事故及其产生原因分析.ppt

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1、染整安全培训 2010年4月,第一节 事故及其产生原因分析,一、几个有关概念 1. 事故:造成死亡、职业病、伤害、财产损失和其它损失的意外情况。 2.事件: 造成或可能造成事故的情况。 3. 事故调查：为了防止类似事故再次发生，寻找、分析事故原因，进行勘察、取证、分析和技术鉴定等工作。,一、几个有关概念 4. 伤亡事故:是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。 职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故是指职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良，所发生的轻伤、重伤、死亡事故。,（1） 物理性危险、危害因素,1 按导致事故和职业危害

2、的直接原因进行分类,（2） 化学性危险、危害因素,（3） 生物性危险、危害因素,（4） 心理、生理性危险、危害因素,（5） 行为性危险、危害因素,（6） 其他危险、危害因素,二、事故分类 （一）国标事故分类,物理性危险、危害因素,设备、设施缺陷 防护缺陷 电危害 噪声危害 振动危害 电磁辐射 运动物危害 明火,能造成灼伤的高温物质 能造成冻伤的低温物质 粉尘与气溶胶 作业环境不良 信号缺陷 标志缺陷 其他物理性风险和危害因素,化学性危险、危害因素,易燃易爆性物质 自燃性物质 有毒物质 腐蚀性物质 其他化学性风险、危害因素,致病微生物 传染病媒介物 致害动物 致害植物 其他生物性风险、 危害因素

3、,生物性危险、危害因素,心理、生理性危险、危害因素,负荷超限 健康状况异常 从事禁忌作业 心理异常 辨识功能缺陷 其他心理、生理性风险危 害因素,指挥错误 操作失误 监护失误 其他错误 其他行为性风险和有害因素,行为性危险、危害因素,6 其他危险、危害因素,2 按照事故类别进行分类,物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌,冒顶片帮 透水 放炮 瓦斯爆炸 火药爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其它爆炸 中毒和窒息 其他伤害,3 按伤害程度分类 （1）轻伤：损失工作日=105天的伤害 （3）死亡：发生事故当即死亡，包括急性中毒死亡，或受伤后30天内死亡的事故。或损失

4、工作日6000天。,4 按事故严重程度分类 1 轻伤事故：只发生轻伤的事故； 2 重伤事故：发生了重伤，但没有死亡的事故； 3 死亡事故：一次事故中死亡1-2人的事故； 4 重大死亡事故：一次事故中死亡3-9人的事故； 5 特大死亡事故：一次事故中死亡10人及其以上的事故 6 特别重大死亡事故：符合下例情况之一的情况: 民航事故：客机机毁人亡，死亡 40人； 专机、外航：在中国境内机毁人亡； 铁路、水运、矿山、水利、电力事故：一次死亡 50人或一次经济 损失 1000万； 公路和其他事故： 一次死亡 30人 或 一次经济损失 500万； 急性中毒事故：一次造成职工和居民中毒 100人 ；,5

5、按事故经济损失分类 1 一般损失事故：损失100万元。,6 参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的职业病范围和职业病患者处理办法的规定，将危害因素分为生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素等七类。,（二）中油集团事故分类 1 按事故性质分 责任事故：可以预见、防止和避免，但由于人为不安全行为或管理疏漏而没有采取预防措施而造成的事故。 非责任事故：自然灾害事故和技术事故。由于人们的认识水平和科学技术达不到应有的能力，由不可抗力等原因造成的无法避免的事故。 2 按事故伤害程度分 轻伤事故、重伤事故、死亡事故、重大死亡事故和特别重大死亡事故。,3 按事故等

