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1、(MDS)【概概 述述】造血干细胞克隆性疾病造血干细胞克隆性疾病 外外 周周 血血 细细 胞胞 减减 少少骨髓出现骨髓出现病态造血病态造血除外其他除外其他引起病态引起病态造血疾病造血疾病部分病例可转化为急性白血病概念：概念：MDS是一组起源于造血干细胞，以血细胞是一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血病态造血、高风险向、高风险向AL转化为特征的难治性血细转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。胞质、量异常的异质性疾病。特点：特点：常见于老年，表现为贫血，伴感染或出血常见于老年，表现为贫血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫曾用名：白血病前期，冒烟性白血病，难治性贫血
2、，铁失利用性贫血。血，铁失利用性贫血。男略多于女性。男略多于女性。1982年年 FAB协作组协作组 MDS 【病因和发病机制病因和发病机制】一、一、病因和发病机制病因和发病机制：病因：病因：1.原发性：原因不明，多在原发性：原因不明，多在50岁以上。岁以上。2.继发性：年轻人多，常与烷化剂，放射线，含继发性：年轻人多，常与烷化剂，放射线，含 有机溶剂的密切接触。肿瘤放化疗后。有机溶剂的密切接触。肿瘤放化疗后。淋巴瘤或浆细胞病伴发淋巴瘤或浆细胞病伴发MDS。病机：病机：多能干细胞受损多能干细胞受损 异常克隆细胞形成异常克隆细胞形成 增殖增殖 不能分化成熟不能分化成熟凋亡过度凋亡过度病态造血病态造
3、血血细胞无效生成血细胞无效生成原癌原癌gene激活（如激活（如N-ras），），抑癌抑癌gene失活失活 FABWHO 【分分 型型】MDS FAB与与WHO分型标准的异同分型标准的异同FABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-类类 型型 血血 象象原始细胞原始细胞 骨骨 髓髓 象象原始细胞原始细胞病态造血病态造血 血血 象象单核细胞单核细胞 环环 形形 铁铁粒幼细胞粒幼细胞Auer一系一系仅红系仅红系仅红系仅红系二系二系一系一系一系一系一一 系系一系一系 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05 0.01 0.01 0.
4、01 0.05 0.05-0.19无或极少无或极少 0.05 0.05 0.050.050.200.050.200.200.30 0.05 0.05 0.050.050.090.100.19 0.05 0.051109 0.15 0.15可有可有 0.15 0.15无无无无可有可有无无无无单独单独del(5q)【临床表现临床表现】【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】红细胞红细胞 粒细胞粒细胞 血小板血小板血象血象 大小和形态不一，大小和形态不一，粒细胞核分叶过多粒细胞核分叶过多 巨大血小板巨大血小板 巨大红细胞巨大红细胞 过少过少（Pelger-Hut）缺乏颗粒缺乏颗粒 椭圆形细胞，椭圆形细胞
5、，胞浆内颗粒过多过少，胞浆内颗粒过多过少，染色过浅染色过浅 核浆发育不平衡；核浆发育不平衡；点彩红细胞点彩红细胞 单核细胞增多，单核细胞增多，可见幼红细胞可见幼红细胞 形态异常形态异常 骨髓骨髓 巨幼样红细胞巨幼样红细胞 原幼细胞比例增多，原幼细胞比例增多，单核、双核或多核单核、双核或多核 多核或畸形核多核或畸形核 浆内颗粒减少或缺乏浆内颗粒减少或缺乏 幼巨核细胞增多，幼巨核细胞增多，环形铁粒幼细胞增多环形铁粒幼细胞增多 出现淋巴样小巨核出现淋巴样小巨核 幼红细胞幼红细胞PAS染色阳性染色阳性 细胞，细胞，胞浆中颗粒变大胞浆中颗粒变大 或形状异常；或形状异常；MDSMDS病态造血病态造血红系病
6、态造血红系病态造血 a a 外周血幼红细胞，巨幼外周血幼红细胞，巨幼样变，样变，Howell-JollyHowell-Jolly小体小体b b 幼红细胞巨幼样变，核幼红细胞巨幼样变，核畸形畸形c c 幼红细胞花瓣核幼红细胞花瓣核d d 幼红细胞核破碎幼红细胞核破碎红系病态造血红系病态造血 花瓣样核畸形、子母核花瓣样核畸形、子母核红系病态造血红系病态造血 三核幼红细胞三核幼红细胞红系病态造血红系病态造血 五核、七核幼红细胞五核、七核幼红细胞粒系病态造血粒系病态造血 a a 粒细胞核分叶过多粒细胞核分叶过多b b 粒细胞核分叶过少粒细胞核分叶过少c c 粒细胞核分叶障碍粒细胞核分叶障碍d d 环形
