【工作总结】精选内科医生工作总结[1].docx

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1、第 1 页 精选内科医生工作总结1 特征码 shVjerARkfycmnJZkHsK 经过大内科 45 年严格的轮转和培训，经过本人申请，主治医 师投票和主任讨论等一道道程序，我们终于被选为内科总住院 医师，开始新的工作。总住院医师意味着什么呢？有人说，意 味着从此不用每天早上给患者抽血，不用写住院病历，不用坐 在电脑前开医嘱，不用在主治医师查房时心惊胆战地害怕挨批。 说得不错，总住院医师确实和住院医师有很大的不同，他们的 工作内容主要是： 1、每隔 3 天要拿着 310 的呼机 24 小时 on call，不论是内科 病房，急诊室还是其他科室；不论是下午 4 点，还是凌晨 2 点； 不论是紧

2、急情况，还是一般会诊，都随时可能被呼。拿着 310 呼机的总住院医师既是一本内科学参考书，又是一台随时待命 的抢救车，哪里需要哪里去，哪里有重病人，就出现在哪里。 2、对于疑难危重病例，总住院医师是住院医师的坚强后盾。他 们常 常需要在信息很不充分的情况下迅速做出事关生死的重大决策 （Critical Decisions）：是急性心梗吗？需要紧急 PCI 吗？ 需要气管插管吗？有休克吗？休克原因是什么？需要中心静脉 导管和液体复苏吗？他们不仅要理论扎实，操作熟练，面对危 第 2 页 重患者成竹在胸；还要头脑冷静，善于沟通，能够把握复杂局 面，及时洞察和化解矛盾与纠纷。 3、为整个大内科排班也是

3、总住院医师的重要工作之一，负责排 班的总住院医师必须对所有内科住院医师、研究生、本院其他 科室医师和外院培训医师都有所了解，掌握他们的工作能力和 性格特点，熟悉过去的轮转情况，同时照顾岗位要求，休假申 请和各种突发事件。不仅如此，还要满足医院其他岗位对内科 人员的需求。内科家大业大，工作繁杂，为了排好每个月的班， 他们必须反复思忖，深思熟虑。面对各种要求，明明不以为然， 还必须面带微笑地说不，因此这通常是总住院医师中最痛苦的 一项工作。 4、总住院医师还要安排每周一次的内科大查房，他们要负责挑 选既涉及多科情况，又具有教学价值的病例，落实科内和科外 会诊医师的发言，邀请资深教授参加，并主持现场

4、讨论。会后 还要督促住院医师完成查房记录，并编撰成文，为协和内科 临床供稿。内科大查房是内科的特色，应当坚持，但是时过 境迁，既往的大查房形式是否仍然合适如今的环境值得商榷。 易经有云：变则通，通则久。希望传统的大查房制度能够 在不断扬弃中发展，适应时代的同时又超越时代。 5、总住院医师还要代表内科为兄弟科室会诊，筛选急诊住院收 益较大的内科患者住院，要通知病房患者入院，要安排内科讲 课，还要负责住院医师巡诊、进修医师讲课和见实习医师教学。 第 3 页 由此可见，虽然脱离了住院医师的“苦海” ，但内科总住院医师 的工作责任重大，绝不轻松。可是，并不是所有的医院都有这 一职位，为什么协和内科要设

5、总住院医师呢？ 要了解协和内科总住院医师制度，就必须了解协和的历史。这 一制度由来已久，始终与协和的成长和发展相伴随。在老协和 的模式下，如果将住院医师的培养称为“宝塔”模式，总住院 医师就是这个“宝塔”的尖端。他们既是科主任的助手，又是 全科所有事务的总管，直接对科主任负责，协助主任处理科室 一切事务性的工作。尤其是夜间，内科医疗工作完全由总住院 医师负责。除非个别疑难问题确实难以把握，才向上级医师请 示，绝大多数情况下，总住院医师有权拍板定夺（Give the last word） 。虽然现在的医学发展已和几十年前大不相同，专 科化的倾向明显加强，总住院医师已不像过去那样“大权在握” ，

6、也不可能“十八般武艺样样精通” ，但这一制度中的很多重要方 面还是得到了继承和发扬，总住院医师仍然是内科工作中极其 重要的一环。 总住院医师的工作如此重要，又如此繁杂，如何才能做好这一 工作？面对新的历史机遇，总住院医师制度需要注入哪些新鲜 内容？如何才能更好地传承这一制度，并使其发扬光大？我们 相信，很多协和人都在思考这些问题。我们都成长于协和内科， 内科的培养使我们从青涩的医学生转变为独当一面的总住院医 第 4 页 师。在我们的医学生涯中，8 个月的总住院医师工作是前所未 有的磨练，我们也得到了前所未有的收获和提高。我们不揣浅 陋，将自己在工作中的心得体会写出来，为今后的总住院医师 提供一

