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1、輸血醫學介紹,台大醫院檢驗醫學部 輸血醫學科 羅仕錡 醫師,大綱,血型介紹及輸血前檢查 血液成品介紹 成份分離術 輸血反應,Naturally occurring antibody,ABO 基因及H基因,基因 A 產物 galactosaminyltranserase 基因 B 產物galactosyltransferase 基因 0 產物 無 基因H產物：a-2-L-fucosyltransferase,B,A,H,PS,前驅物質:precurser substance,Type1-6 precurser substances (PS) 其中量最多且與ABO血型關係密切的是Type l及2
2、PS。 體液等分泌物中帶有ABH抗原之醣蛋白便是屬於Type 1 PS,此外血漿中有ABH抗原的醣脂質也是Type 1。 Type 2 PS則幾乎局限於紅血球表面,紅血球上之ABH抗原即屬之。 H基因產物主要以Type 2 PS為受質,其轉糖作用形成之H抗原,分佈於紅血球表面。 Se基因產物主要作用於Type 1 PS,其轉糖作用形成之H抗原,分佈於體液為主(部份會在血漿中)。,表1-2 Blood group transferase,Blood group transferase,ABO/H表現型,孟買血型,傳統之孟買血型Oh (hh, sese),其H及Se基因均發生突變未能產生有功能 f
3、ucosyltransferase 故紅血球表面及體液均無ABH抗原。體內有強效的anti-H。 亞孟買血型:H基因無功能,但至少有一個Se基因有正常功能,體液或血漿中可測得ABH抗原,紅血球有時可測得微弱的ABH抗原,則可能是由血漿中之ABH抗原吸附至血球細胞表面。 *國人之孟買血型(或是亞孟買血型):國人之亞孟買血型屬於第III型之亞孟買血型,分泌型亞孟買血型(口水中可測得分泌出之ABH抗原,紅血球上有微弱的AB抗原表現)。體內之anti-H力價低(因分泌物中有Type I PS之H抗原,所以anti-H力價低)。 國人約每8000中有一人是亞孟買血型 在血源遺傳探討時會有不符合ABO遺傳
4、的規則。,其後代若獲得正常之H基因，則其 A, B抗原可以正常表現。,B,B,B,O,O,B,A,A,B,B,O,O,台灣亞孟買血型(取自林媽利醫師著輸血醫學第二版62頁),為亞孟買血型 OBHM,?,亞孟買血型,ABO亞型,白人最多的亞型為A2血型 國人較為常見的之ABO亞型:B3血型及Ael 當RBC與anti-A或anti-B沒有預期的4+反應時可能是亞型, B3血型的紅血球與anti-B反應時只有1+-2+的反應且呈混合視野反應(mlxed field reaction)。,H substance 含量分佈OA2A2BBA1A1B,H system,A1 A2 subgroup sys
5、tem,ABO antibodies,後天B抗原(acquired B),後天B抗原是因腸道阻塞等病症時,細菌之酵素deacetylase進入血液中,將A1抗原決定分子acetyagalactosamine轉換成galactosamine,而與B抗原之決定原galactose近似,可能會和檢驗用之某些anti-B有反應(幸好與人體血清中之anti-B多半不會有反應,在輸血上不致有多大問題)。,A或B抗原之減弱(weakened A or B),在某些疾病時(以白血病為常見),紅血球上之AB抗原會減弱(減少)。例如在A型病患疾病活動期,血型反應似A2或A3,在疾病緩解期則恢復原來之A型,輸血前檢
6、查實作說明,ABO血型檢查 不規則抗體篩檢 交叉試驗,試管立即離心,ABO typing,血庫專用離心機 15秒,凝集作用,凝集作用,+,-,+,-,判讀,4+ 4+ 3+ 2+ 1+ 0 目前血庫作業是將血球凝集作用分作四種強度,Reverse typing,Forward typing,Forward typing: 病人血球+抗A, 抗B血清 Reverse typing:病人血清(漿)+A1,B紅血球,目的:提供再確認的工作，特別是有ABO discrepancy 時之避免血型錯誤。,Some causes of ABO discrepancy,Zeta potential,在鹽水相，
