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1、精神障碍的诊断标准与临床思维,广东医学院附属医院精神心理科 林志雄,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,分类与诊断标准,分类的目的： 定义精神障碍、相互交流、对具体的疾病进行诊断、合理的治疗与预防疾病的转归 分类的基轴： 依据症状的表现,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,分类与诊断标准,分类系统 疾病及有关健康问题的国际分类 (Internaion Statistical Classification of Diseases and Relate Health Problems ICD) 1992年ICD-10 精神障碍诊断与统计手册 (Diagnostic and Statisti
2、cal Manual of Mental Disorders ) 1994年DSM-VI 中国精神疾病分类及诊断标准(Chinese Classification and Diagnosis Criteria of Mental Disorders, CCMD ) 2001年CCMD-3,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,分类与诊断标准,区别 1、DSM-和ICD-10概念相当接近，量化很细，多与文化无关，便于操作。 2、DSM-对病程要求严，强调慢性特征；ICD-10 相对宽。 3、CCMD对症状的描述多取ICD-10，但存在量化不足。,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,爱 院
3、求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD,1853年 法国巴黎医学统计学家J.Bertillon提出疾病死亡原因统计分类法，几经修订便是ICD-1 1900 1920 1929 1938年巴黎ICD-25，均无精神疾病的分类，当时命名为国际死因分类法（International list of causes of death） 1948年 世界卫生组织接手并更名为国际疾病、外伤与死因统计分类，首次包括精神病的分类，便是ICD-6,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD的发展史,1957年 ICD-7第五章无变化，官方使用的国家有英国、芬兰、新西兰、秘鲁、泰国 1966年 ICD-8增加了
4、描述性定义，对诊断名词作出界定与解释 1975年 WHO公布ICD-9，1978年生效应用 1986年 ICD-10草案，1993年1月开始应用，每个疾病都列出了诊断指标（diagnostic guidelines）与鉴别诊断,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,精神疾病诊断的变迁（以精神分裂症为例）,18世纪末法国精神病学家Pinel将精神病收容所的病人分为四类，狂症（mania），郁症（melancholia），呆症（dementia），白痴（idiotism），当时这种划分的目的为了对不同病种的患者给予不同的饮食、护理与最简单的方剂治疗,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,189
5、8年 Kraepelin将以往一些独立的疾病早发痴呆（dementia praecox）、青春型痴呆（hebephrenial）、紧张症（catatonia）和类偏执型痴呆（dementia paranoides）合并为一个疾病，命名为早发痴呆，合并的依据是症状的转归相同，即以精神衰退告终。 Kraepelin的诊断是以病人结局和症状的转归为主要依据，重视病人纵向发展的诊断价值。,精神疾病诊断的变迁（以精神分裂症为例）,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,1911年Bleuler首先使用精神分裂症这一术语，强调精神活动分裂的特征，对临床症状加以分析与归纳，划分基本症状和附加症状。 基本症状
6、：共有9项，主要4A即association disorder，affectivity disturbance ， ambivalence，autism 附加症状：幻觉、妄想、行为障碍等，仅见于部分病人或疾病的某一阶段 Bleuler的诊断以病人的精神结构为基础，重视临床症状即横断面信息的诊断价值,精神疾病诊断的变迁（以精神分裂症为例）,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,1959年Schneider Schneider从临床观察和经验出发，提出了一级症状（first rank symptoms）的概念，共11项，认为如其中一级症状肯定存在，且排除躯体疾病时，即可诊断精神分裂症。 Schn
7、eider的诊断以临床的个别症状为基础。,精神疾病诊断的变迁（以精神分裂症为例）,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,1972年Feighner首先制定研究用诊断标准，作为筛选科研病例用，具体内容如下：精神异常至少6个月，不能恢复病前社会功能，无明显情感症状，入院时有妄想、幻觉与思维障碍，下列症状至少具备两项：从未结婚，起病于40岁之前，无酒与药物依赖，情感迟钝，病前性格不良。,精神疾病诊断的变迁（以精神分裂症为例）,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,1978年Spitzer在Feighner标准基础上，制定了全面的精神疾病研究用诊断标准（RDC）,精神疾病诊断的变迁（以精神分裂症为