7、些帮助，希望他们少走或不走我们曾经走过的弯路。希 望我们的总结可以为协和内科的历史留下一些资料，也为所有 关心协和内科的人们提供一些参考。 一、医疗工作 No matter what measures are taken, doctors will sometimes falter, and it is not reasonable to ask that we achieve perfection. What is reasonable is to ask that we never cease to aim for it. Atul Gawande 总住院医师是内科医疗工作正常开展的保证之

8、一，这绝非夸大 其词。夜间和周末可能是总住院医师最重要的工作时间。他们 不仅要全面负责所有内科病房的患者，还要随时准备为急诊和 其他科室提供援助。尤其是夜间和周末医疗资源相对较少，而 患者病情容易变化，总住院医师不仅要孤军奋战，而且要在最 短的时间内针对最危重的患者做出最合理的临床决策，难度和 压力不言而喻。在值班时，以下几方面尤其值得注意： 准确判断，合理处置 准确判断是指对患者的病情有正确的把握，而不为表面现象所 迷惑。这需要一定的能力和经验，有一定的难度，年资再高的 第 5 页 医生都有看走眼的时候。提高判断能力的关键是要在临床工作 中善于总结，点滴积累。 患者病情突然变化很容易让临床医

9、师措手不及，在没有思想准 备的情况下不仅抢救成功率低，而且来不及和家属充分沟通， 处理不当很容易产生纠纷。有句话说得好：“Patients rarely get worse suddenly. It is rather doctors suddenly find the patient gets worse”。有经验的医师能够“在无疑处生疑” ，及时发现潜在的问题， “先下手为强” ，提前处理，将风险降 至最低。 “先下手为强”除了医疗措施出手要早要快以外，对于 可能发生医疗纠纷的家属解释工作也要做在前面；对于夜间或 假日病情可能变化的患者，应及时与主治医生沟通，了解和把 握他们的意图，避免一

10、厢情愿地犯下战略性错误。 有一次值夜班，转到了血液科，住院医师汇报说有一位粒缺发 热的患者意识模糊。床旁查体发现患者血压 105/50，心率 130，全身大汗，外周补液速度很慢。立刻想到了感染性休克， 当即决定插入中心静脉导管，加快补液速度。2 小时后住院医 师再呼我，告知患者血压 75/45，呼之不应。立即进行液体复 苏，快速输入生理盐水 4000ml 后血压回升，意识转清。回想起 来，如果不是在血压下降前提前准备输液通路，将会非常被动。 另一次值夜班在消化科看一位上消化道出血的患者，刚刚呕完 少量咖啡渣样胃液，生命体征稳定，但处于嗜睡状态。立即决 定置入胃管，同时向家属交待病情，若再次出血

11、可能因为无法 第 6 页 保护气道而需要气管插管。1 时后患者再次呕吐大量鲜血后昏 迷，立即气管插管，由于事先经过胃管引流，所以插管时没有 发生严重误吸。最终患者消化道出血停止，很快拔除气管插管 康复。 合理处置是指针对患者的具体情况，综合考虑各方面因素，做 出最终决定。举例来说，预后注定很差（Ultimately fatal） 的临终患者（例如肿瘤晚期） ，了解家属意愿就非常重要。在主 治医师不在的情况下，总住院医师应代表院方和家属充分沟通， 达成相互理解，有助于将潜在的纠纷消弭于无形。曾经在夜班 时被呼去看一个晚期肿瘤的患者，该患者化疗多次后肿瘤复发， 全身情况极差，发生了医院获得性肺炎，

12、呼吸频率 40 次，非常 痛苦。由于住院时间长，治疗效果不明显，家属对我们颇有微 词，情绪比较激动，病房值班医师无法与其交流。总住院医师 到病房后，先床旁看患者，获得初步印象，详细复习了所有病 历资料，最后与家属沟通。首先告知患者目前情况不好，应先 着眼于解决目前问题，然后分析患者目前的主要问题和解决方 案，家属的情绪逐渐平静下来，但治疗意愿仍很强烈，于是我 决定将其转到 MICU 病房。虽然该患者预后肯定不好，但将其转 到监护病房至少有两个好处，首先是满足了家属的治疗愿望， 其次是转移了矛盾的焦点，有助于避免潜在的纠纷。 综合考虑各因素还包括要考虑所处的环境（地利）和医疗人员 的能力（人和）