7、RBC 間距在5-10A左右，不利於IgG跨細胞形成橋引所以Ig G之不規則抗體大多無法在鹽水相檢出凝集作用。,Phases of hemagglutination,Phases of hemagglutination,Enhancement solution LISS (low ionic strength Solution) 15% albumin,Technique used in detection irregular antibodies The use of enhancement solution during incubation,Enzyme (ficin, papain)
8、to expose some antigens.,Technique used to detect irregular antibodies Use enzyme-treated RBCs instead of the regular RBCs,Antiglobulin (AHG),Anti-Human globulin: Anti-IgG, Anti-C3d, Polyspecific: Anti-IgG+Anti-C3d (mixed) Monospecific: Anti-IgG,抗球蛋白試驗:anti-human globulin test,The recent introductio
9、n of “Gel test” as routine Blood bank methods.,不規則抗體 Irregular antibody,臨床重要性(clinical significance) Frequency : 在族群中抗體機率，抗原頻率,不規則抗體篩檢,病人血清與二至三組已定型之血球反應 檢測方式： 傳統之AHG檢驗 台灣普遍使用之manual polybrene 對於cold reactive antibodies 敏感 無法檢測出 Kell系統抗體(如anti-K) 對於某些不規則抗體之敏感度仍不足 速度快，三分鐘完成檢查 Gel test (AHG法之應用) 最適當的作業
10、應是1)檢出有臨床意義的抗體，2)避開無意義的冷型抗體，3)檢驗時間及時符合臨床要求。,抗體篩檢作業-Screening cells,Selected from O TYPE blood donors,現在多用三種篩檢細胞,國內血庫單位最常檢出之不規則抗體,台灣最常見之 不規則抗體,輸血前檢查,Rh血型,*Del (elution) 需要用吸附及沖出的方法才能証明紅血球有D抗原的存在。在未作吸附沖出之檢測時易被認定陰性台北捐中與馬偕醫院曾針對Rh(D)陰牲者作吸附沖出試驗,國人Rh(D)陰性者只佔0.33%結果國人Del佔Rh(D)陰性人口中的10%。,Rh haplotypes nomenc
11、altures,Lewis blood type,Le基因之產物是fucosyltransferase 但作用之鍵結是a(1-4)linkage,有別於H基因之a(1-2)linkage。另外因Type 2 PS 之第4個碳無法提供轉醣之受位,Le基因產物之轉醣酵素無法作用於Type 2 PS。紅血球表面之內生PS 均為Type 2,故其表面上帶有之Le抗原均是由血漿中吸附到細胞上的。 有關Lewis抗原表現,國人與白種人之差異,Lewis blood type,Le(a-b-)者基因型為lele不表現Le抗原 若基因型為LeLe/或Le/le者則依其分必泌型基因不同有而以下幾者情形 非分泌型
12、者(分泌型基因為sese)表現型為Le(a+b-) 分泌型者 (SeSe, Sese)者，其表現型為 Le(a-b+) 弱分泌型者(Sew)(國人特殊處，白人無)，其表現型 Le (a+b+),*Anti-P1 : frequently seen as naturally occurring antibodies, Clinically insignificant cold reactive antibodies.,P blood group system,Polyagglutination-T activation (T antigen),Red cells agglutinate when
13、 exposed to normal sera In normal status: sialic acid and other residue will cover antigenic structure within red cell membrane (cryptantigens) Polyagglutination: in disease status, e.g. bacterial infections, partial desialation of the red cell membrane due to the microbial neuraminase activity.,Pol
