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1、第十八章 心血管手术的麻醉,一、目的与要求,掌握：直视心脏及大血管手术的麻醉处理 熟悉：非直视心脏、大血管手术及冠心病手术的麻醉处理 了解：心血管手术、冠心病手术和大血管手术病人麻醉前评估与准备；体外循环的基本方法及有关麻醉处理,心脏病的病情特征,1、先天性心脏病 紫绀型与非紫绀型 2、瓣膜性心脏病 关闭不全与狭窄 急性与慢性 3、冠心病病人 4、高血压,表1 ASA病情估计分级与手术麻醉死亡率,第一节 麻醉前评估与准备,一、麻醉前评估 （一） 、心功能分级 （二） 、危险因素计分 （三） 、常规和特殊检查 1、心电图 2、超声 3、放射学 4、心血管核医学 5、心导管和漂浮导管,二、麻醉前准
2、备,（一）、要求 安静合作、提高安全性和痛阈 减少并发症 （二）、常用药物 调整心血管治疗用药 1、洋地黄类 2、B-受体阻滞药 3、抗高血压药 4、利尿药,（三）、麻醉前用药,（1）、目的 安静合作、提高安全性和痛阈 减少并发症 （2）、常用药物 镇静催眠、止痛、抗胆碱 （3）、选择用药广义的麻醉前用药,第二节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉,一、慢性缩窄性心包炎 手术的麻醉,（一）心包的壁层和脏层逐渐纤维化、增厚变硬，形成包裹心脏的厚薄不一的硬壳，致使心脏的正常舒张和充盈严重受限；心脏在早期呈废用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明显减退。病人的循环时间普遍延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和
3、总循环容量均增加。,（二）麻醉处理,1、术前尽可能改善全身情况。 2、在麻醉药物的选择和麻醉深度的掌握上，均只能使心肌受到最轻的抑制。氯胺酮由于可使心率增加，小量氯胺酮可用于麻醉的诱导和辅助。在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，应警惕用药过量。 3、术中应与术者密切联系，注意心包的逐步显露和切除，避免由于过分撑拉胸骨牵开器而致过分绷紧心包使心脏明显移位而进一步影响心室充盈。应警惕对心肌情况很差的病人作过分彻底的心包剥离、切除，可能事与愿违，导致心衰。 4、应适当控制输液量，一般术中不必输血，术中监测中心静脉压。 5、手术局部刺激易致室性心律失常，密切监测心电图。 6、注意呼吸管理，最好
4、进行血气监测。,二、急性心脏压塞手术的麻醉 急性心脏压塞的血流动力学改变基本上与慢性缩窄性心包炎相似，但发作急骤、情况危急、进行性加重，可立即发生心泵功能衰竭而死亡。,三、动脉导管结扎术的麻醉,（一）出生后动脉导管持续开放，在肺动脉水平产生左向右分流，分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化。肺循环血流量的增加则形成肺动脉高压，起初为动力性的，以后因肺血管的继发性内膜纤维弹性组织增生而发展为器质性改变，此时动脉导管亦已失去弹性、变脆，在游离或结扎时易破裂。,（二）麻醉处理 1、一般未发展致重度肺动脉高压，亦无心衰存在者麻醉与一般胸内手术基本相同，可在非直视下进行动脉导管结扎术。应在术中、术
5、后控制血压。 2、对于年龄大、重度肺动脉高压患者，或并发其他心血管疾患者，应该在体外循环下施行手术治疗。,第三节 先天性心脏病心内 直视手术的麻醉,（一）病理生理 1、充血性先天心血管畸形：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。 2、紫绀性先天心血管畸形：肺血流量不足，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄；体静脉血和肺动脉血在心腔内参杂后进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引流、完全性房室通道、单心室、大动脉共干等；体循环血不经肺而直接流入主动脉，如大动脉转位。,（二）麻醉处理,1、先天性心脏病病人主要为小儿，其术前禁食、禁饮等按小儿麻醉的原则处理。 2、临床经验证明对于紫绀性先天性心血管畸形，氯胺酮是较好的
