耻联水平的本腹切口.doc

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1、Page 14 of 14 pages*先英語, 后簡體漢字An incision at the symphysis pubis level suitable for baby head of any size to pass throughThe time taken to make it depends on how it is made. This is best learnt from watching the video. The author researched into the causes of obstruction to the infants head passage

2、and found two causes, the length of the fat layer incision, and the resistance of the fat layer incision to stretching. Construction underway.恥聯水平的本腹切口 適合大小胎頭通過13頁內容: (一)本切口的營造法 至關重要是 請點擊看錄象 (二)本切口適合大小胎頭通過 一.本切口摸清和根除娩頭梗阻的兩因素 二.摸清1cm的差額能產生娩頭梗阻及消除之 三.本切口的實用性: 八種預防效果, 不妨礙極速提 宮體外應急止血, 全麻失效也不產生娩頭梗 阻, 二次進

3、腹或急診指征進腹無阻礙本腹切口的營造法實現兩種營造法, 第一種專為首次進腹而設, 第二種專為二次進腹而設, 目的是減少多餘的腹壁, 方法包涵切去寬3cm4cm的皮膚 (疤痕在內) 及一部分脂肪。 在恥聯聯合水平() 1990年前, 原創恥骨聯合水平切口的靈感來自於一個孕產婦, 她要求橫切口必須給陰毛蓋住, 筆者檢查時發覺她陰毛僅僅蓋至恥骨上緣1厘米處, 下刀時刀鋒就在恥骨聯合水平, 刀鋒僅切開2/3脂肪層, 用恥拉鉤將脂肪全層厚度切口向上向下對拉, 暴露前鞘, 在恥骨聯合上緣上2cm處橫向切開鞘膜。 表面 (請點擊看錄象怎么進腹) 橫向切開皮膚15cm, (縫合后長13.0cm13.5cm),

4、 在恥聯上2cm切開及上下對拉撕開脂肪層切口和鞘膜切口至接近髂前上棘, 助手隨即放置一塊紗墊在下緣創面之上, 用手指按壓紗墊 (尤其是接近右角的脂肪層的微細血管比較大、比較踴躍出血, 必須使勁按壓, 否則關腹時血液仍持續出現, 術者不得不加時雙極電凝出血點, 甚至縫扎之, 這就是忘記按壓的后果) 輔助微細血管和生理凝血機制停止出血, 及術后縫合口活動性出血。 手指在左右腹直肌內側及錐狀肌縱長水平中部 (請點擊看錄象) 分開它們上至雙髂前上棘連線之上、下至恥聯。 兩指隨即插進上緣腹直肌與前鞘之間的潛在空間, 隨即將左右腹直肌拉開, 或用強力剪刀剪斷腹肌與前鞘之間的堅韌肌縫至越接近母臍越好, 目的

5、是取得夠大的腹切口讓36cm頭圍胎頭無阻通過, 換言之, 術者不必頻頻暴力推壓宮底都能娩頭(枕橫或枕后位)出腹切口。 請注意這與Pfannenstil水平的腹切口有所不同, Pfannenstil切口不需要切斷堅韌肌縫, 即使如此, Pfannenstil切口也需要一助頻頻使勁推壓宮底助娩胎頭。 在雙髂前上棘連線水平、捅穿壁層腹膜進腹, 實現: “外小裡大的橫腹切口” 形似下中照片。 本腹切口適合各大小胎頭通過85B一 腹切口無娩頭梗阻（一）根除切口娩頭梗阻的兩個因素1. 對拉脂肪層切口兩端好比拉開帷幕, 其兩側不撕開, 郤束成一束組織形如 “繩索”、堅韌扯不破, 是鮮為人知的最厲害的娩頭障礙

6、, 剪斷切口兩端這兩束“繩索”, 就相當于根除梗阻因素, 請讀腳註() 本著腹壁皮膚以下各層切口具40cm週邊值, 比最大的胎頭枕額週邊值長3cm, 按實踐體驗, 皮膚以下各層切口不會構成娩頭梗阻。 本著計算各層切口組織梗阻力的方法如下: 皮膚層梗阻力用1單位代表, 因皮膚彈性較好, 其切口產生的梗阻力不大。 脂肪層切口梗阻力用5單位代表, 因脂肪層組織柔軟及貌似能延伸的, 實質上脂胱無延伸性, 脂肪層越厚, 抗拒延伸力度越大, 其兩端給術者觸摸到的感覺是堅實如“繩索”, 對拉脂肪層切口兩端至夠大越難實現, 其抗拒延伸的阻力對胎頭的娩出構成最大梗阻, 除非剪斷其兩端。鞘膜層切口梗阻力用1.3單

