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1、第十五章 肝功能不全,第二节 肝性脑病 (hepatic encephalopathy，HE),讲 授 内 容,概念和分期 发病机制 肝性脑病的影响因素 防治原则,概念,肝性脑病： 是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一系列精神神经综合征。,急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严重的变性或坏死，多见于暴发性肝炎和某些毒物的中毒。 慢性实质性肝脏疾病：肝细胞的变性坏死，病程长，多见慢性病毒性肝炎。,精神神经综合征：,神经上：,轻微性格、行为改变,精 神 错 乱,嗜睡、昏迷,肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。,精神上：,临 床 分 期,一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激 动或淡
2、漠少言，可有扑翼样震颤。 二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行 为失常为主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。 四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。,病因,肝性脑病的原发病,门脉性肝硬化 重型病毒性肝炎 原发性肝癌 严重胆道感染 晚期血吸虫病,发病机制,氨中毒学说 -氨基丁酸学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说,一、氨中毒学说,1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。 3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝性脑病,相关依据：,（一）氨的正常代谢,1.氨的来源： （1）肠道产氨：机体主要
3、产氨方式 （2）肾脏产氨：肾小管上皮细胞分泌 （3）组织中氨基酸及胺分解：,尿素分解,食物蛋白分解,2.氨的清除,（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式 （2）肾脏排出：以铵盐的形式,鸟氨酸循环,（3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺,谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。,（二）血氨浓度升高的机制,1.氨的清除障碍： ATP供给不足：在鸟氨酸循环中，生成1尿素，需消耗4ATP 。,肝受损,能量代谢障碍,鸟氨酸循环障碍,ATP生成不足,鸟氨酸循环酶系受到严重破坏： 肝功能异常时，影响鸟氨酸循环酶系（如：氨基甲酰磷酸合成酶，鸟氨酸氨基甲酰转移酶）的生成。,氨直接绕过肝脏：,当门静
4、脉压力增高的时候，它与体循环的吻合支就会开放，从肠道吸收的氨将不经过肝脏解毒，而通过这些吻合支进入到体循环。,2.氨的生成增多,1.肠道产氨增加：,出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生。,3.肌肉产氨增加,躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解,2.肾脏产氨增加：,肾功能障碍，肝肾综合症。,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,氨正常代谢过程,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,肝功能障碍时血氨升高的机制,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,血 NH3,Sh
5、unting Circulation 门- 体分流,门体分流加重血氨浓度升高,Liver failure 肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting Circulation 门- 体分流,NH3,血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高,1.使脑内神经递质发生改变,兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少： 兴奋性神经递质谷氨酸生成减少，抑制性神经递质谷氨酰胺生成增加： 抑制性神经递质GABA含量先少后多的变化：,（三）氨对脑组织的毒性作用,2.干扰脑组织的能量代谢：,氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性 氨与脑中的-酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷氨酰胺,3.氨可直接抑制神经冲
6、动的传导,氨能干扰神经细胞膜上NA-K ATP酶的活性，影响细胞内外离子分布，从而影响神经细胞动作电位的发生，干扰其神经冲动的传导。,细胞,GABA的来源,神经内：由谷氨酸脱羧产生。 血中：主要由肠道细菌作用肠内容物产生,GABA受体,GABA受体影响氯离子通道。,二、GABA学说,突触前神经元兴奋时，释放GABA，与突触后膜GABA受体结合，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化状态，突触后膜抑制，造成中枢神经系统功能障碍。,作用,与肝性脑病关系,氨促使GABA-A受体复合物与配体结合能力增强 氨可降低星形胶质细胞摄入GABA并增强GABA的释放 氨可促使内源性GABA-A受体变构调节物质浓度增
7、加， GABA-A受体活性增强,三、假神经递质学说,概念：苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但不能完成真性神经递质传递信息的生理功能,（一）假神经递质的生成,苯丙氨酸,酪氨酸,苯丙氨酸羟化酶,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯乙胺,苯乙醇胺,芳香族氨基酸脱羧酶,-羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,芳香族氨基酸脱羧酶,-羟化酶,酪氨酸羟化酶,多巴脱羧酶,多巴胺-羟化酶,正常神经递质及假性神经递质生成途径,（二）假神经递质毒性作用,机制：,假神经递质,取代正常神经递质,神经冲动传递受阻,引发脑病,部位：,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,扑翼样震颤,四、血浆氨基酸失衡
8、学说,该学说是假性神经递质学说的补充和发展。,1.血浆氨基酸失衡的表现,血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少,正常： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 3.5,肝功能衰竭时： BCAA / AAA0.61.2,2.血浆氨基酸失衡的发生机制,肝功能障碍,3.氨基酸失衡引起脑病的机制,五、高血氨与氨基酸失衡的协同作用,血氨增高,胰高血糖素 胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进AAA 进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT 正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,氮负荷增加 消化道出血、过量蛋白质饮食、输血 肝肾综合征、低钾、碱中毒、感染等 血脑屏障通透性增强 TNF-、IL-6 能量代谢障碍 脑敏感性增强 神经毒质增多，脑对药物及氨敏感性增加,肝性脑病的影响因素,防治原则,防治诱因 降低血氨 纠正血浆氨基酸失衡 促进正常神经递质功能的恢复 清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生 肝移植,谢谢！ THANK YOU!,