8、例）,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10的特点,采取开放（open-ended）的格式，以便随时补充内容 采用一个英文字母与两位阿拉伯数字混合编码系统，显著扩大分类所能利用的类别数 必要时可增加第三、四位数字，标明亚型 每一个字母代表一类疾病，F代表精神病,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10的特点,大大扩大解释性注释与使用说明，每一个标题的术语给予解释，内容包括概念、诊断要点、诊断标准 取消了精神病及神经症的大标题 器质性精神障碍仅强调精神症状 精神活性物质所致精神障碍集中分类 所有情感障碍都归为一类,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10的特
9、点,有些与情绪有关的躯体症状是基层医疗中最常见的，所以另立出躯体形式障碍,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10的若干问题,ICD-10受DSM系统影响较大 取消了同性恋 采纳了易引起误解的躯体形式障碍 抛弃了神经症的概念 ICD-10的许多诊断名词过长 对中毒性精神障碍不够重视，仅列出成瘾物质引起的精神障碍，未列入非成瘾物质引起的精神障碍,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10的若干问题,取消了神经症的定义 将癔症改称为分离（转换）性障碍 将疑病性神经症归于躯体形式障碍 将抑郁性神经症归于心境障碍,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10的若干问题,在
10、国内直接应用ICD-10有一定的困难 1.神经性厌食 ICD-10标准：体重低于期望值15%以上或体重指数BMI17.5kg/m2因怕胖而拒食体象扭曲 妇女闭经，男性性欲低下青春期发育停止 第一点，西方体型较大，BMI正常值在2025 kg/m2 东方人体型较小，BMI在17.5并不太瘦,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10的若干问题,第二点，国内约有一半的厌食患者否认怕胖，他们以腹胀、无胃口、讨厌食物为借口而拒食 第三点，体象扭曲，大部分中国患者在体重极低时都能认识到自己太瘦 如硬套ICD-10标准就会导致部分患者误诊或漏诊,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-1
11、0的若干问题,2.单相躁狂 ICD-10凡是有躁狂发作的均归于双相心境障碍 国内有研究表明有部分患者仅有躁狂发作而无抑郁发作，香港锂盐诊所47.4%患者是反复单相躁狂发作 1904年Kraepelin参观几个非西方国家，访问印度尼西亚，发现没有抑郁，而躁狂常见,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10若干问题,3.神经衰弱 ICD-10虽保留了这一诊断，定义描述成疲劳综合征，国内教科书指出诊断神经衰弱要与疲劳状态相鉴别 失眠、头痛是神经衰弱的常见症状而非疲劳,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10若干问题,4.人格障碍 判断一个人的行为模式是否偏离正常，主要依据社会习
12、俗、道德规范，东西方文化背景相差悬殊，也不能完全套用 如ICD-10的依赖型人格障碍 a.请求或同意他人为自己生活中大多数重要事情做决定 b.将自己的需求附属于所依赖的人，过分顺从他人的意志,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10若干问题,c.不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求 d.由于过分害怕不能照顾自己，在独处时总感到不舒服或无助 e.沉陷于被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中，害怕只剩下他一人来照顾自己 f.没有别人过分建议和保证时做出日常决定的能力很有限,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,其中的行为表现在东方社会是可以接受的，甚至被认为是美德,ICD-10若干问题,爱
13、 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10一些术语,障碍（disorder） 指存在一系列临床上可辨认的症状和行为，这些症状和行为在大多数情况下伴有痛苦和个人功能受干扰 据此定义社会偏离或冲突本身如果不伴个人紊乱则不包括在精神障碍之列 障碍这一术语贯穿ICD-10分类的始终，不用疾病（disease）、病患（illness）这样的术语,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10一些术语,心因性 它表明诊断者认为明显的生活事件或困难在该障碍的病因中起重要作用 器质性 这一术语仅表示这些综合征可以归因于某种能被独立诊断的大脑或全身性疾病或障碍。并不意味着归类于它处的精神障碍是缺乏
14、大脑病变的非器质性状态,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10一些术语,损害（impairment） 指一种结构或功能的异常或丧失，心理学上表现为精神功能如认知、记忆、注意等受干扰 功能缺陷（disability） 指对人来说是正常的方式进行某项活动的能力受限或缺乏 残疾（handicap） 个人的缺陷致使不能履行对他来说是正常的角色，或履行受限,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,ICD-10类别目录,F00-F09器质性，包括症状性，精神障碍 F10-F19 使用精神活性物质所致的精神和 行为障碍 F20-F29 精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍 F30-F39 心境（
