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1、首都医科大学附属首都医科大学首都首都医科大学附属北京佑安医院,HIV阳性家庭的母婴阻断 及生育指导,孙丽君,1,2019/2/14,1,2,3,4,内容/ contents,背景介绍和中国现状,孕前咨询,产前保健,产时保健,5,6,7,产后保健,新生儿的照护,临床试验的学习经验,2019/2/14,2,1,2,3,4,内容/ contents,背景介绍和中国现状,孕前咨询,产前保健,产时保健,5,6,7,产后保健,新生儿的照护,临床试验的学习经验,3,2019/2/14,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle
2、 style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,新发现HIV/AIDS的传播途径构成,性传播94.5%,7,2019/2/14,全国艾滋病单阳家庭治疗情况,8,截至2015年底，抗病毒治疗覆盖全国78.4%的单阳家庭。现存活单阳家庭配偶年新发感染率从2011年的 2.61%下降到 2015年的0.98% 。,2019/2/14,2014年孕产妇HIV检测阳
3、性率0.05%，比2013年增加病例报告610例，增幅10.2% 报告例数前10位： 云南、四川、广西、新疆、广东、贵州、浙江、 河南、湖南、重庆 与2013年相比 增幅超过30%：北京、河北、安徽、福建、江西、湖北、海南、贵州、陕西 绝对数增加较多：河北、浙江、福建、广东、四川 略有下降：内蒙、黑龙江、甘肃,孕产妇HIV疫情,数据来源：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作管理信息系统,9,2019/2/14,经婚检发现报告的艾滋病感染妇女明显增加,2014年婚检妇女阳性率为0.13%，较2013年增加1倍（0.056%）,婚检女性HIV疫情,数据来源：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作管理信息
4、系统,10,2019/2/14,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,12,2019/2/14,预防艾滋病母婴传播干预效果显著,2014年HIV感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用比例较2013年进一步增加，达到工作目标（80%）要求,2010-2014年艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用情况,艾滋病母婴传播率进一步下降至6.1%，通过项目实施，共避免 6890名儿童感染艾滋病病毒,数据来源：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作管理信息系统,13,2019/2/14,Click to edit
5、 Master title style,Click to edit Master subtitle style,Click to edit Master title style,Click to edit Master subtitle style,1,2,3,4,内容/ contents,介绍,孕前咨询,产前保健,产时保健,5,6,7,产后保健,新生儿的照护,临床试验的学习经验,2019/2/14,16,2019/2/14,17,艾滋病、梅毒和乙肝的母婴传播,孕产妇也许并不知道她自身的艾滋病、梅毒或乙肝的感染状态,A,传播并不是有意造成的，注意不要附带任何责怪与歧视,妇女和其配偶都有可能将艾
6、滋病感染带入家庭,男女双方应该共同预防将感染传播给婴儿,B,C,D,备注：乙肝也可能在分娩后通过家庭成员间的密切接触而造成传播。,母婴传播(MTCT) 是指由感染孕产妇将艾滋病、梅毒和乙肝传给孩子， 也可以被称作垂直传播或者感染的围产期传播。,以下是需要牢记的:,2019/2/14,18,感染艾滋病、梅毒、乙肝孕产妇可通过母婴传播传给她的孩子： 艾滋病母婴传播可发生于妊娠、分娩和母乳喂养阶段 梅毒母婴传播主要发生于妊娠阶段 乙肝母婴传播主要发生在分娩阶段 妊娠本身对艾滋病、梅毒或乙型肝炎病毒相关疾病没有显著影响。 艾滋病和梅毒感染孕产妇面临与妊娠有关的不良结局，包括自然流产与早产。 母婴传播的
