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1、哮喘急性发作期的急诊处理 武汉大学中南医院急救中心 陈海华 各国哮喘的发病率和死亡率 Masoli M, et al. Allergy 2004 中 国 q成人发病率为0.71.5 q儿童发病率为0.12.0 哮喘急性发作定义 q气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈 进行性加重 q常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征 Exacerbations of asthma (asthma attacks or acute asthma) are episodes of progressive increase in shortness of breath, cough, wheezing, or
2、chest tightness, or some combination of these symptoms. 2008 GINA 哮喘发作的诱因 q季节 q环境 q接触过敏原 q饮食 q职业 q精神因素 q心理因素 q运动 q药物 q发病史 q家族史 q呼吸道感染 q局部慢性病灶 哮喘病人正常人 气管镜下的哮喘本质：气管镜下的哮喘本质：气道炎症 症状 肺功能受损 气道高反应性 气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔 曾有严重发作史（需气管插管和机械通气） 过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗 正在使用或刚刚停用糖皮质激素 过度依耐吸入型速效
3、2激动剂，如每月需要沙丁胺醇超 过1瓶（或同等剂量） 有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂 依从性差或乱用药 哮喘严重发作和死亡的高危人群 2008 GINA 濒死征兆 意识障碍 寂静胸 胸廓呼吸活动度减小 矛盾呼吸 心率减慢 Salmeron, Lancet 2001 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1） 临床特点轻度中度 气短步行、上楼时稍事活动 体位可平卧喜坐位 讲话方式连续成句单词 精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥 出汗无有 呼吸频率轻度增加增加 辅助呼吸肌活动 及三凹征常无可有 哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫 脉率（次/min）100100120 奇脉无，10 mmHg可
4、有，1025 mmHg 使用2激动剂后PEF预计值 或个人最佳值% 80%60%80% PaO2(吸空气,mmHg)正常60 PaCO2(mmHg)4545 SaO2（吸空气,%）959195 PH 哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2） 临床特点重度危重 气短休息时 体位端坐呼吸 讲话方式单字不能讲话 精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊 出汗大汗淋漓 呼吸频率常30次/min 辅助呼吸肌活动 及三凹征常有胸腹矛盾运动 哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无 脉率（次/min）120脉率变慢或不规则 奇脉常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂后PEF预计值或 个人最佳值% 60%或100
5、 L/min或作用时 间2 h PaO2(吸空气,mmHg)60 PaCO2(mmHg)45 SaO2（吸空气,%）90 PH降低 辅助检查（1/4） PEF的检测方便，能较准确的反应呼气流速， 作为常规。 Shim CS, Am J Med 1980 机械式 电子式 辅助检查（2/4） 连续血氧饱和度检测作为常规，特别是儿 童，因为儿童肺功能或FEF的检测通常较困 难。 辅助检查（3/4） 血气分析不必作为常规，但在下列情况 中、重度发作时 对最初的治疗无反应或恶化者 Nowak RM, et al. JAMA 1983 辅助检查（4/4） 胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要： 怀疑合并心
6、脏疾病者 需要住院者 怀疑气胸者 Findley LJ. Chest 1981 Findley LJ. Chest 1981 治 疗（1/6） 目标是使SO290%(儿童95） 给氧方式可以是鼻导管、面罩甚至头罩（ 适用于婴儿）等 1 给 氧 治 疗（2/6） 2 2- 激动剂 2- 激动剂应作为常规使用(A级)1 长效2- 激动剂（formoterol）兼有短效作用，副作用 少，疗效长2 雾化吸入效果强于静脉使用3 持续雾化与间歇雾化效果相当4 与胆碱受体拮抗剂联用效果更好（B级）5 1.GINA2008 2. Boonsawat W，et al. Respir Med 2003 3. 3.