15、情感）障碍 F40-F49 神经症性、应激相关的及躯体形式障碍,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,F50-F59 伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征 F60-F69 成人人格与行为障碍 F70-F79 精神发育迟滞 F80-F89 心理发育障碍 F90-F98 通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍 F99 未特定的精神障碍,ICD-10类别目录,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,精神科的临床思维,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,多轴诊断（ DSM-VI ）,1.Axis I:Clinical disorders 2.Axis II:LPersonality disorde
16、rs, mental retardation 3.Axis III:General medical conditions 4.Axis IV:sychosocial and environmental problems 5. Axis V:Global assessment of functioning,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,精神症状发现与判断,大脑结构的病变所致：如脑血管病变 大脑功能障碍导致精神症状：如癫痫 大脑代谢或生化病变所致的精神障碍：如生化代谢病变（为某种酶缺乏）所致和精神发育不全 病因或发病机制末明的所谓“功能性”精神病的症状。,爱 院 求 实 创 新 奉 献
17、和 谐,等级诊断,器质性障碍,精神分裂症,情感性障碍,神经症,人格障碍,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,症状梯级概念与等级诊断制,大脑损害范围、程度 症状等级越高 越是等级高的症状越具特异性 越是等级低的症状越具普遍性，其特异就差。,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,症状梯级概念与等级诊断制,精神症状的特异性 脑器质性症状最高（意识障碍、痴呆、遗忘等） 精神病性症状群次之（幻觉、妄想） 神经症性症状群特异性最差（如焦虑、头痛、失眠、疲劳等） 以防漏诊“潜伏”在这些精神症状后面的器质性精神障碍,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,安全诊断层次,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和
18、 谐,面对的困难,躯体疾病与精神障碍共病的问题 情况紧急，必须快速、正确而有效做出决断,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,共病,精神障碍在前，躯体疾病在后： 两者无直接相关 两者同时发生； 器质性精神障碍 躯体疾病在前，精神障碍在后。 器质性精神障碍 器质性疾病的心理反应或应激结果 药物引起的精神障碍,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,躯体检查与特殊检查,因为精神症状可以由精神疾病所致、躯体疾病伴发症状，精神疾病也可以伴发躯体疾病。 因此体格检查、神经系统检查、实验室检查、脑影像学检查、神经电生理检查对精神障碍的诊断及鉴别诊断十分重要。 故面对任一个具有精神症状的患者，第一假设应该
19、是“他可能患有躯体疾病”，在这个假设的前提下进行排查。 住院病人：系统的体查，门诊病人：重点地进行体检。,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,临床的多维诊断,心身，过去现在将来，个体环境，社会人文心理行为自然科学 社会文化背景： 人际系统： 个体心理特征、体验与行为： 机体的生物学过程与病理生理方面：,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,诊断思维的步骤,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,诊断思维的步骤,避免： 过于自信 过分谨慎小心 强调以往个人实际经验,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,临床思维中需考虑的几个问题,临床表现与疾病本质 主要矛盾与次要矛盾 局部与整体 共性与
20、个性 典型与不典型 常见病与少见病 原发与继发 器质性与功能性 病原性与医原性 良性与恶性 一个与几个 一元性诊断 生物、心理、社会与疾病关系,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,如何提高临床思维,（一）拓宽自己的知识面 自然科学、 社会科学、 生活知识、 社会经验,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,如何提高临床思维,（二）牢固掌握基础医学知识 （三）注重临床实践 “Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom” 病人是最生动的教材 随时记录 追踪随访,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,（四）及时从错误、失败中学习 （五）借鉴别人的经验,如何提高临床思维,爱 院 求 实 创 新 奉 献 和 谐,,谢谢,