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1、吞咽障碍的护理与治疗,大港油田职工总医院 脑二科 李 铮,用嘴吃，这个针对人类最基本的欲望，是各式各样的欲望可以没有而仍时常引起的需求。 在65岁以上老年人死亡原因的首位与老年人肺炎关系密切，因此，不管是在家或医院都要求积极致力作为生活权利的进餐给予援助。,两侧病变、多发病变以及重度感觉障碍患者多表现为吞咽功能愈后不良。 大脑一侧病变发病初期约3660%可见进食吞咽困难，一周以内基本能够进食。两周进食不能的患者在3%以下，约10%患者食物形态要调整。所以一般多表现为一过性进食吞咽困难。 脑干病变发病初期约占40%，特别是延髓外侧以及吻侧病变更高，但是脑干病变初期重度吞咽困难的患者也有约80%以
2、上能够经口进食。但是，,进食过程,食物进入口腔首先咀嚼食物，除了用牙齿之外，同时还要有舌和颊的运动。此时如果舌和颊有运动或感觉障碍时，就很难形成食团。另外口唇不能关闭，食物就会从口腔内洒落出来。 嘴嚼完成后，要使用舌头将食物送入咽部。这时舌尖的抬起很重要。舌头不能顶在上颚上容易造成食物在口腔内残留。这时口唇关闭不充分，会造成食团向后方运送困难。另外，软腭抬起的同时口咽部膨胀关闭鼻咽腔。,舌附着在上颚，舌骨向上，喉向前上方移动，造成会厌倒向后方同时食道入口打开，食团被压入食道。同时吞咽时停止呼吸。如果软腭不能关闭鼻咽腔，食物以及水从鼻腔逆流。喉部不能向前上方移动，食道入口打开不充分，导致食团不能
3、进入食道而侵入气管，即误嚥。 食道蠕动运动使食团进入胃。此时舌放松，舌骨、喉部下降，会厌再次抬起，软腭放松鼻咽腔开放，开始呼吸。,吞咽困难的原因,脑卒中后遗症、脑外伤、脑瘫、痴呆、帕金森氏病、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化症、重症肌无力、头颈部癌、药物、牙齿脱落导致咀嚼能力下降。,症状,吞咽食物困难； 吞咽时疼痛； 喉堵塞感； 食物从口中洒落； 口腔中食物残留； 唾液多； 流涎； 口干； 进食前、中、后呛咳； 食物挂在舌以及喉部；,吞咽后声音改变； 进食时间延长； 食物以及胃酸返流； 固体食物比水难嚥； 水比固体食物难嚥； 食物堵在胸部； 烧心； 经常反复发生肺炎、支气管炎； 消瘦。,口腔护理
4、,定义：狭义口护指为了改善口腔卫生，指的是口腔清洁。最近将范围稍微扩大了一些，包括牙垢的去除，义齿的按装，简单的治疗等。甚至包括进食、吞咽训练。 目的：预防误吸导致的肺炎和口腔疾病，提高生活质量(Quality of life,QOL)。,预防吸入性肺炎,除了明显的食物误吸之外，还包括不明显的误吸。对吞咽反射、咳嗽反射下降的老年人，睡眠中常常引起不明显的误吸，此时，唾液伴随口腔内的细菌同时误吸引起吸入性肺炎。因此为了减少口内细菌量，口护是有效的方法。,口腔疾病的预防：适当的口护对预防各种口腔疾病是有效的。且对辅助人员没有限制。 提高QOL：口护提高了从口进食和对美食的感觉。,口护实施要注意,作
5、为口腔清洁方法各种各样，要根据对象如体质衰弱的老人、易感染者以及预防误吸等问题。,口腔护理,脑卒中发病后禁食期间唾液分泌减少，口腔内自净功能下降，因此要进行口腔护理。 包括：口腔内清洗牙垢去处按摩口腔粘膜义齿清洁口腔内清洗。 进行口腔内清洗时正常人可以漱口，脑卒中急性期和重症病人要用专用杯子，在进食前、后进行，对不能进食者也要一日三次进行。,口腔护理,内容：刷牙齿、粘膜部位食物残渣的清除、粘膜的按摩、舌的清洁与训练、臼齿的清洗等。 期待效果：龋齿、牙周病的预防、牙周病的改善、预防误吸性肺炎、减轻口臭、口腔功能的改善（构音功能、吞咽功能）。,注意事项：,尽可能自理：从康复角度出发，能够自行进行口
