食道癌护理查房.ppt

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1、食道癌护理查房,食道癌的呼吸道管理 食道癌的并发症护理,食道,食道（Esophagus），亦称食管，人和动物消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的腹侧，具有输送食物的功能。食道上方有两处生理括约肌，分别是上食道括约肌及下食道括约肌，下食道括约肌又称为贲门括约肌，他可以防止食物经由胃逆流回口腔。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。食物并非靠着地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化或呼吸的功能。,食道癌,食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病

2、变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。,病 例 介 绍,床号：1330 姓名：房金发 性别：男 年龄：66岁 职业：农民 婚姻：未婚 主诉：进食后胸骨后哽噎感两月余 诊断：食道下段贲门癌,四史 五方面 六心理社会 七体格检查 病情介绍 护理问题 护理措施,四 史,现病史：患者诉两月前无明显诱因下出现进食后胸骨后哽噎感，尤以进硬

3、食为著，伴胸骨后疼痛，进食半流质不明显，无反酸，无呕血、黑便，无声音嘶哑，无饮水呛咳。经当地治疗症状不能明显缓解，来我院诊治。于2012年11月09日入院。 既往史：平素体健，否认糖尿病、冠心病，否认传染病史，否认药物、食物过敏史。 个人史：生于本地，未婚，否认长期外地居住史，有烟酒嗜好（吸烟50年，每日20-30支；喝酒50年，每天5两）。 家族史：否认家族中遗传疾病及传染病史。,五 方 面,饮食：稀饭、烂面条为主，食量正常 睡眠：每天约6-7小时 二便：正常 自理能力：正常 健康意识：一般,六 心理社会,精神状态：一般 心理状态：焦虑 社交能力：希望与人交往 对疾病认识：不了解疾病相关知识

4、 经济状况：一般 ，有农保 家庭关系：与亲戚和睦,七 体 格 检 查,T：36.4 P：80次/分 R：20次/分 BP：117/67mmHg 步入病房，神志清楚，查体合作，步态正常，全身皮肤及黏膜正常，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，无明显啰音，心前区无隆起，心律齐，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及移动性浊音，双下肢无水肿。,实验室检查,胃镜检查：食管距门齿38cm延至贲门口可见不规则新生物，表面粗糙糜烂，质脆，考虑食管下段贲门癌。 心电图检查：窦性心律不齐 左心室高电压 心脏彩超：左室舒张功能降低 二、三瓣轻度关闭不全,病情介绍,患者于2012年11月24 0

5、9:15在全麻下行“食道下端贲门癌根治术”，术毕返房12:15.神志清楚，切口敷料外观清洁干燥。术后留置胃管、十二指肠营养管、胸腔引流管、尿管各一根。硬模外镇痛泵泵入止痛。术后于吸氧、保胃、化痰、抗炎、营养支持治疗。术后第一天胃管引出咖啡样液体60ml，胸腔引流管引出淡血性液体120ml，尿管引出淡黄色尿液1200ml。十二指肠营养管已开放。于11月25日10:10，患者hr最快120次/分。患者无不适主诉。心电图检查示：房颤。遵医嘱于胺碘酮治疗。14:10心电监护示：窦性心律。医嘱停用胺碘酮。现患者术后第3天，神志清楚，切口敷料清洁干燥。留有胃管、胸引管、十二指肠营养管。床上活动，肠蠕动仍未

6、恢复。,护理问题,术前护理问题 术后护理问题,术前护理问题,P1 焦虑 与对疾病的担心，惧怕手术有关 P2 知识缺乏 缺乏疾病相关知识,P1焦虑 与对疾病的担心，惧怕手术有关,为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅。 向病人介绍病室环境，同室病友，负责医生、护士，使病人尽快熟悉。 鼓励病人表达自己的想法，了解焦虑的原因。 用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项； 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。 指导病人放松技巧，如：深呼吸等。 经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建

7、立良好的护患关系。,P2 知识缺乏 缺乏疾病相关知识,了解其文化程度，用通俗易懂的语言与病人交流。 向病人介绍有关疾病的相关知识。 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食； 讲解各种检查的目的及配合方法。 讲解戒烟的必要性，指导注意口腔卫生； 呼吸训练：腹式呼吸和有效咳嗽。腹式呼吸：深吸气3-5秒，屏息1秒，然后慢呼气3-5秒。有效咳嗽：在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。 完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。,P2 知识缺乏 缺乏疾病相关知识,8. 向病人介绍手

8、术的目的及必要性，手术方式，术后可能引起的不适，可能留置的管道等。 9. 胃肠道准备：术前晚给予灌肠；术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。,术后护理问题,P3 生命体征的改变与手术创伤有关； P4 低效型呼吸形态 与呼吸功能不足、肺膨胀不全、伤口疼痛有关； P5舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关 P6排尿模式的改变保留导尿 与术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关 P7自理能力受限 P8知识缺乏 缺乏术后康复知识 P9潜在并发症血栓形成、猝死 P10 有引流失效的可能 与管道移位、堵塞有关； P11潜在并发症出血、肺炎、肺不张、乳糜胸,P3 生命体征的