6、诱导药物，它可使心排出量增加、体循环阻力增加，可能减少右向左的分流。 3、诱导时肺血流量的增多和减少可影响诱导时间。 4、应注意维持循环的稳定。 5、合理通气，法洛四联症由于肺血流显著减少，其高二氧化碳血症难于通过加强通气而改善，应尽早开始体外循环。 6、避免气泡进入循环。 7、加强监测。 8、体外循环和术后加强管理。,第四节 心脏瓣膜手术的麻醉,1、二尖瓣狭窄 血流动力学方面：避免心动过速；控制输液，保持合适的血容量，严密监测血流动力学变化；避免加重原有肺动脉高压。 房颤病人控制心室率小于100次。 术中控制心率。 控制和处理肺动脉高压。 尽早使用正性心肌药可提高血压和心排出量而不明显增加心
7、率。 术前心衰者，停机关注意及时采用正性肌力药并减轻后负荷，再逐渐脱离体外循环机。 术后机械通气支持时间。 重症病人加强监测。,2、二尖瓣关闭不全 血流动力学要求：轻度的心率增快有益于此类病人；维持低的体循环阻力可减少反流，改善心功能 合理应用扩血管药应可作是这类手术的复合麻醉的部分内容，硝普钠与正性肌力药的配合应用能减少麻醉管理的困难 重症病人加强监测 术后使用血管活性药物,3、主动脉瓣狭窄 重度主动脉瓣狭窄病人可发生猝死。 （1）血流动力学要求：维持窦性心律，保持适宜的血管内容量；避免心动过速和后负荷增加，避免深的心肌抑制，及时纠正血钾异常，谨慎使用血管抗张药。 （2）、硝酸甘油不能解除心
8、内膜下缺血。 （3）、及时处理快速心律失常和心动过缓。 （4）、及时处理低血压。 （5）、心电图监测。 （6）、主动脉插管后且准备好体外循环后再在心房上操作，因其可导致严重的房性心律失常。,4、主动脉瓣关闭不全 血流动力学要求：避免增加后负荷，维持较低的体循环阻力以增加前向性每搏量，减少反流量；适当增快心率可降低反流量，缩小心脏体积；保持血管内有足够容量 麻醉前用药和麻醉药物的选择均取决于其心室功能以及对血流动力学的要求 血管活性药的应用 重症病人加强监测,第五节 冠状动脉旁路 移植术的麻醉,心肌氧供和氧需的平衡情况和心脏的泵血功能 1、心绞痛 三类：稳定劳力型心绞痛、不稳定型心绞痛、变异型心
9、绞痛 心脏功能 心电图 左室功能 冠状动脉造影 周围血管疾病,（一）术前病情估计,（二）麻醉注意事项,关于麻醉药物的选择，从术后存活率、心肌梗死的发生率看，现用麻醉药中无任何一种明显优于其他药物，应结合病人具体情况与药物的了解来合理选用。-受体阻滞剂的应用 一般在安置好必要的监测后才开始麻醉诱导 维持循环稳定，既不应血压过高而增加心肌氧耗，又不致因血压降低而影响冠状动脉灌注压,（二）麻醉注意事项,避免过度通气，PaCO2过低可致冠状动脉痉挛、氧离曲线左移和血清钾降低 切皮前和劈胸骨时加深麻醉 加强监测，及时处理各种异常 应注意在心肺转流过程中病人情况的变化，及时采取相应处理,第六节 快通道心脏
10、手术的麻醉,1、临床意义 医疗费用 应激反应 呼吸道并发症 2、病例选择 3、麻醉实施技术要点 4、新药和技术 5、并发症,第七节 大血管手术的麻醉,一、麻醉前评估 二、麻醉选择 三、手术期间血流动力学变化 四、麻醉处理,一、体外循环的基本装置 二、机器预充及稀释度 三、体外循环环路 四、体外循环的基本方法 五、体外循环的监测 六、体外循环与麻醉处理,第八节 体外循环,麻醉处理的目的是为体外循环创造良好的条件，体外循环过程中则主要应防止病人意识清醒和维持血流动力学相对稳定,体外循环前，追加麻醉药物和肌松药 体外循环开始后，观察病人头面部 体外循环过程中，处理血压和维持麻醉深度 脱离体外循环 体外循环转流后处理 体外循环并发症 心肌保护及进展,