6、腔清洁的患者鼓励自己清理，对清理不充分的部分护理者可帮助清理。 注意误吸：在口腔及吞咽功能差时，水进入口腔后吐出困难，这时每次含漱水量要少些，必要时尽量取前倾姿势等。,困难的处理：,口腔过敏：长期不经口进食和没有经过口护患者或痴呆患者，对口腔内异物非常敏感，经常紧闭嘴不张口，或将放入口中的牙刷或汤匙咬住，这种症状被称为口腔过敏。首先用手指或口护专用工具按摩患者颊粘膜和牙颈部，先从臼齿开始向门齿进行按摩，紧闭的牙齿放松后再进行上颚的按摩，逐渐由手指变为牙刷清洁口腔和舌。反复频繁予以口腔刺激可改善口腔和面瘫功能。,牙龈炎症：口护不当会导致牙龈出血、肿胀。要用柔软的牙刷去除牙垢，同时治疗炎症才会使齿
7、龈得到改善。 不能漱口：唇不能闭合，水含在口中立刻顺嘴流出，此时要及时用手指将口唇闭拢，让患者做漱口动作。而软腭不能完全关闭鼻咽腔时，水容易流入喉部，所以漱口时要取前倾位。,进食过程,正常吞咽功能,从运动学分类： 第一期（口腔期） 第二期（咽期） 第三期（食道期）。,Leopold分类,认知期：食物的认知（高次脑机能）。 准备期：吃食物、咀嚼、食团的形成等随意运动。 口腔期：从舌向咽部运送（随意运动）。 咽喉期：通过咽喉，鼻咽腔、喉头关闭，呼吸停止（吞咽反射）。 食道期：通过食道，蠕动运动。,认知期,认识食物的性状。 注意观察患者的意识状态； 表情感情的变化（情动反应）； 每口吃的量； 口腔过
8、敏的有无； 辅助进食的方法等。,准备期,口唇、咀嚼肌、舌肌的随意运动。 口腔缺齿的情况， 假牙的有无与合适程度。 注意观察进食后口腔内残留食物的部位。,准备期过程,首先门齿咬住食物，然后切断食物，舌和颊部的运动使食物到达臼齿位置。 饮水时液体进入口腔后口唇关闭避免洒漏。 舌移动食物与唾液混合。 舌根抬起，接触软腭避免食团落入喉部。 舌呈凹状，舌的边缘接触上颌臼齿的腭粘膜，防止食团侧方移动。 咀嚼的频率一般1秒2次，每天约600次。,观察咀嚼和形成食团的方法,咀嚼时下颌的上下和侧方运动； 咀嚼时口角的运动。 构音功能的评估也是吞咽功能的客观评估，虽然发声与咀嚼运动不同，但是麻痹性构音障碍多显示咀
9、嚼动作障碍。,唾液吞咽试验（RSST）,方法： 原则上被检查者呈坐位，靠在床上。 检查者指腹放在舌骨以及甲状软骨上，反复咽下唾液（空）。让患者反复尽可能地多次吞咽，来确认甲状软骨的上下运动。 观察该运动30秒，并经触诊确认，吞咽困难患者可进行一次圆滑的吞咽，但是从第二次以后就可能有困难。经常出现喉头向前上方移动不充分，这种不完全的运动要与正常运动进行鉴别。 口腔内干燥导致吞咽困难时可滴入1ml水效果好。,精细饮水试验：,方法：依次饮入冷水1ml2ml5ml10ml20ml。 评估标准：记录呛咳时饮入的冷水量。,饮水试验食要尽可能拔去鼻饲管，不能去除鼻饲管时用12F细的管子。 特别在有呛咳和呼吸