6、级分 小事故：一次轻伤1-2人；经济损失=11人；重伤3-10人；死亡1-2人；经济损 失=11人；,三、事故产生原因 事故极少是由单一原因造成的，一般我们分析事故原因时只看到了表面现象和直接原因，而忽视了围绕事故的背景因素。 在分析可能发生的顶级事件时，要找出： 1.直接原因-不安全行为、不安全条件； 2.间接原因-人的影响、工作影响； 3.根本原因-缺乏控制。,1. 事故直接原因-不安全行为,操作失误、忽视安全、警告 导致安全装置失效 使用不安全的设施 用手代替工具操作 物体存放不当 违规进入危险场所 攀、乘坐在不安全的位置 在起吊物体下作业、走动、停留,机器运转时加油、检修、调整、焊接、

7、拆卸、清扫等工作 相互打闹、注意力不集中 未使用合适的个人防护用品 未戴安全帽、穿工作鞋等 易燃、易爆等危险品物品处理不当 设备、车辆超速运行,2.直接原因-不安全条件,防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品-PPE缺乏或有缺陷 生产场地不安全 现场管理混乱,环境影响（噪音、气候） 照明不足 通道堵塞 设计不安全 安全距离不足 制动失灵 公共危害,(二) 间接原因-真正的原因,人的影响 身体不适应-生理原因 情绪低落-心理原因 生理压力、负担 知识缺乏 技术欠缺 动机不纯,工作影响 领导/监督不利、管理不善 工程设计不满足要求 采购不满足要求 维护不足

8、工具和设备不足 工作标准/要求不高 磨损、破损 误用、滥用,根本原因缺乏控制 间接原因滋长了低标准行为和条件，然而，这些不是“原因结果”这一关联的开端。因果链表明支配事故/事件的根源是缺乏控制，这是根本原因。因此，必须针对根本原因建立一套标准，并按照此标准进行系统地检查 。,(三)根本原因,一、事故情况 1994年3月13日，某建筑公司承建的四季青滨河新产业技术楼东楼地下室，搭设灯顶板用满堂红脚手架作业中，安全了望员民工王某被突然飞来一根4米多长的钢管戳中上腹部，经抢救无效死亡。,案例： 安全员参与违章作业 不幸中“镖”,当天民工负责人指派王和A、B等人搭设地下室的脚手架，并责成年龄较大的王为

9、安全了望员。下午四时许，因架子用钢管还差几根，A、B两人上地面取来钢管后，A站在地面平台上，B站在距A约25米处，低于平台约3米，距地下室底约4米的力墙的模板边架上。两人拽着一根4米多长的钢管，上端由A拿着贴在平台边侧，下端由B拿着搁在墙沿铁板上。这时，A问地下室负责安全了望的王：“下边有人吗?”王答：“没人，你搁吧。”A便把钢管上端向下一推，使钢管与垂直线形成约40角倾斜由西往东下滑。因地下室距墙2米多远。11米高处有南北走向的双道脚手架横杆(钢材)，当钢管与横杆碰擦后，改变了原下滑运行角度，并因惯性力作用使钢管接近水平线飞出十几米远，像一支镖枪，正好戳中站在那儿的安全了望员王的上胸。事故调

10、查中，经模拟试验，确证其过程属实。,案例： 安全员参与违章作业 不幸中“镖”,二、评析 这是一起不该发生的事故。在国家颁发的建筑安装工人安全技术操作规程中，甲、乙双方签订的架子工“责任书”及施工现场公布的工地安全措施里都明确规定：禁止在高处抛扔物体。若三人不图省力，将管传递下去，事故是可以避免的。王身为安全了望员，如能尽责制止违章作业，增强自保意识，是可以免受其害的。只因该企业的安全制度与安全组织，仅仅停留在形式上，未能落到实处，结果发生死人事故。这起事故告诉我们：工作规程是生命，责任管理必须逐级落实。,案例： 安全员参与违章作业 不幸中“镖”,第二节 事故致因理论,事故是违背人们意志而发生的

11、意外事件,而且大多数事故具有明显的因果性和规律性。,防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，即事故预防原理。 所谓事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。,一、 事故频发倾向论,个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。 1919年，格林伍德、伍兹研究发现： 事故频发倾向者的存在，是工业事故发生的主要原因,一、 事故频发倾向论,事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬，工作效率低；喜怒无常、感情