13、 。例如同样进行心肺复苏抢救，在急诊与普通病 第 7 页 房相比，总住院医师能够得到的配合与支持力度是不同的，取 得的效果也可能差别很大；同样是扩容试验，接受过危重病培 训的高年住院医与低年住院医或非内科专业的医生相比，总住 院医师需要叮嘱和关注的程度也是不同的。因此，总住院医师 在进行某些操作和处理之前，不仅要考虑自己是否有能力完成， 还要考虑所处的环境和其它医护人员是否有能力配合和管理后 续问题 摈弃“门户之见” ，与兄弟科室通力合作 最让总住院医师心烦的事情，莫过于其他科室要求你紧急会诊 一个并不紧急的患者。会诊理由五花八门，最常见的是说明天 要做手术，或是上级医师要求，或是值班医师完全

14、不知道如何 处理。面对这样的情况，我们的经验是若工作时间允许，尽量 不要拒绝其他科室的会诊要求，若是实在忙不过来，也应婉言 相告，切忌态度生硬。大家都是为了患者。 面对会诊要求，首先要估计患者病情的轻重程度，以决定需要 多快地前去会诊。很多时候在电话里你并不能全面掌握患者的 情况，尤其是其他科室医师对于内科疾病又不甚熟悉时，仅凭 对方叙述的病史做出判断就存在很大风险，这时应亲自去看。 有 第 8 页 次接到会诊电话，是五官科的一位患者，既往糖尿病，住院期 间发热，抗生素疗效不好。对方医师说患者今天主诉腹痛，但 腹部并没有体征。当即感到必须去看患者，结果等赶到病房时， 患者已经浅昏迷，立即测血糖

15、，高得测不出；急查电解质和血 气，结果血钠 158，血气 pH 7.12，HCO3 仅有 11，是典型的酮 症酸中毒，浅昏迷和腹痛都是酮症的表现。经过紧急处置后病 情终于稳定，倘若只是在电话里泛泛地说些原则性意见，不来 床旁看，后果恐怕就很难预测了。 会诊时有些意见和建议并不都适合写在会诊单上，因此最好能 和主管医生当面沟通，这样能更好地了解会诊意图并给出更有 针对性的意见，也有助于减少反复无效会诊的次数。 会诊意见代表着会诊者的思路和专业素养，不应只用三言两语 敷衍，也不要写一堆诸如“注意监测生命体征”的笼统废话。 条理清楚、言简意赅、结论明确、具有可操作性是好的会诊记 录的特点。对于拿不准

16、的会诊，直接转给专科会诊医师固然省 事，但也就失去了学习的机会，最好能跟着专科医师一起看或 事后随诊，能学到不少“绝招” 。对于会诊过的病例最好建立自 己的会诊档案、时常随访，并和其它总住院医师分享和讨论， 有助于反思自己的处理是否得当，也利于大家统一意见。 内科医师在成长过程中，不应局限于内科，要想得到全方位的 锻炼，要想胜任总住院医师的工作，还要多从其他科室汲取 第 9 页 “营养” 。这样的例子很多：急诊的工作有助于提高我们迅速决 断的能力；ICU 的训练有助于加深我们对危重病的理解；内分 泌/神经科的轮转有助于锻炼我们对广义内科疾病的诊治能力。 还有一点非常重要，总住院医师值班时常常要

17、面临紧急的气道 问题，一旦处理不好，会造成无法挽救的严重后果。有证据表 明，住院医师至少需要 50100 例的气管插管训练，才能将 常规插管的成功率提高到 90%以上。住院医师培训阶段在内科 病房完成这么大量的插管是不可能的。因此，为了提高抢救成 功率，减少插管并发症，我们应当在麻醉科接受正规的气道训 练。我们建议，所有总住院医师上岗前，应争取到麻醉科学习 12 个月，这是提高医疗质量，保证患者安全的重要措施。 （3）团队精神，通力合作 内科病房医疗工作的负责人是病房主治医师，总住院医师只有 在主治医师不在时才全面负责病房工作。由于工作分工不同， 总住院医师通常很少参与制定长期诊疗计划。因此在

18、决定前应 和病房主治医师充分沟通，了解他们对患者诊治的想法，以免 彼此误解。 内科住院医师和实习医师既是总住院医师的“下属” ，也是一起 工作的伙伴。总住院医师要善于调动低年医师的积极性，发挥 他们的长处，向他们施加正确的影响，这样不仅自己工作能够 得心应手，住院医师和实习医师们也都得到了提高。晚上转病 房时总住院医师应当带领他们进行病例分析，抢救和处理危重 第 10 页 患者，督促实习医生完成病历书写，甚至有时间可以谈谈工作 生活等等，了解他们的内心感受，帮助他们树立正确的职业观 和人生观。 在实际工作中，一定要和护士们保持良好的关系，愉快地合作， 这里的重要性就不用多说了。国外的住院医师有

