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1、美国胸科协会抗栓治疗指南 简介 同济大学医学院 北京大学人民医院 首都医科大学同仁医院 胡大一 提纲 第七届ACCP指南制定背景 动脉系统血栓的预防和治疗 静脉系统血栓的预防和治疗 新型抗凝药 血栓预防循证指南的制定历程 NIH Consensus Development Conference (1986) Thromboembolic Risk Factors Group (1992, 1998) European Consensus Statement (1992) WHO Task Force on Pulmonary Embolism (1992) Scottish National
2、Guideline (1995, 2002) International Consensus Statement (1997) American College of Chest Physicians Consensus (1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004) N=15 使患者获得最大限度的安全保障 v 让健康保障更安全: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania (2001) -www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/ 使患者获得更显著的临床获益，并降低费用
3、 血栓预防 个体预防 v 个体血栓栓塞危险性评估 v 根据危险性制定血栓预防方案 分组预防 v 依据患者特点分入不同组别 v 对各组患者进行血栓预防 血栓预防方法 血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而 有所不同 预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用) 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍：患者依从性不足 强烈推荐进行分组血栓预防 血栓预防的个体化 Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy Chest 2004; 126: 338S-400S W. Ge
4、erts, chair G. Pineo J. Heit D. Bergqvist M. Lassen C. Colwell J. Ray 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 国际前瞻性 对23个章节进行的最新的，综合性的回顾 最终修订版 对每一章节的回顾都进行了合理的延展 v来自12 个国家的 70 位专家共撰写了82 篇综述 大量的编者评论 其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念 对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况 进行判断 v例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 新增建议 新增230项分级建议 首次发布对长途旅行血栓栓塞预防 建议 提出了许多新型抗凝药
5、物 推荐级别的制定 ： 临床获益/危险性是否清楚? v 是: 级别 1 (“推荐”) v 否: 级别 2 (“建议”) 支持证据的方法学力度 v 强力度: 级别 A v 中等力度: 级别 B v 弱力度: 级别 C v 设计力度较弱， 但可以得出强有力的结果：级 别 C+ 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 支持证据的方法学力度： 强力度证据: 级别 A v 没有严重局限性的随机化研究 中等力度证据: 级别 B v 存在严重局限性的随机化研究 结果不一致 方法学有缺陷 弱力度证据: 级别C v 观察性研究 设计力度较弱， 但可以得出强有力的结果: 级别 C+ v Powerful generali
6、zation, or effect very large 第七届ACCP血栓栓塞预防指南 动脉血栓栓塞性疾病 预防和治疗建议 UFH v在抗血小板治疗基础上短期UFH优 于不用肝素 (Grade 1A) v根据体重调整UFH剂量，aPTT维 持在50s-75s (Grade 1C+) NSTE ACS 治疗建议 LMWH v 急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B) v LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C) v 已用LMWHs，PCI中继续应用 LMWHs(Grade 2C) v 应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH 安全性优于UFH(Grade 2B) NSTE
7、 ACS 治疗建议 NSTE ACS中LWMH疗程的评价 NSTE ACS患者应早期介入治疗 如果冠脉干预延迟，可考虑延长 LMWH治疗作为血运重建的“桥梁” PCI抗栓治疗 PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 9-12个月（Grade 1A） 血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变 v 裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周(Grade 1A) v 雷帕霉素涂层支架后应用2-3月（Grade 1C+ ） v 紫杉醇涂层支架后6个月（Grade 1C） 抗血小板治疗疗程： 普通肝素 UFH 5070IU/kg， 靶ACT值200S（1C） UFH ACT值250300S (1C) 按体
8、重调节UFH 60100IU/kg （2C） PCI后常规静脉肝素 （证据1A） PCI抗栓治疗 GPIIb/IIIa抑制剂 UA/NSTEMI病人 LMWH治疗 距最后一次 注射12 h 传统抗凝治疗UFH （证据2C） 年龄75岁：华法林(INR2.0-3.0） 证据级别： 1A 心房颤动/心房扑动抗栓治疗 危险因素 卒中病史 TIA或栓塞病史 年龄75岁 中度或重度左室 功能受损和/或 充血性心力衰竭 高血压病史 糖尿病 有危险因素 华法林（INR2.0-3.0） 证据级别：1A 无危险因素 年龄6575岁： 阿司匹林(325mg/d) 或华法林(INR2.0-3.0） 证据级别： 1A
9、 年龄48小时， v 口服华法林，INR2.5（范围2.03.0）（证据级别： 2C） v 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危 险因素者（证据级别： 2C） 心房颤动/心房扑动抗栓治疗 紧急复律 心房颤动复律 择期复律 UFH IV （2C） 持续60岁或4060岁但合并其它危险因素 （VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态 ）的外科手术患者 20-404-82-40.4-1.0 极度高危险 有多重危险因素的外科手术患者（ 40岁、肿瘤、VTE病史） 髋或膝关节置换术 ，HFS 大的创伤 ，SCI 4080 1020410 0.25 患者群： v 内科：无活动障碍, 住院时间短 v
10、外科：手术时间 LMWH OVKA v 临床： LMWH OVKA 可供选择的抗凝药物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3) 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始预防) 抗凝时间： 10 天 (2-4 周) 高危患者 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态 相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分的 建议) 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当 前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内 科患者处理的相关建议) 对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建 议无需常规预防血栓形成（2B ）.特别建议不使用 L