12、多变；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。,预防措施：人员职业适应性分析；人事调整,二、 事故遭遇倾向论,某些人员,在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。,事故遭遇倾向者的性格特征：,对策措施：人员职业适应性分析；人事调整,三、 海因里希事故因果连锁论,该理论认为：事故的发生不是一个孤立的事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 人员伤亡的发生是事故的结果事故的发生是由于（1）人的不安全行为，（2）物的不安全状态；-人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；-人的缺点是由于不良

13、环境诱发的，或由于先天遗传因素造成的。 海因里希事故因果连锁过程：遗传及社会环境-人的缺点-人的不安全行为或物的不安全状态-事故-伤害,海因里希事故因果连锁论,海因里希认为：防止事故发生重点是-防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁进程，避免事故发生。,四、 现代事故因果连锁论,企业职工伤亡事故分类（GB/6441-86）,现代安全理论认为：人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因；间接原因是人的缺点；根本原因是管理失误。 预防控制事故首先要在管理上下功夫，从控制间接因素入手，来控制人的不安全行为和物的不安全状态，最终防止事故的发生。,五、 能量观点的事故因果连锁,调查伤亡

14、事故原因发现：大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的风险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或风险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。,能量观点的事故因果连锁,能量观点的事故因果连锁,事故-能量或危险物质的意外释放-人的不安全行为和物的不安全状态-管理失误、控制不力、员工素质 基本原因： -企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配置；信息利用；职责分工；教育培训等； -个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 -环境因素：气候、地理位置等 预防事故思路：防止能量或危险物质意外释 放、防止人体与过量能量或危险物质接触。,六、 轨迹交叉理论,社

15、会因素,安全缺陷,不安全行为,不安全状态,起因物,致害物,肇事人,受害人,事故,物的原因,人的原因,接 触,基础原因,间接原因,直接原因,事故经过,当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中，在人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉-导致事故发生。,七、 金字塔模型,金字塔模型，又称事故金字塔。 1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律。 事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着与 造成严重伤害事故相同的原因。 因此，预防事故要从杜绝轻 微伤害和无伤害事故做起。,1起重伤,29起轻伤,10000个不安全因素,300起无伤

16、害事件,金字塔模型,八、 系统安全观点的事故因果连锁,所谓系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。 系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。 第一类危险源：可能发生意外释放的能量或危险物质。（本质、根源） 第二类危险源：可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的各种因素。（条件与管理）,系统安全观点的事故因果连锁,事 故,第三节 事故预防控制,一、事故预防五原则 1 可能预防原则 2 偶然损失原则 3 继发原因原

17、则事故是由一系列有因果关系的原因事件相继作用的结果 4 选择对策原则 技术对策 Engineering 教育对策 Education 法制对策 Enforcement 5 危险因素预防原则-消除、降低、个体防护,二、防止人失误与不安全行为,按系统安全的观点，人也是构成系统的一种元素，当人作为一种系统元素发挥功能时，会发生失误。人失误是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失误。一般来讲，不安全行为是操作者在生产过程中发生的、直接导致事故的人失误，是人失误的特例。,2.1 人失误致因分析（皮特森的人失误致因分析）,同事的压力；上级的评价

18、；个人的价值,人机学 原因,按当事者的态度逻辑地决策,人失误,事故,伤害；损坏,性格、精神等方面问题,下意识发生失误的倾向,事故造成的后果、事故的发生方面问题,尺寸、力； 范围、感觉,操作的设计,一致性；人的能力；希望的操作,任务、信息； 担心、风险性,才能； 身体、精神状态； 药物、酒；工作压力、疲劳,动机、态度； 兴奋、生物节律,决策错误,认为可能性小,矛盾的表示、操作,管理方面缺陷 方针 责任 监督 检查 训练 对风险的认识 其它,在某种状态下承受负荷的能力,过负荷,2.2 防止人失误,从预防事故角度,可以从三个层次采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因因素，防止出现人