19、句名言：“Be kind to nurses，and they will be kind to you; Be unkind to nurses, and they will make your life a tragedy。 ” 二教学工作 An education is not how much you have mitted to memory, or even how much you know. It is being able to differentiate between what you know and what you dont know。 Anatole France

20、(1) 临床教学的独特性 无论是已经参加工作的住院医师，还是正在学习阶段的实习医 师，教学都是帮助他们提高水平和能力的重要手段。而临床教 学和课堂教学又有很大的不同。在医学生阶段，课堂教学占据 了大量的时间，通过系统的授课和学习，医学生们会对临床医 学有了系统的了解，会建立一个大致完整的知识结构，为今后 的临床工作作了必要的准备。但是掌握了书本知识，并不意味 着就能够在临床工作中正确运用，这其中还有相当一段距离。 原因是多方面的，例如实际的病例常常比书本描述的更复杂， 更不典型，影响诊疗的因素更多；实际临床工作的模式是从临 第 11 页 床表现到疾病诊断，而在书本上却是从疾病名称到临床表现；

21、实际临床工作中遇到的问题往往是零碎的具体问题，不仅没有 书本论述的那么系统，还常常在书上找不到现成的答案。那么 我们究竟应该怎样在临床的“real world”里进行教学呢？ 最重要的是，我们必须激发住院医师和实习医师的学习兴 趣，为此临床教学必须从具体病例出发，理论联系实际，注重 能力培养。总住院医师在临床教学中，可以而且应该发挥更大 的作用。总住院医师进行临床教学的优势是不言而喻的，他们 理论知识和临床经验都比住院医师更丰富；他们一直在临床一 线工作，不仅熟知病房工作，而且了解住院医师的需要；他们 见多识广，处理过很多疑难危重患者，很多独特的诊疗体会书 本上根本没有。 (2) 床旁教学 床

22、旁教学非常重要。我们做总住院医师时，晚上常常会带着医 学生一起转病房。遇到典型的病例或影像，都喜欢拿出来说一 说。最常见的临床问题，例如阅读胸片的“ABCDE” ，急性心梗 的心电图，快速心律失常的鉴别诊断，消化道出血的处理，胸 痛的鉴别诊断等。由于是结合病例讲，大家不容易感到枯燥， 第 12 页 而且印象更深刻。 每次进行抢救工作之后，我们都习惯于把住院医师和实习医师 叫在一起，讨论刚才的病例，我们的得失在哪里。由于刚刚进 行过抢救，所有人对细节都记忆犹新，理论联系实际进行讨论， 往往能够收到很好的效果。 记得有一次在免疫科抢救一位患有 SLE 的小女孩。患者顽固性 休克合并严重代谢性酸中毒

23、，心脏停跳，总住院医师迅速赶到 现场，指挥进行了心肺复苏，气管插管和中心静脉插管，但是 无论怎样进行液体复苏和应用升压药，血压就是不升。最后泵 入少量的肾上腺素后循环终于稳定。抢救结束后有个医学生问 为什么要用肾上腺素。有心教学的人就会意识到，这是一个非 常好的教学机会。于是总住院医师将所有参与抢救的人员都集 中到 7 楼 2 会议室，进行了有关血流动力学的简单教学。只有 20 分钟时间，但效果出奇的好，同学们纷纷表示收获很大，对 于休克有了更深的理解，知道了顽固性休克需要考虑哪些问题， 应该怎样处理；知道了在心排血量和外周循环阻力同时下降， 而补液又无效时，可能同时需要 a 和 b 受体激动

24、剂。 还有一次抢救一个弥漫性肺泡出血的患者，有七八位医学生在 一旁帮助。由于患者氧合很差，镇静又不满意，气管插管一度 非常困难，场面很是紧张。好不容易建立起了气道，结果肺内 的积血喷涌而出，我闪避不及，脸上被喷得满是鲜血。当时窗 外正好电闪雷鸣，风雨交加，用同学们的话说那一幕真是“惨 第 13 页 烈异常” 。但我们还是通力合作，安全地把患者送到了 ICU。这 是一个很好的教学病例，可以讲的问题有很多，例如弥漫性肺 泡出血的临床表现，影像特点和鉴别诊断，困难气道的处理， 危重患者的转运等，而且由于前后经过惊心动魄，教学效果是 一般课堂无法比拟的。在抢救过程中总住院医师见缝插针的就 上述问题进行