7、风险： 艾滋病：15-25%（未采用母婴传播干预措施且人工喂养的人群） 梅毒： 50-80% 乙肝：可达 90%, 取决于母亲的HBeAg是否阳性或HBV-DNA载量的高低,关注要点,2019/2/14,19,什么时候会发生母婴传播?,准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量 风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期 婴儿应在出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗 病毒载量,婴儿的艾滋病结局 艾滋病感染孕产妇所生婴儿, 未获得母婴传播干预措施,*喂养到2岁,20,2019/2/14,20,HIV单阳及双阳夫妻的生育选择 （1）,HHS Panel on th
8、e Treatment of HIV-infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council.2014,双阳（夫妻皆为HIV感染者)与单阳夫妻： 每对夫妻的需求都不一样，建议进行个体化的专家咨询才能为他们量身决定特殊的生育方式(AIII) 。 伴侣要进行生殖道感染的筛检 (AII)。 HIV感染的伴侣应该要在尝试怀孕前达到最大的病毒抑制 (AIII)。,单阳夫妻： 受感染的伴侣以抗病毒治疗可能无
9、法完全预防HIV的性传播。 为未感染的伴侣做围孕期曝露前的抗病毒预防治疗(PrEP)可能会进一步减少性传播的风险 (CIII)，但对已感染的伴侣接受抗病毒治疗后病毒载量被抑制的情况下，未感染的伴侣接受PrEP的效果尚未被研究。,21,2019/2/14,受孕前的准备,女性需要的检查：妇科体检、超声检查、输卵管通畅试验、基础体温、激素水平化验、宫颈涂片（细胞学、微生物学）、血清学（TORCH、HBV、HCV、梅毒等） 男性需要的检查：精液检查、血清学（HBV、HCV、梅毒等）、衣原体 HIV特异性评估：HIV相关症状体征、HIV病毒载量、CD4细胞计数、配偶HIV抗体检测 治疗并发的性病，以降低
10、对生育和HIV传播的影响,22,22,男（+）女（-）的情况,HIV单阳及双阳夫妻的生育选择 （2）,23,23,使用未感染的男性捐赠者的精子做人工授精是最安全的选择； 当无法使用或不接受捐赠者精子的时候，可以考虑使用精子制备技术再加上人工授精或体外受精 (AII)； 建议男性感染者在尝试怀孕前做精液分析，以预防因为精液异常怀孕率低而增加的不必要的传染性的生殖道分泌物暴露 (AIII)。,精子洗涤技术,精浆和少量不活动的精子可以检测出HIV，而活动的精子一般认为不会发生HIV感染 通过标准的制备方法把精子游离出来，采用精子洗涤液将精子洗涤，然后在培养基中孵育并分离精子 采用超敏的方法检测HIV
11、病毒载量 精子洗涤还可以降低传播HCV等的风险,24,24,最常用的3种助孕技术,宫腔内人工受精 体外受精 卵胞浆内单精子注射,25,25,排卵期自然受孕,在无法应用精子洗涤和人工助孕的情况下，可以采用自然受孕的方式。国内目前尚无相关医学指南 男方接受HAART，待HIV病毒载量检测不出后在排卵期进行无保护性交 女性采用暴露前预防（PrEP）及暴露后预防（PEP）可进一步降低被感染的风险 美国DHHS指南建议无保护性交前、后服用TDF/FTC各一个月 准备自然受孕，精确计算排卵期尤为重要 1. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women
12、and Prevention of PerinatalTransmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Available at http :/ aidsinfo. nih. gov/ contentfiles/ lvguidelines/PerinatalGL (
13、Jun 7, 2016),26,26,单阳配偶间的感染研究,HPTN052研究：早治疗使单阳配偶间感染率下降93%1 PARTNER研究：ART后病毒载量检测不出后无套性交可能不会传播HIV 2 佑安医院研究：44例男(+)女(-)、47例女（+）男（-）配偶发生169次排卵期无保护性交，82例成功妊娠，没有一例阴性方感染3 1. Cohen MS,et al. N Engl J Med. 2016 Sep 1;375(9):830-9. 2. Rodger AJ et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmissi
