《消化道急症.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《消化道急症.ppt（50页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、,第6章 消化系统急症,急诊医学科 刘勤,第一节 上消化道大出血 定义：上消化道:食管、胃和十二指肠 大？超过1000ml或超血容量20% 的出血,屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。 正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带.由于此韧带的存在,使空,回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔. 整个消化道可分为两个部分，即上消化道和下消化道。通常以十二指肠屈氏韧带为标志而划分。屈氏韧带以上的部分称上消化道，包括口腔
2、、咽、食管、胃、十二指肠，上段空肠；下消化道为屈氏韧带以下的部分，包括下段空肠、盲肠、阑尾、回肠、结肠、直肠。,病因：,上消化道大出血,上胃肠道病变,邻近器官病变,食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病,全身性疾病,应激性溃疡,: ,最常见的4大病因：,消化性溃疡 急性胃黏膜病变 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂 胃癌,1、消化性溃疡,居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血 常有周期性、节律性疼痛 胃镜、X线检查可确定溃疡部位、大小。结合活检可鉴别溃疡良恶性,胃窦溃疡并活动性出血,胃角溃疡,溃疡腐蚀血管,胃溃疡并血痂附着,2、急性胃粘膜病变,多有诱因，如大量饮酒、 NSAIDs消炎药、严重创
3、伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等 常以出血为首发症状 病变多发生于胃体高位，呕血多见。急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速,NSAIDs所致的糜烂性胃炎,3.食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，反复发作 有慢性肝炎或肝硬化病史 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等 出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,4、胃癌,年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 多为少量持续出血，有时溃疡型胃癌可引起大出血 体检有上腹部肿块、左锁骨上
4、淋巴结肿大等,上消化道出血的其他原因,消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良 邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管 全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病,食管贲门黏膜撕裂综合征,Mallory-Weiss 综合征,临床表现：,前驱症状：腹痛、恶心、心悸、头晕。,一、呕血与黑便（特征性表现 ）,鲜红色或暗红色 咖啡色 血红素 胃酸 正铁血红素 黑便呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,二、失血性周围循环衰竭(Circulatory failure due to blood loss),出血量大，速度快，循环血容量回心血心排血量 表现：头晕
5、、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、HR、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量,三、贫血与血象变化,急性大量出血后均有失血性贫血 一般须经3-4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 慢性出血可表现为小细胞低色素性贫血 白细胞增高，血止后2-3天恢复正常,四、发热,多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C 持续35天降至正常,五、氮质血症,1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。 主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用, 蛋白质消化产NH3，吸收后血中NH3。 一次出血后数小时开始升高，2448小时达高峰(14mmol/L)，出血停止后3
6、4天正常。 2)肾前性氮质血症：如呕血为主，肠内积血少，而BUN 大出血后血容量肾小球滤过率BUN 补充血容量、纠正休克后好转。 此为第一阶段，控制好，不进入第二阶段。 3)肾性氮质血症：即第二阶段。 大出血、休克肾小管变性、坏死急性肾衰BUN 在无持续、重复出血的情况下，BUN超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高，应考虑为肾性氮质血症。 如无脱水、肾功能不全，BUN持续或34天不下降，表明再出血或继续出血。,诊断：,呕血或黑便 急性循环衰竭 辅助检查：血常规、网织红、尿素氮、大便常规+隐血 胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因,排除进食引起的黑便：如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂
7、或含铋剂 排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血,辅助手段：,1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。 2)胃管抽吸液检查： 三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。 3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。 一般在出血后24小时内进行，阳性率94。 作用：a、诊断；b、内镜下治疗。 优点：a、出血灶检出率高； b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weiss syndrome、十二指肠炎的诊断正 确率其它方法； c、可发现多源性出血； d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶； e、区别活动性出血和近期出血； f、鉴别良、恶性。,4)X线钡餐检查
8、：出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：不能发现浅表性病变。 5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。 6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。 适应证：a、原因不明的急性消化道出血； b、临床考虑内镜不能到达病变部位； c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。 要求：每分钟出血量0.5ml。,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血
9、染点不明显，可做潜血检查。 8)外科手术探查： 适应证为：a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止、进行性贫血、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上升,上、下消化道出血鉴别,_ 上消化道出血 下消化道出血 _ 既往史 多有溃疡病、肝胆疾病 曾有下腹疼痛、包块及排便 或呕血史 异常(腹泻、便秘)史或便血史 出血先兆 上腹胀、疼痛或绞痛 中下腹不适或下坠、欲排大便 恶心、反胃 出血方式 呕血伴柏油便 便血、无呕血 便血特点 柏油样便、稠或成形 暗红或鲜红、稀多不成形 无血块 量大时可有血块 _,呕血与咯血鉴别,_ 咯血 呕血 _ 病史 肺结核、支扩、心脏病 溃疡病、肝硬化 出血方式 咳出
10、呕出 出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛 血内混有物 气泡及痰 食物及胃液 颜色 鲜红 暗红或咖啡色 血液反应 碱性 酸性 黑便 无(咽下后有) 有,大便隐血试验阳性提示每日出血量20 ml 出现黑粪表明出血量5075ml 胃内积血量达250 300 ml 可出现呕血 一次出血量400 ml，无症状 500 ml，可出现休克前期表现 短期内出血量1000 ml，可出现休克,出现下列情况应考虑继续出血或再出血： （1）反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或胃管抽吸液持续为血性； （2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进； （3）经充分补液、输血后休克未改善
11、，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。,（4）红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高 （5）在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高； （6）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,出血停止的判断：,1、情绪平稳，脉搏、血压稳定； 2、大便次数减少或大便虽呈黑便但成 形或OB转阴； 3、肠鸣音正常； 4、无其他活动性出血的表现。,临床表现 活动性出血 出血已停止,呕 血 反复出现 无 柏油样便 次数增多、变稀、转暗红色 无 情绪状态 烦躁、淡漠 安 静 意识状态 模 糊 清 醒 口渴、冷汗 有 无 皮肤色
12、泽 苍 白 转 红 肢端温度 冷 温 暖 血 压 下 降 稳 定 脉压差 变 小 由小变大 脉 搏 细 速 正常有力 尿 量 25 ml/h 30 ml/h 肠鸣音 亢 进 正 常,出血病因的判断,上腹痛 NSAID服用史或应激史 肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史 中年以上突然出现厌食、消瘦,治疗：,（一）一般处理 1、严密监测病情，监测生命体征。 2、卧位休息，保持安静，限制探视。 3、保持呼吸道通畅，避免呕血时血液 阻塞呼吸道而引起窒息。 4、立即建立两条静脉通道。 5、活动性出血期间禁食。,（二）抗休克治疗 尽快补充血容量是最主要的措施。 1、快速补液 在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液
13、、右旋糖酐或其它血浆代用品 2、有输血指征时，应立即配血。 紧急输血指征： （1）收缩压90mmHg，心率110次/min （2）血红蛋白70 g/L或血细胞比容低于25 （3）病人改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快。,食管静脉曲张破裂出血的治疗措施,药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 外科治疗,硬化治疗,非食管静脉曲张破裂出血的治疗,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 介入治疗：血管栓塞治疗 手术治疗,附件,抢救流程,第二节 急性重症胰腺炎,谢谢观赏,WPS Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博 kingsoftwps,