGT, BMI25 5558 DPP2161 IGT, BMI24 FPG5.3 5158 大庆577IGT4541 干预措施 饮食控制和运动 定期检查血糖 密切关注心血管病危险因素并适当治疗 吸烟 高血压 血脂紊乱 其他 干预目标 使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体 重至少减少5%-10% 至少减少每日饮食总热量400-500大卡（kcal） 饱和脂肪酸摄入占总脂肪
5、酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周 药物干预预防2型糖尿病 研究例数人群药物相对危险度 降低（%） DPP2151IGT, BMI24 FPG5.3 二甲双胍 1700mg 31 STOP- NIDDM 1368IGT阿卡波糖 300mg 36 XENDOS3305FPG5.6奥利司他 360mg 37 DREAM5269年龄30, IGT和/或IFG 罗格列酮 8mg 60 尚无充分的药物干预长期有效性和卫生经济学的证据 药物干预尚未在各国的临床指南中被广泛推荐 鉴于目前我国的经济水平和与预防糖 尿病相关的卫生保健体制尚不健全， 本指南不推荐使用药物干预的手段预 防糖尿
6、病 本指南建议在新诊断和处在糖尿病 早期的2型糖尿病患者采用严格控制 血糖的策略来减少糖尿病并发症发生 的风险 三. 二级预防的策略 本指南建议在没有明显糖 尿病血管并发症但具有心 血管疾病危险因素的2型 糖尿病患者中采取降糖、 降压、降脂（主要是降低 LDL-C）和应用阿司匹林 来预防心血管疾病和糖尿 病微血管病变的发生 四. 三级预防的策略 本指南建议在年龄较大、 糖尿病病程较长和已经发 生了心血管疾病的患者中 ，要充分平衡血糖控制的 利弊，在血糖控制目标的 选择上采用个体化的策略 1. 血糖控制 2. 血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用 本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较 长和已经发生了
7、心血管疾病的2型糖尿病 患者，应在个体化血糖控制的基础上采 取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应 用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反 复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病 变的发生 糖尿病教育和管理 1. 基本原则 2. 目标和形式 3. 教育管理的落实 4. 教育的内容 5. 初诊和随诊方案 6. 血糖监测 7. 其他心血管风险因 子的监测 糖尿病是一种终身性疾病 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统 的管理 一、基本原则 通过控制高血糖和相关代谢紊乱 消除糖尿病症状和防止出现急性 代谢并发症 通过良好的代谢控制达到预防慢 性并发症，提高糖尿病患者的生 活质量和延长寿命 近期目标 远
8、期目标 二. 糖尿病教育的目标和形式 目标 使患者充分认识糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大课堂式 小组式 个体化指导 三. 教育管理的落实 每个糖尿病管理单位 一名糖尿病教育护士 定期开设教育课程 糖尿病管理团队 主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师 ）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复 师、患者及其家属 其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产 科、足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统 疾病的自然进程 糖尿病的临床表现 糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及
9、规范的胰岛素注射技术 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果 的意义和应采取的相应干预措施 自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 四. 教育的内容 五. 初诊和随诊简要方案 详细询问症状及病史 确诊者做以下检查 确定个体化 治疗目标 体格检查 身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足 背动脉搏动 化验检查 空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三 酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常 规、肝功能和肾功能 特殊检查 眼底检查
10、、心电图和神经病变相关检查。 若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌 酐 初 诊 糖尿病初诊评估内容（1） 年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、 DKA） 饮食、运动习惯、营养状况、儿童和青少年要 了解生长发育情况 是否接受过糖尿病教育 复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记 录）、目前治疗情况包括药物、饮食和运动、 血糖检测结果 DKA发生史、发生频率、严重程度和原因 低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因 糖尿病相关并发症和合并症史 病史 糖尿病初诊评估内容（2） 身高、体重、BMI、腰围、臀围 血压 眼底检查 甲状腺触诊 皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位 ） 详细的足部检查（望诊
11、、足背动脉和 胫后动脉搏动触诊、膝反射、震动 觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉） 体格检查 糖尿病初诊评估内容（3） HbA1c：如果没有23个月内的结果 ，需要测定 在1年之内没有如下结果，需要测定 血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、 HDL-C和甘油三酯 肝脏功能 尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值 血清肌酐和计算的GFR 1型糖尿病、血脂异常症和年龄50 岁的妇女需测定血清TSH 实验室检查 制定初诊治疗方案 确定个体化的血糖控制的最初目标 帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减 轻体重的目标 建议患者戒烟、限酒 处方合理的降糖药物并指导药物的使用 教育患者进行自我血糖监测 告诉患者下次
12、随诊的时间及注意事项 随 诊 查看患者血糖记录手册，分析化验结果 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使 用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年 测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标 的患者，建议HbA1c每季度测定1次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据 血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副 作用 监测项目初访随访每季度随访年随访 体重/身高 BMI 血压 空腹/餐后血糖 HbA 尿常规 胆固醇/高/低密度脂蛋 白胆固醇、甘油三酯 尿白蛋白/尿肌酐a 肌酐/BUN 肝功能 心电图 眼：视力及眼底
13、足：足背动脉搏动，神 经病变的相关检查 临床监测方案 六. 血糖监测 评价长期控制血糖的金指标（4%6%） 治疗之初每3个月检测1次 达到治疗目标可每3-6个月检查一次 适用于所有糖尿病患者 糖化血红蛋白 （HbA1C） 适用于无法监测血糖的情况 任何时候尿糖均应为阴性 自我血糖监测 尿糖的自我监 测 血糖自我监测时间点 适用于注射餐时胰岛素和预混胰岛素的患者 适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制 和运动控制血糖者 餐前血糖监测 适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射 胰岛素的患者 餐后2小时血糖监测 用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可 解释的空腹高血糖时 睡前血糖监测 夜间血糖监
14、测 出现低血糖症状时 剧烈运动前后 当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖 在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者， 可检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗 血糖自我监测方案 每天监测4-7次 根据需要 血糖控制非常差 或病情危重者 每周监测2-4次空腹或餐后血糖 或在就诊前的一周内连续监测三天7点血糖（ 早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前） 仅采用生活方式 干预者 根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测 使用口服降糖药 者 使用胰岛素治疗 者 使用基础胰岛素的患者：监测空 腹血糖并根据空腹血糖调整睡前 胰岛素的剂量 使用预混胰岛素者：监测空腹和 晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调 整早餐前胰岛素
15、剂量和根据空腹 血糖调整晚餐前胰岛素剂量 使用餐时胰岛素者：监测餐后血 糖或餐前血糖，并根据餐后血糖 和下一餐前血糖调整上一餐前的 胰岛素剂量 使用胰岛素治疗者 七. 其他心血管病危险因子的监测 血压 每次就诊时 自我监测并定期记录 血脂 每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、三酰甘油及HDL- C） 用调脂药者定期评估 2型糖尿病的 医学营养治疗 1. 总则 2. 治疗目标 3. 营养素 一、营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接 受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重 和肥胖者 达到并维持理想的血糖水平
16、减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 减轻胰岛细胞负荷 维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个 月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计 划恢复并长期维持理想体重 二. 医学营养治疗的目标 三. 营养素 供能不超过饮食总能量的30% 饱和脂肪酸的摄入量不应超过饮食总能量的10%，不宜摄入 反式脂肪酸 食物中胆固醇摄入量1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖 尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适 宜运动 运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30 分 钟 中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和 园艺活动 较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度 运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应 养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中 运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血 糖 戒 烟