14、on in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA, 2016;316(2):1-11.(12 July 2016). 3. Lijun Sun,et al. Natural Conception May Be an Acceptable Option in HIV-Serodiscordant Couples in esource Limited Settings. PLoS One.2015;10(11):e0142085.,自
15、然受孕后的监测,排卵期无保护性交后女性必须进行仔细的HIV抗体检测，以了解有无感染HIV HIV抗体检测一般每三个月一次 妊娠检测每三个月一次，肾功能检测一般每六个月一次,28,女（+）男（-）的情况,最安全的妊娠选择是在排卵期时使用男性伴侣的精子做人工授精 (AIII)。,29,29,这种情形下的助孕技术,宫腔内人工受精：HIV（-）的男性体外射精，再把精液注入阴道内 体外受精 卵胞浆内单精子注射,30,注意事项,由于多次性交后射出的精子质量下降，一般建议在每个周期中授精不超过2次 如果经过612个月自我授精失败，建议咨询专家，寻求进一步的生育指导 需要注意HIV（+）女性的生育相关疾病发生
16、率要比HIV阴性女性高 HIV（+）女性容易发生不育，所以宫腔内人工授精成功率低 为了减少HIV母婴传播，HIV（+）女性需要尽早进行HAART，待HIV-RNA检测不出后受孕,31,孕妇药物选择抗病毒治疗原则,治疗史（包括母婴阻断）:病毒学疗效、耐受状况、耐药监测、依从性问题 (AIII)。 妊娠期间，预防性应用抗病毒药物后再次启动抗病毒治疗，没有发现治疗失败。 若HIV RNA高于耐药检测的阈值 (即500至1000copies/mL)，在开始抗病毒治疗前进行耐药检测 (AIII)。 若病患在孕晚期才就诊，应立即启动抗病毒治疗或母婴阻断，不需等待耐药结果 (BIII) 重复进行抗病毒耐药检
17、测(AI)，评估依从性,32,March 2014,用药前注意事项,32,2019/2/14,为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (首选方案1),33,2019/2/14,March 2014,34,为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (首选方案2),34,2019/2/14,为抗病毒初治孕妇病患启动抗病毒治疗 (备选方案),35,35,2019/2/14,我国孕产妇推荐用药,艾滋病诊疗指南第三版（2015年版）,36,* 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第三版，2012年）,2019/2/14,37,2019/2/14,LPV/r说明书的更新-用于孕妇及哺乳期妇女,38,2019/2/14
18、,妊娠期母亲和胎儿的监测 (1),已接受有效抗病毒治疗的孕妇，没有在做羊膜腔穿刺术时发生围产期传播的报道，但仍不能排除可能有很小的风险； 建议在妊娠期间做更频繁的病毒载量检测，以发现病毒载量下降得较慢的患者 一般抗病毒初治患者需要12-24周完全抑制病毒，需要更长时间完全抑制病毒的患者很少 病毒载量监测: 第一次就诊时 (AI) 开始或更换治疗方案后2-4周 (BI) 最好每月监测一次直到测不到病毒载量 (BIII) 至少每3个月测一次 (BIII) 在孕期第34-36周时监测病毒载量，以决定分娩方式 (AIII) 监测CD4计数： 在首次产前检查时 (AI) 妊娠期至少3个月测一次 (BII
19、I) 治疗已稳定的患者（持续的病毒学抑制，CD4计数恢复到发生机会性感染的阈值之上）可以每6个月检测一次 (CIII),39,March 2014,随访及监测,39,2019/2/14,妊娠期母亲和胎儿的监测 (2),所有HIV RNA水平5001,000 copies/mL的患者都要做基线耐药检测，无论他们是初治、治疗过还是正在治疗中 (AIII) 然而，在孕前已做过耐药检测的初治孕妇不需要重复做检测 若治疗结果不理想，或病毒持续反弹时，建议要重复检测耐药 (AII) 依据药物对女性患者产生的已知副作用来做并发症的监测 (AIII) 在孕期接受抗病毒治疗应在第24-28周时接受标准的葡萄糖筛
