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1、G+细菌的诊治简介,常见的G+球菌 葡萄球菌,凝固酶阳性葡萄球菌： 金黄色葡萄球菌 中间葡萄球菌 猪葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染 腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌） 瓦氏葡萄球菌： 里昂葡萄球菌： IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染 施氏葡萄球菌： 孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染 头状葡萄球菌：主要是IE,2010年CHINET监测网各医院金葡菌MR菌株检出率,常见的G+球菌 链球菌,溶血性链球菌、非溶血性链球菌、草绿色链球菌和罕见链球菌,常见的G+球菌 肠球菌,粪肠球菌 屎肠球菌 鸡肠球菌 鸟肠球菌 铅黄肠球菌 蒙特肠
2、球菌 盲肠肠球菌 耐久肠球菌,临床分离的粪肠球菌约80%85%，屎肠球菌约15%20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。,常见的G+球菌 其他球菌,微球菌 藤黄微球菌 玫瑰微球菌 变异微球菌 罗氏菌属 孪生球菌 乳球菌 差异球菌,引起脑膜炎、肺炎、血流感染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎,院内G+菌耐药现状,葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA) 万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA） 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA） 凝固酶阴性的葡萄球菌 耐甲氧西林
3、的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN) 对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSSCoN) 肠球菌 屎肠球菌 粪肠球菌 肺炎球菌 对青霉素,耐药的肺炎球菌PRPP 中介的肺炎球菌PIPP 敏感的肺炎球菌PSPP,VRE、,近年来临床耐药菌株检出率增长迅速,National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,1999年与1994-98年相比， ICU中耐药菌株检出率明显增高,增长率*(%),耐氟喹诺酮 铜绿假单胞菌,耐3代头孢菌素 大肠埃希菌,耐甲氧西林金葡菌,耐万古霉素肠球菌,n=2657,n=1551,n=2546,n=4744
4、,n=1839,耐亚胺培南 铜绿假单胞菌,* 耐药菌株增长百分比,医院获得性MRS（HA-MRSA）,主要感染住院患者，都是通过身体接触传播的。（年龄大、病情严重、皮肤有伤口或有导管者）是手术切口感染、创面感染和导管相关感染的重要病原，且死亡率高。 传播广泛：在某些国家和地区院内感染MRSA得分离率高达80%以上。 多重耐药：对全部内酰胺类抗生素耐药，同时对氨基糖甙类、大环内酯类等多重耐药。,社区获得性MRS（CA-MRSA）,一般认为CA-MRSA 应是自社区发生的感染患者,或在其入院48 h 内分离所得的MRSA 菌株,并且该患者以往身体健康,无发生HA-MRSA感染的危险因素,近期亦无医
5、疗保健机构接触史。 有的学者建议CA-MRSA 应改为社区发病( community onset ) MRSA ( CO-MRSA) 更为确切,说明系在社区中发病,但病原菌不一定从社区获得。 最近CDC 建议鉴别两者的标准为: CA-MRSA 应是: 自患者在门诊或入院48 h 以内分离的菌株; 该患者1 年内无住院或与托儿所、护理院、收容所等机构接触史; 无留置导管或人工医疗装置。,New Engl J Med , 2005 ,352 :1436-1444.,社区获得性MRS（CA-MRSA）,社区获得性MRSA，与HA-MRSA在分子遗传学上有区别，属于SCCmec分型中的IV、V型（ s
6、taphylococcal cassette chromosome)。对内酰胺类抗生素耐药,但无其他非内酰胺类的耐药基因。 1997年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。 CA-MRSA在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。 CA-MRSA HA-MRSA SCCmec分型 IV、V I、II、III 杀白细胞毒素 + 耐药 内酰胺类 多重耐药,社区获得性MRS（CA-MRSA）,有关CA-MRSA 的文献荟萃分析,重点分析: 住院患者MRSA 分离株中CA-MRSA 的百
7、分率; 社区人群中MRSA的带菌率。结论是: 医院MRSA 分离株中CA-MRSA 占30. 2 %(回顾性分析) 和37. 3 %(前瞻性分析) ; 8 350 名社区人群中分离获得MRSA 者占1. 3 % ,其中无危险因素的4 825 名中CA-MRSA 的带菌率0. 2 %。因此作者认为有效的控制HA-MRSA 在社区人群中的传播是当务之急 。,Clin Infect Dis , 2003 ,36 :131-139.,HA-MRSA 當地檢出率高 有MRSA感染或定植病史 與感染患者有密切接觸 長期住院 生活在護理院 侵襲性治療 透析 插管 腸道營養 近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖
8、苷類/頭孢菌素類）,Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA感染的危險因素,CA-MRSA 当地检出率高 有MRSA感染或定植病史 与感染患者有密切接触 群聚/不健康的生活方式 监狱 军营 免疫功能地下 某些体育运动 共享器械/毛巾 吸毒,耐万古霉素的肠球菌（）,1986年发现有质粒介导的V