9、改变 与手术创伤有关；,术后遵医嘱予心电监护、吸氧； 密切观察病人的生命体征的改变，监测记录T、BP、P、R 、SPO 2； 巡视病房，出现异常加强巡视并及时汇报医生； 及时观察引流量的颜色、量及性质； 密切观察患者心电监护情况，根据医嘱使用抗心律失常药物，及时做好记录 加强与患者交流，倾听主诉，发现不适及时处理,P4 低效型呼吸形态 与呼吸功能不足、肺膨胀不全、伤口疼痛有关；,麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽； 术后六小时，病情稳定，抬高床头30，病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸 密切监测呼吸的频率、节律、sp02情况。 观察病人的咳嗽情况，及痰液的性质，是否易咳出 保持氧气持续的湿化

10、，防止痰液干燥； 每班听诊呼吸音，了解肺部痰液淤积情况。 翻身、拍背Q2h，以利痰液咳出。 指导并训练病人腹式呼吸，并进行有效咳嗽。咳嗽时，指导病人用手或枕头保护切口，减少切口张力。 遵医嘱与抗生素使用，雾化吸入。 监测动脉血气情况。 指导病人注意保暖，避免受凉、感冒。,P5舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关,将病人尽可能安排在病员少，安静的病房，减少外界的不良刺激。 根据医嘱监测记录BP/P/R/SP02 每小时一次。 根据医嘱给予氧气吸入。 卧气垫床，协助病人采取舒适的卧位。 妥善固定引流管，防止引流管来回移位引起的疼痛。 咳嗽时用手按压切口，减轻切口疼痛。 保持镇痛泵有效在位。 必

11、要时遵医嘱使用镇痛药。 加强心理护理，给予精神安慰。,P6排尿模式的改变保留导尿 与术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关,解释留置尿管的目的和护理方法。 保持引流通畅，避免受压、堵塞。 防止泌尿系感染：保持尿道口清洁，每天1-2次用消毒棉球擦拭外阴及尿道口;观察并记录尿量。 间隙夹管，每3-4小时或更具尿意放尿，训练膀胱功能。 病人翻身活动时，妥善固定尿管，防止脱出，集尿袋不得高过膀胱高度并避免挤压，以防尿液反流。,P7自理能力受限,卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护理，保持床单位整洁，房间通风。 加强巡视，协助患者日常活动，根据患者病情进行早期活动锻炼。 做好排便护理，保持大便通畅。 做好心

12、理护理，满足患者合理需求。,P8知识缺乏 缺乏术后康复知识,向病人讲解术后康复的措施及意义。 讲解各种管道留置的目的及配合事项。 讲解术后禁食的重要意义。 讲解早期活动的好处，如床上翻身等，有利于肠道功能的恢复、预防肠粘连等。,P9潜在并发症血栓形成、猝死,持续心电监护,严密观察心电图的波形，及时发现异常心电图并报告。 加强巡视；定时监测血压，观察面色和精神状态如神志、感觉、情绪等。 观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，尿、便、痰的颜色、形状等。 各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间 。 做好肢体被动活动，促进血液循环。 备好急救物品和药品。,P10 有引流失效的可能 与管道移位、堵塞有关；,保

13、持引流管的通畅，避免受压、扭曲和折叠。 密切观察引流液的量和性质，及时做好记录。 做好管道标识，观察是否有管道脱出。 翻身时必须妥善固定引流管。 每2小时挤压胸管一次。 保持保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器； 引流量大于600ml及时更换引流瓶； 外出检查时，必须夹闭引流管； 管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸； 发现引流液突然减少或异常，立即查找原因，汇报医生处理。 听诊呼吸音，将两侧呼吸音对照，发现患侧呼吸音极低等情况及时汇报处理。,P11潜在并发症出血、肺炎、肺不张、乳糜胸,密切监测生命体症情况。 保持各管道在位，观察记录引流液的量和性质

14、，及时做好记录。 定时翻身、拍背，鼓励病人深呼吸、咳嗽和排痰； 根据医嘱吸氧和雾化吸入。 加强肺部听诊。 合理安排补液顺序，控制补液滴速。 根据医嘱正确，及时使用抗生素。,食道癌相关问题,食道癌的病因 临床表现 辅助检查 治疗原则 护理评估 护理诊断 术前护理 术后护理 食道癌的健康教育,食道癌的病因,（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐, 亚硝胺）含量较高的食物。 （2） 生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成 。 （3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等 （4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等。 （5）环境因素 饮水污染 水源管理不善被污染二产生的硝