7、Travers A et al. Cochrane Database Syst Rev 2001 4. Rodrigo GJ. Chest 2002;122(1):160-5. 5.Rodrigo GJ, Am J Respir Crit Care Med 2000 5.Rodrigo GJ, Am J Respir Crit Care Med 2000 治 疗（3/6） 3 全身糖皮质激素 中、重患者均需要（A级） 在以下情况尤其需要（A级）： 起始2- 激动剂效果不佳 已在口服糖皮质激素时仍发作 以前发作时需要口服糖皮质激素 Manser R. Cochrane Database Syst
8、 Rev 2000 联合吸入糖皮质激素与2- 激动剂雾化治疗效果 好于单用2- 激动剂（B级）1 住院患者每天单次60-80mg甲强龙或300-400mg氢 化可的松分次给予就足够 口服糖皮质激素每日40mg甲强龙或200mg氢化可的 松适合于大多数患者（B级）2 1.Rodrigo G. Am J Respir Crit Care Med 1998 2.Rowe BH, et al. Cochrane Database Syst Rev 2000 1.Rodrigo G. Am J Respir Crit Care Med 1998 治 疗（4/6） 4 茶 碱 因为效果好而更安全的2- 激
9、动剂的 使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作 为治疗效果不佳时的一种选择 Parameswaran K, et al. Cochrane Database Syst Rev 2000 治 疗（5/6） 5 镁 盐 静脉单次给予2g于不少于20分钟用完可作为起 始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（A 级）1。 在给予2- 激动剂雾化治疗时，镁盐代替生 理盐水会有更好的效果（A级）2。 1. Rowe BH, Cochrane Database Syst Rev 2000 2. Blitz M, et al. Chest 2005 治 疗（6/6） 白三烯受体拮抗剂在急性发作时使用的资 料很少。
10、 在ED单次给予扎鲁斯特160mg可减少住院率1 镇静剂可增加死亡率，禁忌使用。2 1.Silverman RA, et al. Chest .2004 2.FitzGerald JM. Annu Rev Med. 1996 初始检查和评估 病史 体格检查、PEF或FEV1、 血氧饱和度、动脉血气（中、重度者） 哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/4） 初始治疗 雾化吸入快速起效2激动剂持续1h 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%） 有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/Kg。 20082008 GINA GINA 中度发作 表现：开始治疗后有所改善，仍有中度 症状 哮鸣音和
11、辅助呼吸肌动用 PEF 达 6080%预计值或个人最佳值 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1 次/小时） 口服全身性糖皮质激素 如有改善持续治疗13h 重度发作 表现：在初始治疗后无改善 在休息时 有重度气促和喘息 辅助呼吸肌肉动用 和三凹征 PEF90%(儿童95%) 全身性糖皮质激素 静脉使用硫酸镁 1小时后再检查和评估治疗后的反应 哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/4） 20082008 GINA GINA （治疗1-2小时后） 显著改善的标准 最后一次吸入药物后 的作用能维持60分钟 以上 无呼吸困难 体格检查正常 PEF70% 呼吸空气血氧饱和度 90%（儿童95%） 部分改善的
12、标准 轻至中度气促和喘 息或哮喘死亡的高危 病人 体检：哮鸣音 辅 助呼吸肌动用 胸骨 上窝凹陷 PEF70% 血氧饱和度无改善 无改善或恶化的标准 严重气促和喘息 嗜睡 或意识模糊或哮喘死亡的 高危病人 满肺高调哮鸣音或哮鸣 音消失伴肺泡 呼吸音明显 减弱 辅助呼吸肌动用 三 凹征 PEF 30%或无法检测 PaCO245，PaO260 哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/4） 20082008 GINA GINA 回家处理 继续规律吸入 2激动剂考虑口 服皮质激素递减 疗法 指导正确用药 （尤其是吸入药 物的使用方法） 建立随访和长 期治疗的计划 住院治疗 吸氧 吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物 全身性皮质激素 使用注射硫酸镁 监测临床表现 PEF 血氧饱和度 防治并发症 入住ICU治疗 同住院治疗 注射2激动剂 注射茶碱类 意识清楚者可以 试用无创正压通气 考虑气管插管和 机械通气 6-12小时后无改善 症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态 哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（4/4） 谢 谢 ！