14、yagglutination-detection by plant lectins,(花生水),血小板抗原抗體系統,血小板表面之抗原可以分成以下兩類 第一類： 組織型抗原：與其他組織均有之抗原，例如HLA, ABO抗原。有部份之紅血球血型抗原如P, I/i, Lewis抗原可會在血小板表面上偵測得到。(但測不到Rh, Duffy, Kidd, Kell, Lutheran 抗原) 第二類：血小板特有之抗原:一般即血小板表面之glycoproteins，目前是以HPA(human platelet antigen)系統令名，已知的從 HPA-1 至 HPA-13 (有新的抗原逐年增加)。,與血小
15、板抗體有關之疾病：,Neonatal alloimmune thrombocytopenia 白種人中此病之報告較多，母體之抗血小板抗體進入胎兒內，造成新生兒之血小板異常低下，此病可以生於第一胎。西方人報告中以HPA-1a 抗體為主(又名anti-plA1)，多發生於HPA-1a陰性且HLA-DR3*0101之婦人。日本則曾報告過HPA-4b抗體引起之新生兒血小板減少症 Post-transfusion purpura (PTP) 輸血後紫斑症，病人輸血後發生血小 板異常降低，引起反應的血品包括血小板，紅血球等。部份輸血病人體內可以驗出血小板抗體，文獻報告中最多的也是HPA-1a抗體(anti
16、-plA1 ),治療性成份分離術,成份分離術,依用途可以分為兩大類 分離術成份血液 治療性成份分離術 Apheresis : 希臘字源，意指分離。 Plasmapheresis (plasma exchange) Leukapheresis, plateletpheresis 等。,成份分離術-原理,各血液成份的組成比重間之差異。,Leukocytes,Plasma,Erythrocytes,Platelet,*一個血液體積血漿交換移除效率60-70%,第一級適應症,輸血反應,Transfusion Reactions,Immune effects Acute Immediate hemoly
17、tic transfusion reaction Febrile non-hemolytic transfusion reaction Allergic reaction Anaphylaxis and anaphylactoid reactions TRALI,Delayed Delayed hemolytic transfusion reaction Alloimmunization Post-transfusion purpura Transfusion associated GVHD (graft-versus-host-disease) Immunosuppression,Trans
18、fusion Reactions(cont),Non immune effects Immediate Bacterial contamination circulatory overload Physical RBC damage,Delayed Iron overload,TRANSFUSION RELATED GvHD,Leukocyte filtration does not offer protection Mortality: 75-90% Blood from relatives must be irradiated No effective treatment. Almost
19、fatal.,Guideline form blood transfusion services of the United Kingdom,Prevention of transfusion-related GvHD,BMT/PB stem cell transplants should receive irradiated blood components. Allo at least 6 months (some centers recommend indefinitely), auto: at least 3 months. HLA-matched platelets should b