7、位代表, 因鞘膜層無彈性, 易給手指撕開或剪刀裁開。 雙腹直肌的梗阻力用1.3單位代表, 在初產婦和及在有效麻醉(全麻、硬膜、腰麻、硬腰聯合麻)下是鬆弛的, 它們很容易延伸的。但腹肌縫堅實牢固地鎖住雙腹肌, 術者非剪斷它上至母臍水平不可。 腹外斜肌腱層切口梗阻力用1.3單位代表, 因它們在初產婦和及在有效麻醉下是很容易延伸的。 5層切口組織的梗阻力的總和是1+5+1.3+1.3+1.3= 9.9單位。 如果主要梗阻力, 脂肪層加(5單位)被(雙葉產鉗)攻克或用利剪切開擴大, 余下其他切口阻力總和僅是1+1.3+1.3+1.3=4.9單位, 實踐中不構成娩頭梗阻。 因此, 如果脂肪層和鞘膜層切口

8、週邊值40cm, 37cm胎頭枕額週邊值都能順利通過腹壁切口, 新生兒也得Apgar評分滿分。2. 本術式腹壁皮膚切口長度14cm15cm, 若將脂肪層切口及筋膜層切口兩端裁開至接近髂前上棘, 切口越深入越寬闊, 內裡各層切口圓週值40cm, 遠遠超過36.5 cm, 最大的胎頭頭枕額周邊值極少達到37cm, 形狀變成梯形或像叩着的碗 , 娩頭梗阻就此給根除了, 見圖。 切口遂能容許無阻娩頭、取得零新生兒窒息() 9分是指Apgar scores 90分, 即胎頭剛剛娩出腹壁切口, 或新生兒剛剛娩出之際, 不是新生兒娩出60s后的Apgar scores 91分。 、無阻地提宮體外() 提宮體

9、外作為搜索、便利縫合、止血、切除子宮、結扎髂內血管等等用途出現于1948年前。止血。 1m進腹() 周俊卿醫師2001年改善開腹法, 將切皮至進腹腔時間縮短至35s, 請點擊看錄象。 最合適急診剖宮產進腹制止術前宮內大出血或拯救缺氧的胎兒。 另一“快速”進腹法, 見網頁HUhttp:/ 方法出現于1987年, 方法讓讀者自評。, 二次以2m3m() 在絕對急診剖宮產時快速到位救人。按1900病例的實踐, 體驗到40cm圓週值腹壁切口能無梗阻地3m內實現娩出胎頭(枕額週邊值36cm的), 有利于子宮大出血、臍帶脫垂等絕對急診剖宮產指征進腹的病例。 進腹。 切口縫合口無血腫, 因為使用特設方法關腹

10、及腹帶包扎骨盆部位, 恥聯與腹帶合力制止微細血管出血。 陰毛叢蓋住癒合口疤。例外是, 孕婦體重90Kg、身高170cm、脂肪層5cm厚度、目測及手測兒重4.5Kg、B超胎頭枕額週邊值36.5cm等, 娩頭尚需攻克超級厚的雙腹直肌之間的堅韌肌縫緊緊箍住的梗阻, 因此娩頭前, 必須擴大皮膚切口至15cm, 剪斷腹直肌肌縫至接近母臍水平, 確保胎頭順利通過。（二）認識1cm的差額能梗阻娩頭鮮為人知導致娩頭梗阻的事實是: 腹切口圓週值僅僅欠缺1cm或枕額週邊值35.5cm僅僅增加多1cm至36.5cm, 往往產生嚴重娩頭梗阻。 喜訊是本術式40cm週邊值的腹切口能讓38cm枕額週邊值的胎頭不受損傷通過

11、。 1992年() Caesarean section: an original low-risk cost-effective approach. Ki Kit Chow 作者周基杰, 1992. ISBN 962-7411-03-05. 筆者作產科史文獻首次的報導1cm差額導致大枕額週徑胎兒受Pfannenstiel切口梗阻, 國外首次報導是2004年() 見Complications of cesarean deliveries: Rates and factors. Am J Obstet Gynecol 2004, 190; 428-34.。19942003年筆者到國內90次講剖宮產