25、了扼要的讲解。后来问医学生们有什么感受，出 乎意料，他们说得最多的是没有想到那么危重的患者还能转危 为安，感到当医生能够挽救生命的时候，有一种无可比拟的成 就感。是的，如果通过这个病例，能够帮助医学生们树立职业 的荣誉感和使命感，那么我们付出再多的辛苦也是值得的。 (3) 教学意识 教学意识也许是最重要的。医学生肯定都喜欢跟着愿意点拨自 己的“老大” 。学校的硬件是影响教学质量的重要因素，但不是 决定性的因素。抗战时期国立西南大学在云南的山沟里培养出 日后新中国各学科的带头人，靠的是“大师”而不是“大楼。 老协和的成功也绝不仅仅是因为条件一流，设施完备。 提起教学，并不一定要高堂讲章，正襟危坐

26、。教学的形式是多 种多样的。巡诊，小讲课，文献汇报，读片会，大查房，CPC 和 Journal Club 都是教学的形式，甚至日常的临床工作，总住 院医师查房，主治医师查房，教授查房，多科会诊也都充满了 教学的机会。关键是要有热情和意识。教学相长，把自己掌握 的东西教给别人，你不会有丝毫的损失，只会更加深你对知识 第 14 页 的理解。 “Knowledge has been passed in physicians generation after generation”，这是医学事业不断进步的重 要推力。就像 Leonard Nimoy 说的那样：“The miracle is this

27、- the more we share, the more we have.” 三. 科研工作 The first step in applying the scientific method consists in being curious about the world. Linus Pauling 科研并不是总住院医师工作最重要的内容，但也非常重要。高 质量的科研不仅有助于提高医院的学术声望，也是医生个人成 长不可或缺的方面。 （1）研究哪些问题 基础科研需要长时间的实验室工作，实现起来难度较大，因此 我们的科研应当还是以临床问题为主。其实我们内科工作中很 多“frequently a

28、sked questions”并没有标准 答案，很需要进一步研究。例如免疫抑制的患者需要预防性抗 结核吗？BNP 对于诊断急性心衰的敏感性和特异性究竟有多少？ PCT 真的能够鉴别感染和非感染吗？协和医院免疫抑制宿主肺 第 15 页 炎的常见病原体有哪些？这些都是很好的临床科研的对象。临 床科研是和临床工作和教学紧密联系在一起的。由于工作关系， 总住院医师会接触大量的疑难病例，这些丰富的病例资源是最 好的科研素材，有心人往往会善加利用，做出成绩。 （2）怎样研究 刚开始的时候可以从简单的病例开始。将自己诊治过的有价值 的病例整理成文并发表，在这一过程中，不仅深化了对临床问 题的理解，也锻炼了基

29、本的写作技巧，了解了发表科研论文的 基本程序。我们在当总住院医师期间，经常鼓励住院医师和实 习医师开始写这类文章，还曾帮助他们修改，最后都得以发表。 病例报告这类文章虽然不大，但是写好也并不容易。要将自己 的临床思维有条理地清晰地表达出来，这样对其他人就有重要 的借鉴意义。这类文章发表的渠道比较多，例如各杂志都有短 篇的病例报道栏目，很多刊物还有相关的专栏，例如医学论坛 报和中华全科医师杂志有“循序渐进（step by step） ” ，中 国实用内科杂志有“思考病例” ，中华内科杂志有“临床病理讨 论” ，中华医学杂志还有“疑难病例析评” 。经过初步训练后， 就可以开始尝试写更复杂一些的医学

30、论文，例如综述，大宗病 例分析，短篇论著等。有了相当的写作经验和统计学基础后， 可以写更高层次的文章，例如临床研究，预后分析，荟萃分析 等。如果有好的课题，还可以尝试申请医院的青年科学基金， 中标也是完全可能的。科研工作有一点和教学很相似，关键是 第 16 页 热情和意识，只要肯动笔，慢慢写，一定会逐渐提高的。 内科总住院医师的生活结束了，我们都已经或快要“下岗”了。 在这 8 个月里，我们得到了严格的训练和全面的锻炼。这不仅 是我们终生难忘的经历，也是一笔宝贵的财富，在今后的道路 上我们仍将不断地从中获益。这里写下的点滴体会印证了我们 成长的足迹，希望我们的经验和教训能够对年轻医师们有所帮 助，更希望它能成为协和历史的一部分，常读常新，为复兴协 和贡献我们的一份力量。