15、酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。 由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。,食道癌的病因,（6）不良饮食习惯：烟、 酒、 热食 热饮、 口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。 （7）家族史等 （8）癌前病变,临床表现,早期表现： 1.梗噎感 2.胸骨后烧灼感 3.异物感 进展期表现：1.进行性吞咽困难（典型症状） 2.常吐粘液样痰 3.逐渐消瘦、脱水、无力 晚期表现：1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、

16、昏迷,辅助检查,x线钡餐剂造影检查 食管脱落细胞学检查 内镜检查 超声内镜检查 B超和CT检查 其他,治疗原则,以手术为主，辅以放疗，化疗等综合治疗。 1.手术治疗，全身情况和心肺储备良好，无明显远处转移的可考虑手术治疗。晚期食道癌不能根治和放射治疗的，进食有困难的可作姑息手术治疗。 2.放射疗法 放射和手术综合治疗 单纯放射疗法 3.化学药物治疗 作为术后辅助治疗,护理评估,了解病人及其家属对疾病和治疗方法预后的认识程度，心理反应， 了解病人的营养状况，有无贫血的等。 了解病人的进食情况、吞咽困难程度或有无呕吐。 了解术后病人生命体征的变化情况。 了解病人对术后禁食和饮食要求是否理解。 了解

17、有无术后并发症出现。 出院前的心理反应。,术前护理,心理护理 加强营养 保持口腔卫生 术前呼吸道的准备 胃肠道准备 皮肤准备,术后护理,呼吸道护理 胃肠减压的护理 胸腔闭式引流护理 饮食护理 并发症的护理,呼吸道护理,1、体位： 术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。,呼吸道护理,2、给氧： 食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。,呼吸道护理,3、保持呼吸道通畅 （1）指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。 （2）患者痰液黏稠，给予雾化

18、吸入以及胸部叩击,胃肠减压的护理,（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。,胃肠减压的护理,（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。,胃肠减压的护理,（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。 （4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般

19、胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。,胃肠减压的护理,（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。,胃肠减压的护理,（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。 （7）胃管通常在术后4872小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。,胸腔闭式引流护理,原则 装置密

20、闭 无菌操作 有效引流 妥善固定 及时记录 管道通畅,饮食护理,进食原则： 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。,饮食护理, 术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。 禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养 术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔出胃管。 停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给予全量流质，每2小时给100ML，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但

21、仍应注意少食多餐吗，细嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。,饮食护理, 避免进食生、冷硬食物，以免导致后期吻合口瘘 进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食 食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多可缓解。 食管癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸，呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。,并发症护理,吻合口瘘 乳糜胸 肺部感染 脓胸 胸腔积液 膈下脓肿 膈疝 喉返神经麻痹,吻合口瘘,多发生在术后

22、510天,原因：1、食道解剖特点； 2、食管血液供应呈节段性，易造成吻 合口缺血； 3、吻合口张力太大； 4、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。,临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、脉速、寒战、WBC甚至休克,吻合口瘘,立即禁食禁饮 行胸腔闭式引流 遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持 严密观察病情，必要时做好术前准备,乳糜胸,多发生在术后210日,临床表现：胸闷、气促、心悸、甚至BP ,乳糜胸,严密观察病情 行胸腔闭式引流 肠外营养支持 胸导管结扎术,食道癌的健康教育,1、精神 保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。 2、饮食 进食应少量多餐，细嚼慢咽，术后7日开始进流质，15日进

23、半流质，30日后进普食。应进食营养丰富且易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。术后忌烟酒、忌刺激性饮食，进食不宜过快、过饱，避免大块纤维素及食团吞咽。 3、活动 术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复工作（非体力）。 4、洗浴 拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。 5、疼痛 术后13月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应，可口服止疼药或对症治疗。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。,食道癌的健康教育,6、术后症状及不适 返流 表现为泛酸

24、、嗳气、烧心，甚至吞咽疼痛，这是食管贲门术后很常见的一种现象， 可用以下方法预防和治疗。 a、休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头高足低 位，避免向健側卧位以防返流。 b、药物治疗。如奥美拉唑、雷贝拉唑、莫沙必利、吗丁啉等。 进食后胸闷，气促 多由进食后胸胃扩张所致。可减少每次进食量，随时间推移此症状会逐渐减轻 至消失。 吞咽困难 术后一月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎症、水肿产生吻合口狭窄所致。 可用以下方法治疗。 a、消除恐惧心理。 b、改善饮食性状。 c、口服3%盐水。 d、尽可能坚持进食，以食物扩张食管。 e、术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。,食道癌的健康教育,7、进一步治疗 术后由医生根据病人情况决定是否采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗等，也可以由医生制定方案，病人回当地治疗。 8、术后随访及复查 a、无症状者 建议术后2年内，每34个月复查一次，术后35年每6个月复查一次，术后5年后每年复查一次。 b、有症状者 应及时就诊予以相应的检查及治疗。,Thank you!,