9、RE。CDC：美国VRE由1989年4上升到1995年的10。 耐药机制：粘肽链末端成分发生改变，使其对万古霉素的亲和力降低，这种改变由一组基因决定。这种获得性耐药有三种表现型：VanA，VanB，VanC。 VanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。 VanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。 VanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。,肠球菌,对-内酰胺类耐药是由于PBP-1和PBP-3与-内酰胺类药物亲合力下降。 国内肠球菌对青霉素和氨苄西林有较高的耐药率？! 对氨基糖甙类耐药的机制：氨基糖甙钝化酶对氨基糖甙
10、类抗生素修饰灭活。 粪肠球菌对氨苄西林敏感（国外），屎肠球菌对氨苄西林高度耐药。,肠球菌耐药机制,耐万古霉素肠球菌（VRE）是指对万古霉素等糖肽类抗生素耐药的肠球菌（万古霉素MIC 32ug/ml）。 机制：VRE通过改变肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸，使万古霉素失去作用位点，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。 肠球菌万古霉素耐药可分为两类，一类是固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；另一类是获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌， vanA、vanB、vanD、vanE、vanG均
11、可引起耐药。,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP),1967年：第一株PRSP，逐渐上升。 不同地区间耐药率差异大，上海杭州北京西安 对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。 多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素 机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰酶。,PRSP,对青霉素G耐药(MIC0.1,1.0)： 头孢曲松或头孢噻肟。大剂量青霉素(1000万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培南较亚胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。 对青霉素G耐药(MIC2.0)：万古霉素利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂
12、量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。 对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素利福平。6080%对克林霉素敏感，左氧、莫西、加替体外有活性,治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物,Weigelt JA.et al.Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):112-20.,G+菌,既往药物,新型药物,金葡菌 肺炎链球菌 肠球菌,万古霉素 复方新诺明 四环素类 利福平 夫西地酸,利奈唑胺 奎奴普汀/达福普汀 替加环素 达托霉素,已上市的对G+的抗菌药,利奈唑胺,独特的抗菌作用机制 通过与细菌50S核糖体亚基23S核糖体RNA结合，阻止70
13、S初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成 与其他类抗菌药物间几乎没有交叉耐药 口服给药吸收迅速，生物利用度接近100%，故口服或静脉内给药无需调整剂量,Weigelt JA.et al.Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):112-20.,发展中的新抗菌药物,现状和争论,百花齐放，百家争鸣 地位： 替加环素？ 达托霉素？ 替考拉宁？ 万古霉素？ 利萘唑胺？ 焦点,优劣 首选 过时,集中在MRSA上,具有抗MRSA活性的药物包括: 部分药物的局限包括： 出现耐药，敏感性改变 抑菌作用，而不是杀菌作用 部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部) 副作用/毒性,万
14、古霉素,利奈唑胺,达托霉素,替加环素,TMP-SMX,Drew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.,TMP-SMX = 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑,克林霉素,治疗MRSA感染,万古霉素,不过时 It works mostly 耐药罕见,过时 组织浓度 蛋白结合 需要高的谷浓度 Poor target attainment when MICs1 VISA 和 hVISA 毒性 杀菌相对较慢,院内感染常见的疾病,肺部感染（HCAP） 血流感染（导管相关性） 泌尿系感染 皮肤软组织感染 。,卫生保健相关性肺炎 (HCAP),HCAP,院内获得性 肺炎,社区获得性 肺
15、炎,HAP的病原菌,NNIS System. Am J Infect Control. 1999;27:520-532.,7.2%kpn,11.2%ent,31.5%other,4.3%hin,4.3%eco,18.1%sau,17%pae,4.7%,1.7%en,肠杆菌属,大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌属,白色念珠菌,其它,金黄色葡萄球菌是HAP最常见的致病菌,1.胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116 2.Chastre J.et al.Am J Respir. 2002;165:867903,经验性治疗多药耐药风险,潜在的病原体 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 耐甲氧西林金葡菌 抗生素耐药（超广谱 内酰胺酶 包含在内）的G - 肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 肠杆菌属 嗜肺军团菌,推荐的治疗方案 头孢吡肟，头孢他啶 亚胺培南，美罗培南 哌拉西林/三唑巴坦 + 氨基糖甙类 环丙沙星，左氧氟沙星 + 利奈唑胺 万古霉素 (大环内酯类，喹诺酮类),