20、e irradiated. Patients received purines analogues, Hodgkins disease and congenital immune deficiency. All intra-uterine transfusions All granulocyte concentrates.,Guideline form blood transfusion services of the United Kingdom,輸血案件,(1999-2000),輸血風險,1976-1985 FDA統計輸血死亡案例與抗體有關者,本地輸血醫療糾紛 ABO血型discrepan
21、cy-不敢發血,51歲女姓病人，於淩晨零點十五分前往某區域醫院急診，主訴在外自行服用傷風藥劑後全身無力，畏寒，口乾，想吐。病人就醫前數日有感冒症狀。 經診察後發現病患情緒不穩，併焦躁；理學檢查初時意識清楚，鞏膜有黃疸，呼吸音清晰，心跳快，體溫38度，病人一小時後成嗜睡狀，血液檢查報告發現血色素僅4.4gm/dl，隨即備血並給予氧氣，再一小時病患燥動，兩側瞳孔不等大，血壓144/121mmHg，五分鐘後心跳降至29/min，不久呼吸停止，心電圖靜止，醫師開始急救，心肺復甦術共進行四十五分鐘後無效。 血庫因病人發血作業一直無法成功合血而未發血。,本地輸血醫療糾紛,該血庫人員所遇到之難題： 血型經四
22、次檢驗均呈AB+，而與病人家屬所稱之A型不同.而病人之血清與血庫自捐中領回之八袋AB型血液作交叉試驗也都不合；又另取數袋血庫庫存之A型與O型紅血球與病人血清作交叉試驗也都不合，病人血清做不規則抗體篩檢時，對捐血中心提供之抗體篩檢SI, SII均呈陽性反應。故血庫遲不敢發血。,-血溶性貧血輸錯血送命 台北縣OO的O姓婦人，6年前因為血溶性貧血休克，緊急送醫救治，沒想到醫院卻誤把A型血型判為AB型，主治醫師也不在醫院診斷，導致O姓婦人因為輸錯血延誤治療不幸身亡，高等法院認為OO醫院、O姓醫師及檢驗師需連帶負責，賠償291萬元。,本地輸血醫療糾紛,*來源：本案件二審判決時電視新聞稿,未輸血,九十八年
23、七月三十一日新聞剪報,本地輸血醫療糾紛,說明與學習之處： 本案例是因病人有強度的冷凝集素，導致血型檢查之異常（正向血型鑑定與反向血型鑑定異常) 檢驗同仁對於ABO血型檢驗不相容（ABO discrepancy)處理經驗不足。 臨床醫護同仁與檢驗室是否有充分溝通，檢驗室是否被告知此病人應屬於緊急輸血作業之範圍？ 緊急輸血作業流程(如O 型PRBC,以及RhD-病患以及least incompatible blood) 輸血咨詢作業,緊急輸血作業 不做輸血前檢查之緊急輸血作業,不做輸血前檢查之緊急輸血作業：病人出現大出血，嚴重度在失血休克第四級以上 可以在無檢體/無血型檢驗情形下血庫在一至五分鐘內
24、發出O型紅血球濃厚液 在檢驗確認血型結果後，可以改用同血型之血品，如紅血球或全血 常見於急診創傷病患 Rh 陰性病患之緊急用血問題,緊急輸血作業 未完成輸血前檢查之緊急輸血作業,因病情要求需在血庫完成輸血前作業時間內急需輸注紅血球 病人輸血前檢查因特殊情形，作業費時，例如有不規則抗體 病人有溫型自體抗體，血庫無法配得完全配合(complete compatible)紅血球（病人只能取得least incompatible RBC components) 大出血之病友，輸血量達大量輸血量時，可以省略部份合血作業 由醫師決定採取未完成輸血前檢查輸血作業。在提血單註記及電話溝通確認 咨詢及決策系統,
25、型血怎會變型、又變成型？,台南縣東山鄉民王oo昨日指出，其父親王oo原是型血型，在胃潰瘍大量出血時，被新營OO醫院錯誤輸入型血，再被嘉義o庚醫院時錯誤輸入型血，兩個醫院都出了這種烏龍，實在匪夷所思，還好父親命大。 為何兩家醫院均驗錯血型？,型血怎會變型、又變成型？ 第一家醫院檢查結果：輸入或判讀錯誤 第一家醫院檢驗室是否正確執行交叉試驗以找出錯誤(double check未發揮功能) 第二家醫院檢驗時，因病人輸入非其原有血型，可能因此造成血型鑑定之困難。,急性輸血反應 -人為錯誤,血型錯誤案例 -臨床資訊不足,一位出生不足一週之嬰兒住院，採血送血庫備血。血庫檢測結果： Forward typing O型 Reward typing : 測不到anti-A, anti-B 住院期間輸血多次後出院 隔年同一病人再次住院，備血檢驗血型為B型 血型錯誤原因? 第一次住院前病童因黃疸曾在其他醫院換血。轉院後備血時未作註明。,Thanks for your attention!,