11、MWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B) 癌症患者的血栓预防 下列患者建议采取预防措施： v 住院的急性重症患者 v 有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病 v 卧床一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、 脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病） 建议预防性应用： v 低剂量UHF（证据级别：1A） v LMWH（证据级别：1A） 内科患者的血栓预防 长途旅行血栓栓塞预防 飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应 该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水， 并且经常进行腓肠肌伸缩 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应 用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林
12、作为旅行相关VTE的预防 新增建议 与2001版指南的不同： v VTE已成为一个疾病的概念 v LMWH的地位益发重要 v 对VKA抗凝疗程的认识更加清晰 v 强烈的负面评价： 溶栓治疗、腔静脉滤器、非类固醇抗凝 药物 静脉血栓栓塞治疗 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果 同时开始抗凝治疗（证据级别：1C） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下 注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院 患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH， 当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级 别：1A） 静脉血栓栓塞治疗 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐 常规监测抗Xa
13、因子水平（证据级别：1A） 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于 LMWH（证据级别：2C） DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证 据级别：1A） 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础 上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A） 静脉血栓栓塞治疗 存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华 法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A） 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12 个月（证据级别：1A） 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据 级别：2A） 静脉血栓栓塞治疗 调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围， 2.03.0)（证据级别：1A） 不推荐高强度华法林抗凝（INR,
14、3.14.0） 不推荐INR低于2.03.0的低强度华法林治 疗(INR，1.51.9)（证据级别：1C） 接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗 带来的风险/获益（证据级别：1C） 静脉血栓栓塞治疗 DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动 （证据级别：1B） DVT发作后2年内，建议使用弹力加压 袜，踝部压力达到3040mmHg （证据级别：1A） 静脉血栓栓塞治疗 对于大多数DVT合并癌症的患者，建议 使用LMWH治疗至少36个月（1A) 在随机临床试验中确切证实长期治疗有 效的LMWH是达肝素，先以200IU/kg体重 ，每天一次，治疗一个月，随后减至 150IU/kg或Tinzapari
15、n 175IU/kg,皮下注 射，每天一次。 癌症患者血栓栓塞的治疗 肾功能正常 急性肺栓塞治疗 SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C） 联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A） 严重肾功能衰竭 LMWH优于UFH （2C） IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维 持适当的延长（证据级别：1C+）。 需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。 证实为非大块肺栓塞 高度怀疑 诊断性检查 同时抗凝治疗 （1
16、C） UFH优于LMWH（2C） 全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B) 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C） 接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于 长时间静滴（证据级别：2C） 急性肺栓塞治疗 导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别： 2C）。 肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情
17、严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别： 2C）。 腔静脉阻断-腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分 抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。 急性肺栓塞治疗 肺栓塞长期治疗策略 可逆性PE首发 首次特发性PE 癌症患者PE 抗磷脂抗体阳性 或具有两个以上 血栓形成倾向 PE复发 抗凝血酶缺乏、蛋白 C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶 20210基因突变、同 型半胱胺酸血症或因 子VIII水平高 3个月 6个月 12个月 长期 *可能需要长期治疗 3个月 612个月长期* 36个月 12个月长期* 长期* 612个月 LMWH长期治疗PE 对于PE合并
18、癌症患者，推荐LMWH抗凝3到6 个月（证据级别：1A） 注：在随机临床试验中确切证实长期治疗有效 的LMWH是达肝素，先以200IUkg体重，每 天一次，治疗1个月，随后减至150IU/kg或 Tinzaparin 175IU/kg，每天一次,皮下注射。 癌症患者的急性肺栓塞治疗 新抗凝药 Xa 纤维蛋白原 IIa Fondaparinux Idraparinux Razaxaban BAY-597939 YM-150 凝血瀑布 启动 形成 凝血酶激活 TF/VIIa VIIIa IXa IXX Va II TFPI NAPc2 新抗凝药 Adapted with permission fr
19、om Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S. Ximelagatran Dabigatran 纤维蛋白 FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病 LMWH 治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP 新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差 抗凝治疗的发展 FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEP LMWH 预防血栓栓塞性疾病 LMWH 治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP 新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差 抗凝治疗的发展