12、術及做示範手術, 強調36cm枕額週邊值與腹宮兩切口娩頭障礙的密切關係。86B二 實踐實現本術式打開腹切口的實用性（一）八種預防效果1預防新生兒呼吸道積液。 實踐體驗: 極低位的腹切口通道具陰道的擠壓性能, 擠壓出新生兒鼻、口腔、胸部的液体。2. 不需通過拉下腹切口下緣, 高位宮切口位置水平已自動暴露。 因為腹壁鞘膜切口在恥聯水平上2cm。3即便第一助手短缺, 手術也不受影響, 均因縫法特設, 從合攏腹直肌至完成皮下縫合, 時間也5m。4預防腹切口血腫等等。 實踐體驗: 娩盤后, 腹切口不斷強勁地縮復, 等到術者恰恰完成檢查腹腔、腹壁各層切口已收窄至皮膚切口長度, 同時各層創面變得乾爽, 也因

13、此術者送針到位從來不會給難倒或需要縫更多針, 尚有, 假如活動性出血明顯, 雙極電凝很易到位止血, 遂能徹底預防血腫、膿腫。 18年前腹壁縫合口發生過兩次小血腫、小膿腫。5預防腹壁皮膚神經損傷。 因位于恥骨聯合水平處的神經末梢不多、被切斷的少, 術后切口以下皮膚麻木範圍極小。6 預防腹壁縫合口滲血。 術后腹帶包扎骨盆部位, 加壓包扎縫合口, 腹帶向內的壓力与恥骨聯合向外的反壓力有效地協力制止術后的活動性出血及防止滲液。 在其他的剖宮產腹壁縫合口水平上腹帶, 腹帶向內的壓力很快給縮小至男拳大小的宮體和柔軟腸管卸除抵銷, 宮體和腸管也發不出由內而外的強勁反壓力, 對此等腹切口, 腹帶起不到切口止血

14、作用。7預防血栓塞和肺栓塞。 由于產婦骨盤部、腹壁部受到腹帶的扶持, 術后產婦能在無恐懼心態下當天下床活動, 第二天爬樓梯。 術后頻頻下床能預防下肢靜脈血栓及產褥期肺栓塞() 請參考兩病例HHUUhttp:/ 及HHUUhttp:/ 。8預防疤痕的暴露。 因切口位于耻毛叢之內, 如果恥毛叢濃密, 切口癒合口就被恥毛及比吉尼泳衣蓋住癒合口。 也有癒合口長出疤痕。 （二）本術式腹切口不會梗阻提宮體外止血越深入越狹窄的腹切口往往耽誤提宮體外控制洶湧出血。 周式腹切口擁有40cm圓週值, 即便宮體大如四十歲左右歷產婦娩盆后的宮體, 或大如22孕週宮體, 或有剖宮產史、有多發性纖肌瘤的(少于24孕週呎碼

15、的)、有剔除宮肌瘤史的宮體, 均能于5s內被移出體外致使子宮持續失血時間大為縮短及失血減少。（三）全麻失效也難不倒40cm圓週值的腹切口全麻失效令雙腹直肌繃緊甚至與狹窄的腹切口結合構成娩頭梗阻, 見尾頁北京協和醫院病例, 巨大兒兒頭無風險地從繃緊雙腹直肌的通道娩出, 新生兒得滿分。（四）二次進腹時更需要周式腹切口二次進腹病例時有因宮下段完全粘連腹壁層腹膜至母臍水平, 使主術者難于進入下腹腔, 術者可以用如下的腹膜外剖宮產模式快速進入宮腔娩兒, 或對付意外的宮切口裂傷、娩兒娩盤后發生宮縮乏力或宮腔洶湧大出血: 由于宮下段完全粘連于壁層腹膜, 構成一層厚而堅韌及無彈性的粘連組織伸延至母臍水平, 遂

16、將雙腹直肌分離至母臍之上、鞘膜層切口擴展至接近髂前上棘, 用Mayo粗剪剪開左右腹直肌之間的粘連() 若患者的剖宮產史致使前鞘纖維組織背面粘連雙腹直肌肌縫, 個別病例粘連可能極其堅韌。, 左右拉開雙腹直肌, 暴露給鬆疏組蓋住的壁層腹膜, 破膜進腹, 但不需要即時破孔進入腹腔, 除非當前形勢有需要立馬進入腹腔、提宮體外止血或修補裂傷。 同時, 具有40cm圓週值的脂肪層及鞘膜層切口讓36.5cm大枕額週邊值的胎頭無阻地通過腹切口和不致裂傷宮切口。 為進入宮腔, 術者也按已往經驗, 將宮下段前壁前面頗厚的粘連組織緩緩地下推, 又因膀胱解剖學的局限, 膀胱頂部總是在恥聯上緣水平之上或下3cm, 若下