7、中性杆状核环形中性杆状核 巨核系病态造血巨核系病态造血 多圆核巨核细胞多圆核巨核细胞巨核系病态造血巨核系病态造血 小巨核细胞小巨核细胞正常骨髓象 MDS-RA（红系变化为主）MDS-RA（粒系变化为主）图注：此系图注：此系Pelger-Huet白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分白细胞异常患者血片。成熟的中性粒细胞核不分叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。叶，呈花生果形、哑铃形或电话筒形。核染质粗糙。中性颗粒增粗。MDS-RA（巨核细胞变化为主）巨核细胞病态造血巨核细胞病态造血MDS-RASRAS图注：幼红细胞中含有图注：幼红细胞中含有6个以上的铁颗粒且环绕核周个
8、以上的铁颗粒且环绕核周1/2以上以上 MDS-RAEBMDS-RAEB-T CMML 出现出现ALIP（幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小幼稚前体细胞异常定位）：在骨小梁旁或小 梁间区（骨髓腔的中央）出现梁间区（骨髓腔的中央）出现3-5个或更多的原粒、早幼粒细胞个或更多的原粒、早幼粒细胞的集簇。（正常人：原、早幼粒细胞沿骨小梁内膜表面分布，的集簇。（正常人：原、早幼粒细胞沿骨小梁内膜表面分布，不成集簇）不成集簇）出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。出现幼红细胞岛，或原红细胞增多的造血灶。出现较多小巨核细胞。出现较多小巨核细胞。骨髓基质纤维化，网硬蛋白增多，水肿，血管周围纤维化，骨髓基质
9、纤维化，网硬蛋白增多，水肿，血管周围纤维化，炎症反应。炎症反应。【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】鉴别诊断：鉴别诊断：1 1CAACAA：RARA的的RetRet不低，有核红细胞，病态不低，有核红细胞，病态 造血，早期细胞不低，有染色体异常。造血，早期细胞不低，有染色体异常。2 2PNHPNH：血红蛋白尿，血红蛋白尿，HamHam试验阳性，试验阳性，CD55 CD55和和CD59 CD59 减少。减少。3 3MAMA：叶酸、叶酸、VitBVitB1212治疗有效。治疗有效。4 4CMLCML：CMMLCMML无无PhPh染色体，染色体，BCR-ABLBCR
10、-ABL阴阴 性。性。l五、五、治疗治疗：l无满意的治疗方法。l现阶段治疗：在支持治疗基础上按MDS类型采取分型治疗。l低危组（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促进造血、诱导分化和生物反馈治疗。l高危组（RAEB、RAEB-T、-7/7q-复杂染色体异常）：联合化疗、造血干细胞移植国际预后积分系统（IPSS）预后危险因素积分值00.511.5 2.02.5骨髓原始细胞%5%510%1120%2130%染色体核型正常核型正常核型，或-y、仅有5q-或仅有20q-复杂核型或7染色体异常所有的其他异常细胞减少累及系列0123 细胞减少：Hb 100g/L，中性粒细胞15109/L，Plt
11、100109/L MDS根据IPSS分组积分值危险分度中位生存期（年）AML转化（年）*0低危5.79.40.51.5中危1型3.53.31.52中危2型1.21.12.5高危0.40.2*：直至该组中25%的患者发展为AML的时间MDS的阶梯治疗的阶梯治疗生物反应调节剂治疗生物反应调节剂治疗【治疗治疗】【治疗治疗】【治疗治疗】2【治疗治疗】生物反应调节剂治疗生物反应调节剂治疗 干扰素干扰素;血管新生抑制剂：反应停血管新生抑制剂：反应停【治疗治疗】（六）（六）【治疗治疗】去甲基化药物治疗去甲基化药物治疗 MDS抑癌基因启动子存在抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，高度甲基化，使抑癌基因缄默使抑癌基因缄默 去甲基化药物去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血氮杂胞苷能够减少患者的输血量，延迟向量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响转化，但对总生存率没有影响 地西他滨地西他滨(5-杂氮杂氮-2-脱氧胞苷脱氧胞苷)作用机制作用机制与与5-氮杂胞苷类似，氮杂胞苷类似，CR率约率约14%Amifostine（阿米福叮）保护正常组织放、化疗损伤、阻止细胞因子引起细胞凋亡 早期试验有效（83%）对中性粒细胞减少的纠正较为有效 尚需临床验证7.Allo-BMT：4年无病生存率年无病生存率41%4年内复发率年内复发率28%8、综合疗法综合疗法+中医中药中医中药