10、变化时去除鼻饲管后的评估尤为重要。 其他检查：内窥镜吞咽检查(VE)；吞咽造影(VF),进食训练开始条件,意识清楚； 无严重的心肺和消化系统合并症，全身状态稳定。希望及时纠正脱水、营养不良； 脑血管病变无进行性加重； 用饮水试验(3ml)确认有吞咽反射； 能充分咳嗽（随意或反射性）； 无明显舌、咽喉运动下降； 口腔内清洁、湿润。,吞咽困难的训练方法,包括间接训练和直接训练两种方法。而实际对误吸危险大的患者间接训练的比重必须多，在经口进食有改善时，两种方法平行进行。,间接训练（功能训练）：,口腔器官（舌、口唇、颊、下颌）的训练 构音训练 吞咽反射的促通训练 关闭鼻咽腔功能训练 关闭声门训练（声带
11、内收训练）,吞咽训练,包括呼吸训练、构音训练、吞咽体操诸多种类，急性期使用喉冰按摩是重要的，用冰冻棉拭子含少量水刺激软腭、舌根、咽后壁等吞咽反射诱发部位手法。 并开始呼吸训练，能有效预防减轻吸入性肺炎。,直接训练：,口腔清拭 设定姿势 吞咽的意识化（think swallow） 食物形态调整 自助食具的调整,要注意唾液的吞咽，唾液粘稠含有气泡比水难咽，然而唾液吞咽情况是灵敏的吞咽功能指标。,吞咽困难的观察和训练总结,低意识水平的进食、吞咽训练,低意识水平患者（JCS：20-30）进食、吞咽训练，进行口腔、喉部功能维持的目的，颈颜面按摩。其顺序如下： 痰多时予以吸引：首先由ST进行，其后依赖护士
12、进行。如果进行颈部按摩，由于刺激要注意痰量增多。 30度半卧位：一般取30度半卧位，低意识水平的训练尚在探索中。,对患者的语音刺激：低意识水平进行中要伴随语言刺激。 颈部按摩：张开手从颈侧方进行按摩，甲状软骨从下而上进行按摩。诱发患者吞咽反射。无法诱发者也如此。 口内按摩：手指按摩颊部和口唇。舌和上腭用棉棒进行。由于口内按摩唾液分泌量增加，所以先进性颈部按摩。 颜面按摩：意识上刺激咀嚼肌、表情肌、口腔及喉部。,吞咽的开始流程,意识清楚（自发睁眼）,生命体症稳定 口腔护理、喉冰按摩和吞咽空气 饮水试验3ml同时进行反复唾液吞咽试验(RSST)；如果有呛咳和呼吸变化，返回。 饮水试验30ml；如果
13、有呛咳和呼吸变化，返回；饮水试验反复异常时进行吞咽内窥镜或造影检查。 吃点心，开始阶段进食。,进食开始到拔管,进行阶段性进食训练来增加进食量和热量，至拔管一般需要十余日。 进食训练开始后要反复进行条件设定（进食体位、食物性状、各种康复技术）实施评估条件再设定。,进食体位,理论上接近仰卧位不易误吸。但是，仰卧位顾虑到胃-食道返流、食道咽喉返流。 更重要的是半卧位有利颈部肌肉放松。 开始30度仰卧位，根据情况逐渐抬到45度60度座位。 颈部姿势，即下颌至胸骨上窝34横指，预防误吸。颈部前屈时是下颌全部向前伸出。,各种康复技术,从进食训练开始到正常进食状况的判断同时，进食体位接近坐位，食物性状开始提
14、高到更难的程度，吞咽康复技术使用逐步减少。 提高的标准为“进食时间在30分钟以内，吃进7成食物量，能持续三餐以上时”。 条件改变原则上逐项进行，同时不容忽视营养状态，脱水、肺炎的症状。,吞咽训练的顺序,进食前先深呼吸：手放在腹部缓慢深呼吸。吸气后停止5秒钟再缓慢呼出（3次休息后再3次）。 头部体操：前屈后伸左右屈曲旋转，缓慢进行。 咀嚼训练：咬住牙舌抵上腭（3秒3次） ，舌前后舔（3次）。,唇体操：反复发“噫”和“喔”声以及清楚地发“啪、啪、啪”声（1020次）。 舌体操1：舔上下唇和嘴角（ 20次）。 舌体操2：清楚地发“嗒咔、嗒咔、嗒咔”的声音（ 20次）。 用力发声：肘拄在桌或轮椅上用力下压，同时发出“哎”声（10次休息再10次） 屏气吞咽：闭嘴用鼻努力吸气咽唾液，其后立即咳嗽（屏气咽唾液咳嗽）3次,吞咽训练方法总结,