20、查 (AIII) 有些专家会为怀孕前就接受基于PI的抗病毒治疗的患者在早期就做葡萄糖筛查； 同样的，有葡萄糖耐受不良高风险的孕妇也要在早期做检测 (BIII) 建议及早做B超确认胎龄，若是决定做剖腹产，也可指导手术的时间 (AII) 若必须做羊膜腔穿刺术，必须在开始接受有效的抗病毒治疗后才可执行，最好在HIV RNA检测不出时进行。 (BIII) 若在病毒仍可测得的情况下做羊膜腔穿刺术，要咨询专家意见 可考虑使用无创的无细胞胎儿DNA检测方法，以减少羊膜腔穿刺导致HIV传播的风险,40,随访及监测,40,2019/2/14,妊娠期的抗病毒耐药 (1),耐药: 是导致治疗失败主要的原因之一 会限
21、制母亲未来的治疗选择，也降低了现在及未来怀孕时抗病毒预防治疗的效果 妊娠期增加耐药风险： 呕吐及恶心 (依从性或药物吸收较差) 药代动力学改变 产后： 若使用低耐药屏障的抗病毒药物或者同时停止具有不同半衰期的药物，容易耐药 要强调治疗依从性的重要性，以减少耐药发生的可能性 (AII) 一些研究显示产后对抗病毒治疗的依从性会变差 临床医生应特别重视依从性，并为患者评估会影响或帮助依从性的任何因素 所有抗病毒初治病患如果HIV RNA在耐药检测阈值以上，则在开始抗病毒治疗前都应做HI V耐药检测，除非之前做过 (AIII),41,March 2014,随访及监测,41,2019/2/14,在进入孕
22、期时仍可测得病毒载量的妇女（HIV RNA在耐药检测阈值以上），以及在孕期接受抗病毒治疗却没有达到理想的病毒抑制时的妇女，在更改治疗方案前要先做HIV耐药检测 (AII) 怀孕晚期才就诊的患者应立即开始抗病毒治疗，不需等待耐药检测的结果，结果出来后可能需要调整方案，这样有利于母亲自身健康及母婴传播预防 (BIII) AZT耐药的妇女如果正接受不含AZT的治疗方案，在分娩时若HIV RNA 1,000 拷贝/mL，仍需在既有治疗方案基础上加用静脉注射AZT，除非有AZT过敏史(AII) 还不清楚母亲有耐药的情况下新生儿最理想的预防治疗方案是什么，最好依据孕妇已知或预期的耐药结果，在生产前与HIV
23、专科医生确认婴儿的抗病毒方案(AIII) HIV孕妇最好能在抗病毒治疗后达到最大的病毒抑制效果，这是预防耐药发生及减少围产传播的最好方法 (AII) 要强调治疗依从性的重要性，以减少耐药发生的可能性 (AII) 为了降低耐药的发生，在产前接受NNRTI为基础治疗方案的孕妇，产后如果要停止NNRTI，则应在停止NNRTI后接受双NRTI (AI) 或加上一个PI （BII） 至少7-30天 (AII) NNRTI的半衰期比其他类型的抗病毒药长 目前还不清楚停止NNRTI多长时间后再停止其他抗病毒药最好,随访及监测,妊娠期的抗病毒耐药 (2),42,2019/2/14,1,2,3,4,内容/ co
24、ntents,介绍,孕前咨询,产前保健,产时保健,5,6,7,产后保健,新生儿的照护,临床试验的学习经验,2019/2/14,43,传播和分娩方式,在怀孕第38周时，若HIV RNA 1,000 拷贝/mL 或不清楚病毒载量的水平，建议剖腹产来降低传播风险（无论产前是否使用抗病毒药物）(AII) 在临产时，对于使用抗病毒药物的怀孕妇女的 HIV RNA1000拷贝/mL， 没有足够资料证明这种情况下剖腹产对于预防传播的实质益处 (BIII) 传播比例低 剖腹产应该依据标准妇科指证，并在怀孕39周进行 不清楚破膜或者产程开始时进行剖腹产能否降低HIV传播的风险。应该依据: 破膜及生产的时程 血浆
25、HIV RNA水平 产妇的ARV治疗方案 (BII) 如果进行未计划的剖腹产，而且静脉AZT又是必要时，在生产时可以只给予负荷剂量 告知孕妇剖腹产的可能风险。如果剖腹产是为了预防HIV传播，应该平衡剖腹产的风险及对于新生儿的可能利益 (AII),44,2019/2/14,尽量避免宫颈检查。,避免产程延长。如果需要，可考虑使用催产素来缩短产程。,避免常规人工破膜。,分娩过程中避免不必要的损伤性操作（侧切、产钳）。,尽量减少产后出血发生的风险。,仅在必要时输血，并使用检测过HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液。,1,2,3,4,5,6,安全助产措施,安全的产时防护工作,遵循标准防护原则应： 由所
26、有人员，在所有时间 ，在所有操作过程中，对所有病患进行。,45,2019/2/14,1,2,3,4,内容/ contents,介绍,孕前咨询,产前保健,产时保健,5,6,7,产后保健,新生儿的照护,临床试验的学习经验,2019/2/14,46,产后保健,产后是否继续使用抗病毒治疗方案，应该在生产前与孕妇及HIV专家讨论确认 (AIII) 为了个人健康及预防性传播，建议对所有HIV感染患者使用抗病毒治疗； 需要考虑以下因素：抗病毒治疗指南、治疗前CD4计数及变化趋势、病毒载量、依从性、其伴侣是否未感染及患者倾向。 患者在产后需要抗病毒治疗，应该在出院前安排新的或持续好的支持服务，因为产后时期对于