19、失误； 在一旦发生了人失误的场合，使人失误不至于引起事故，即使人失误无害化； 在人失误引起了事故的情况下，限制事故的发展，减小事故损失。,防止人失误的技术措施,用机器代替人 机器的故障率一般在10-410-6之间 人的故障率一般在10-210-3之间,冗余系统 冗余是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法。附加上去的元素称作冗余元素，含有冗余元素的系统称作冗余系统。,防止人失误的技术措施,冗余系统 1. 二人操作 2. 人机并行 3. 审查,耐失误设计 耐失误设计是通过精心的设计使得人员不能发生失误或者发生失误了也不会带来事故等严重后果的设计。,防止人失误的技术措施,耐失误设计

20、1. 利用不同的形状或尺寸防止安装、连接操作失误 2. 采用联锁装置防止人员误操作 紧急停车装置-如冲压系统安装红外探头 采取强制措施迫使人员不能发生操作失误 采用联锁装置使人失误无害化,防止人失误的技术措施,警告 1、视觉警告：亮度、颜色、信号灯、标志等 2、听觉警告： 3、气味警告： 4、触觉警告：,人、机、环境匹配 1、显示器的人机学设计 2、操纵器的人机学设计 3、生产作业环境的人机学要求,防止人失误的管理措施,职业适合性 职业适合性是指人员从事某种职业应该具备的基本条件，它着重于职业对人员能力的要求。 1、职业适合性分析 2、职业适合性测试 3、职业适合性与人员选择,防止人失误的管理

21、措施,安全教育与技能训练 安全教育与技能训练是防止职工产生不安全行为，防止人失误的重要途径。 安全教育的三个阶段： 1、安全知识教育 2、安全技能教育 3、安全态度教育,其他管理措施 合理安排工作任务、建立良好的企业文化、持证上岗等,三、 安全技术措施,防止事故发生的安全技术； 1、消除危险源 2、限制能量或危险物质 3、隔离,三、 安全技术措施,防止事故发生的安全技术 避免和减少事故的安全技术,控制第一类危险源,采取措施减少事故发生 故障-安全设计,控制第二类危险源,三、 安全技术措施,避免或减少事故损失的安全技术； 1、隔离：远离、封闭、缓冲 2、个体防护 3、薄弱环节 4、避难与援救,三

22、、 安全技术措施,采取措施减少故障的发生； 1、安全系数 2、提高可靠性 3、安全监控系统,三、 安全技术措施,故障安全设计 在系统、设备的一部分发生故障或破坏的情况下，在一定时间内也能保证安全的安全技术措施称为故障安全设计。,案例一、盲目救援 致死5人,事故经过： 1999年7月15日，河北省保定阜平县东下关造纸厂发生急性硫化氢中毒7人，致死5人。 该厂是隶属于阜平县轻工局的外转承包企业，全厂生产工人都是来自贵州、四川的临时工。1999年5月开工生产。工厂设备陈旧，生产车间无有效通风设施，也无个人防护用品，工人均未接受岗前的安全卫生教育，未进行过有害物质监测和工人的职业性体检。,1999年7月15日1名工人未采取任何个人防护措施就下纸浆池修理故障机器，入池2分钟即晕倒池中。第2名工人见状下池救人，突感胸闷气短，立即返回，晕倒池边，被他人救出。接着第3、4第6人先后下池，相继倒入池内，第7人用三角皮带栓腰下池救人，也晕倒被拖出池。在多次抢救未获成功时，方想到可能是中毒，始放出纸浆和拧开通风阀门，用三角皮带将池内5人一一拖出，5人均停止呼吸。事发后42小时测定空气中硫化氢浓度：漂洗池为60mgm3，储浆池口20mgm3，储浆池放浆口处26mgm3(国家规定的卫生标准为10mgm3)。,此次事故的原因是多方面的：职工缺乏应有的安全知识；严重违反作业规程；现场缺乏检查；作业环境不良。,