17、推組織至恥聯上5cm, 就不會誤闖入膀胱, 一塊縱形的乾枯面(即宮下段高位前壁)會呈現眼前, 高位宮切口的地標就在乾枯血管叢水平乾枯面的兩旁或其外側的雞油黃的脂肪之上, 距恥聯7cm8cm。 173B (五) 絕對急診指征剖宮產必需周式腹切口本術式腹切口不會耽誤二次急診剖宮產進腹娩兒, 按文獻() 此文獻說: 臍帶脫垂、子宮破裂、前置胎盤大出血等都需要極快在30 m內剖宮 Cesaean intrapartum care, cesarean delivery. In: Guidelines for Perinatal Care. Washington, DC: American Academy

18、 of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists, 1997, 4th ed, pp 112-113., 絕對急診剖宮產需要5m娩儿的指征只有三個: 子宮破裂、前置胎盤大出血及臍帶脫垂等。 本產術的實踐體驗二次剖宮產從切皮至娩兒5m。 因此, 主術者主要任務是認識胎兒受困原因。 其他急診指征開腹娩兒, 按文獻() 最新的文獻HHUUhttp:/ , 數據證明急診剖宮產時間是有彈性的。 據Tuffnell DJ,Wilkinson K,Beresford N. Interval between decis

19、ion and delivery by caesarean section are current standards achievable? Observational case series. Br Med J, 2001;322:1330-1333. 僅2/3胎兒有機會被在半小時期間娩出, 見HHUUhttp:/ 。按Thomas J, Paranjothy S, James D: National cross sectional survey to determine whether the decision to delivery interval is critical in em

20、ergency caesarean section. Br Med J,2004;328:665. 據17780急診剖宮產的分析, 在16m75m內娩出胎兒的病例,母嬰結果無區別,在75m后娩出的, 結果就不一樣, 見HHUUhttp:/ 其他胎兒受困的原因都因孕產婦心情緊張引起catecholamines的分泌, 分泌使胎盤的血管收緊, 減少氧氣傳送胎兒, 導致胎兒酸中毒、胎兒缺氧。 見MacKenzie, Cooke I. What is a reasonable time from decision-to-delivery by caesarean section? Evidence f

21、rom 415 deliveries. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:498-504. 此J Obstet Gynecol 1991;11:241文獻說: DDI (從決定做剖宮產至始胎兒娩出的一段時間) 與新生兒的情況無聯繫。 此文獻J Am Coll Surg 1994;179:-151及 Obstet and Gynecol Survey 1995;50:177說: 23%新生兒在DDI 30 m娩出的只有DDI 30 m娩出的有低評分。 ,二小時內也無妨。 標題的解讀是: 由于本產術二次進腹方法不會耽誤二次急診剖宮產進腹娩兒時間, 本著方法適用于任何首次剖

22、宮產史的病例。 據本產術19年來二次進腹腔的體驗, 無一例宮切口癒合口粘連于腹壁層腹膜, 皆因本產術落實首次縫合臟層腹膜切口但不關腹壁層腹膜。 據筆者1956年至1990年來記憶所及二次進腹腔的體驗, 無一例新生兒因開腹時間漫長的耽誤、致亞氏評分低。 特別在此再提醒二次進腹法如下: 腹壁刀疤可以在切皮時或留待關腹時切除, 切皮至前鞘層, 恥聯上2cm切開前鞘。 裁開脂肪層及前鞘切口至接近髂前上棘。 用Mayo粗剪剪開左右腹直肌之間的粘連后, 暴露覆蓋住壁層腹膜的鬆疏組織。 由于壁層腹膜前方為膀胱頂部, 無論在初次或二次產前或產時開腹,其頂部距恥聯上緣均 6cm; 為避免進腹時誤傷膀胱, 在髂前

23、上棘連線水平, 下推鬆疏組織, 暴露壁層腹膜后, 在髂前上棘連線水平, 破腹膜進腹腔。 剪斷堅韌的腹膜, 擴大切口。在二次開腹病例, 躺臥在宮下段前壁前方低位的膀胱會不會粘連腹壁是未知因素, 決定因素是初次手術曾否縫合臟層腹膜及并存的感染() 筆者曾見一例從外地來香港的足月孕產婦, 其腹壁切口是Pfannenstiel縐摺處的切口, 腹壁與膀胱有極度堅硬的粘連, 粘連的上界跨越過髂前上棘聯線水平。 若當時的感染已蔓延至宮下段高位, 粘連可能伸延至母臍水平的下腹壁層腹膜, 癒合口內的堅硬粘連纖維組織需要更小心及用更多時間分離。 若當時無感染但臟層腹膜沒有被縫合, 下段前壁還可能粘連腹壁。 86B三 本腹切口的負面主要是一部份的患者, 縫合口長出瘢痕疙瘩, 皮膚切口略長些。