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1、乳腺癌分期,2010.4.22,分期由来TNM分期发展,1953 年国际抗癌联盟( International Union Against Cancer ,UICC)应用TNM分期系统首先对乳腺癌进行临床分期 1977 年美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer ,AJCC) 依据TNM 提出了自己的乳腺癌分期系统 1987年UICC和AJCC达成一致，形成了第4 版乳腺癌TNM分期标准 1997 年和2002 年进行了修订，形成第5 版和第6 版TNM 分期系统,印象,乳腺癌2010 NCCN指南仍依据2003年第六版AJCC分期，第七版分期较第六
2、版变化不大 新型影像学(乳腺钼靶、超声、MRI）和病理学诊断技术如前哨淋巴结活检（Sn）和淋巴结免疫组化检查（IHC）应用于分期 锁骨下（即腋窝第三水平）、锁骨上及内乳淋巴结在分期中的重新界定 受累腋窝淋巴结数量加入分期系统 亚型细化、精确量化 cT=pT NpN,cT=pT（肿瘤大小应精确到0.1 cm）,TX 不能评价的原发性肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 Tis（DCIS） 导管原位癌 Tis（LCIS） 小叶原位癌 Tis（Pagets） 不伴肿瘤的乳头Pagets病 注：伴有肿瘤的Pagets病根据肿瘤的大小进行分期,T1 肿瘤最大径2cm T1mic 微小浸润的最大径0
3、.1cm T1a 0.1cm肿瘤最大径0.5cm T1b 0.5cm肿瘤最大径1.0cm T1c 1.0cm肿瘤最大径2.0cm,T2 2.0cm肿瘤最大径5.0cm T3 肿瘤最大径5.0 cm,T4 任何大小的肿瘤，直接侵犯到胸壁（a）或 皮肤（b） T4a 肿瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌 T4b 乳房皮肤水肿（包括皮肤橘皮样改变）或 溃疡或同侧乳房卫星状皮肤结节 T4c T4a 和T4b T4d 炎性乳癌,区域淋巴结（N）分期 临床分期 病理分期 主要的淋巴引流路线：,1、腋窝淋巴结； 2、胸肌间淋巴结； 3、内乳淋巴结； 4、锁骨上淋巴结； 5、两侧交通路线 （连接两侧内乳淋巴结）,1
4、,2,3,4,5,腋窝淋巴结分组 第一组：胸小肌下缘以下； 第二组：胸小肌上、下缘之间； 第三组：胸小肌上缘上方（腋顶或锁骨下） 顺序转移，保乳手术只需解剖第一、二组,注：,ALN腋下淋巴结 IMN内乳淋巴结 Sn前哨淋巴结活检“sentinel node” ITC孤立肿瘤细胞 “临床阳性” ：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。,NpN,内乳（IM）淋巴结转移对分期的影响： 取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移,TNM分期变化,0期：TisN0M0 期：T1N0M0 A期： T0-1N1M0， T2N0M0 B期：T2N1M0，T3N0M0 A期： T0-2
5、N2M0， T3N1-2M0 B期：T4N0-2M0 C期：任何T，N3M0 期：任何T，任何N，M1,不同的分期形式、标识,如果无疾病进展的证据，未接受过术前化疗，术后影像学检查（ 且诊断后4个月内进行）发现存在远处转移，分期可以更改。 临床TNM分期(cTNM) :为手术治疗提供依据,所有资料都通过原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得。 病理TNM 分期(pTNM) :用来评估预后和决定是否需要辅助治疗,综合了临床分期和病理学检查结果。 复发瘤TNM分期(rTNM) :当患者无瘤生存一段时间后复发时所收集到的信息,是为进一步治疗作依据 曾接受新辅助治疗的TNM分期
6、(yTNM),分期变化,分期对预后的价值,T、N界定的意义 组合TNM的意义 Data from the National Cancer Data Base (Commission on Cancer of the American College of Surgeons and the American Cancer Society) diagnosed in years 20012002. Stage 0 includes 30,263; Stage I, 85,278; Stage IIA,43,047; Stage IIB, 17,665; Stage IIIA, 13,983; St
7、age IIIB, 4,533; Stage IIIC, 6,741; Stage IV, 10,135,Percent survival at 5 years by size of primary tumor and number of nodes involved.,American Joint Committee on Cancer 2010,American Joint Committee on Cancer 2010,Observed survival rates for 211,645 cases with carcinoma of the breast.,分期对新辅助化疗后患者预
8、后的判定价值,刘艳辉，等新辅助化疗后的乳腺癌AJCC TNM分级与预后关系的评价,132例初诊分期为II期或III期的患者接受新辅助化疗后，对其残存肿瘤重新分期，以判断预后。,第七版变化要点,T0、T1伴淋巴结微小转移N1mi的分期由IIA降期为IB Mx被去除：新分期去除了Mx（远处转移不能评估）。 cM0(i+):无远处转移的临床或影像学证据，但通过免疫组织化学（immunohistochemical, IHC）或分子生物学在外周血、骨髓或其他非区域淋巴结组织发现不超过0.2mm的微小转移灶 M1 :通过临床、影像学活组织学发现大于0.2 mm的转移灶 M0 包括 M0(i+).,乳腺癌治
9、疗规范,-浸润性乳腺癌放疗相关,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）,外科腋窝分期I、IIA和IIB期乳腺癌,前哨淋巴结(SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命,前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发统计,放疗在乳腺癌综合治疗中的应用,早期患者保乳术后的根治性放疗 改良根治术后高危患者的放疗 新辅助化疗后可手术乳腺癌的放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗,早期I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期： 1、保乳术加外科腋窝分期,根据腋窝淋巴结阳性数选择放疗方案,2、早期乳癌全乳切除术+外科腋窝分期,
10、新辅助化疗后,临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3，N1，M0）有保乳意向患者，新辅助化疗后，行保乳或全乳切除术后，根据化疗前肿瘤特征，行术后辅助放疗 临床分期为IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期患者（非炎性乳腺癌）应用新辅助化疗后的治疗： 全乳切除+I/II级腋窝清扫：胸壁和锁骨上区域放疗内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗，即使无临床受累证据，也可考虑内乳区放疗延迟性乳房重建 保乳手术+I/II级腋窝清扫：全乳和锁骨上区域放疗（内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗）,内乳淋巴结照射的争议,内乳淋巴结临床复发率低：0-7% 内乳淋巴结（+）：10% 内乳淋巴结 () ：
11、 6% 治疗内乳淋巴结的疗效不确切 照射内乳淋巴结的副作用 降低对化疗的耐受性 充血性心力衰竭,复发乳腺癌的相关放疗,保乳术后放疗方案的改进-低分割放疗,缩短放疗时间 晚反应的评价 美容效果的评价 疗效评价,我科各种方案治疗天数比较,45Gy/1.8Gy/25f/5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6.5w=44-46天 45Gy/2Gy/22.5f/4.5w +15Gy/2Gy/7.5f(1.5w) =6w=42-44天 瘤床同步加量： 46Gy/2Gy/23f/4.5w+14Gy/0.6Gy/23f(4.5w） =4.5w=30-32天,保乳术后调强放疗,全乳IMRT 45Gy/20f, 2.25Gy/f 瘤床同时boost 56Gy/20f, 2.8Gy/f,电子束 治疗周期约为4周,Freedman ，Four-Week Course of Radiation for Breast Cancer Using Hypofractionated Intensity Modulated Radiation Therapy With an Incorporated Boost ，Int J Radiation oncology Biol phy，2007，68：347-353.,