27、依从性是一个很大的挑战 (AII) 咨询妇女在产后对于依从性的挑战； 对于抑郁的症状，及滥用药物及酒精的情况保持警惕； 考虑简化抗病毒治疗方案来改善依从性。 在围产期及产后进行避孕咨询非常重要 (AIII) 在产后需要强调：更安全的性行为、二次传染的预防、避孕（注意抗病毒药物与避孕药的相互作用）； 鼓励双重的避孕策略，使用安全套及另外一个有效避孕方式。 如果产妇在产时快速HIV抗体检测为阳性，应该立即启动HIV保健及完整随访机制: 确诊试验； 完整健康评估； 评估相关用药情况； 确认HIV相关症状及诊断； 评估是否需要抗病毒治疗及预防机会性感染方案 。(AII),47,2019/2/14,1,
28、2,3,4,内容/ contents,介绍,孕前咨询,产前保健,产时保健,5,6,7,产后保健,新生儿的照护,临床试验的学习经验,48,2019/2/14,婴儿抗病毒预防(1),通常推荐HIV暴露的新生儿接受6周AZT预防治疗，来降低HIV围产期传播 (AI) 接受标准抗病毒治疗方案、服药依从性良好、病毒抑制理想的妇女所生的婴儿: 6 周 AZT 预防方案 也可以考虑4周新生儿的AZT预防方案 (BII) 新生儿的母亲只有在分娩时接受抗病毒药物 (AI): 标准6周 AZT方案, 加上在出生后第一周，使用3次NVP：在出生时使用第一个次；在48小时后，使用第二次；在第二次服用NVP后96个小时
29、，使用第三次 以上措施在产后尽快启动。 如果婴儿的母亲，在产前/产时接受抗病毒治疗，但是在生产前病毒抑制不理想: 新生儿6周的 AZT 预防治疗：可以考虑多个药物联合的预防方案，虽然没有研究说明2-3个药物对婴儿更有效 如果在生产前，孕妇的病在1,000 /ml，考虑剖腹产。,49,2019/2/14,新生儿的母亲，在产前或分娩时，未接受抗病毒方案时: 标准的 6周AZT治疗方案,加上 如同前一页，在出生后第一周，使用3 次NVP 上述措施在产后要尽快启动 新生儿的母亲的HIV感染情况不明： 对母亲 及/或婴儿进行快速HIV检测 (在生产时或产后) 如果初次检测结果是阳性，立即启动婴儿抗病毒预
30、防方案 (AII) 不要等待确认检测结果 送检确认实验(母亲或婴儿) ，如果阴性，停止婴儿的抗病毒预防方案 (AIII)；如果阳性，对婴儿进行HIV核酸检测 (AIII) 婴儿的母亲如果感染耐药病毒株: 最优化的预防方案是未知的 在生产前，咨询小儿HIV专科医生 建议6周的AZT方案；考虑依据母亲的耐药情况来增加其他抗病毒药物,婴儿抗病毒预防(2),50,2019/2/14,新生儿的传播预防中短期 抗病毒药物的安全性,AZT: 短暂血液毒性 (主要是贫血) 3TC: 合并AZT可能造成更严重的贫血及中性粒细胞减少症 TDF 及 FTC: 有限的资料及安全性;不推荐为婴儿预防方案 NVP: 在新
31、生儿的预防方案研究中没有造成严重皮疹或肝毒性 预防失败从而感染HIV的婴儿可能出现耐药 PIs: 在刚出生数周的婴儿，不作为预防方案；没有药代学及安全性资料RAL: 不推荐；没有药代学及安全性资料,51,51,2019/2/14,2019/2/14,52,新生儿早期诊断及抗体检测时间,42天、3个月：HIV早期诊断 12个月、18个月：HIV抗体检测 5%的新生儿24个月时抗体转阴，美国随访新生儿至24个月,对于HIV暴露新生儿的产后处置： 预防方案及免疫接种,PCP 预防应该在抗病毒预防治疗完成后，出生第4-6周时开始启动。 (AII) 除非HIV感染有可能被排除 对于来自母体的合并感染，婴
32、儿的评估及治疗应该依据病史及身体状况评估。 HIV暴露婴儿的免疫接种应该依据常规的接种计划。,53,2019/2/14,抗病毒预防: 总结,预防围产期传播，服药时间更长的联合抗病毒治疗比短期的单药方案更有效； 母亲没有接受抗病毒药物时，推荐婴儿进行抗病毒预防治疗； 孕妇如果接受了标准抗病毒预防治疗，不规矩在分娩时增加单剂量NVP。 不推荐HIV感染妇女哺乳。,54,54,2019/2/14,拥有一个孩子是天赋人权，HIV（+）家庭也不例外 HIV（+）家庭拥有一个健康的孩子是完全可能的 HIV单阳家庭的阳性一方成功的ART是生育的前提 排卵期性交可以显著提高妊娠成功率 排卵期性交结合PrEP及PEP可以进一步降低HIV(-)女方的感染率,55,2014年李克强总理来我院慰问健康宝宝,指南资料来源：http:/www.aidsetc.org http:/aidsinfo.nih.gov,56,2019/2/14,2019/2/14,57,谢谢,