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1、第十四章 月经失调病人的护理,妇产科护理学,第一节 功能失调性子宫出血,妇产科护理学,【概念】,功能失调性子宫出血 （ dysfunctional uterine bleeding ） 简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器无明显器质性病变存在。,请问正常的月经是怎样产生的？,月经又称为月事、月水、月信、例假等，因多数人是每月出现1次而称为月经，它是指有规律的、周期性的子宫出血。严格说来，伴随着这种出血，卵巢内应有卵泡成熟、排卵和黄体形成，子宫内膜有从增生到分泌的变化。但是在临床上常有不经过排卵而有子宫出血的现象，叫做无排卵性月经。,月经,正常月经周
2、期,FSH LH E2 P U/L pg/ml ng/ml 20 500 10 18 9 16 400 8 14 7 12 300 6 10 5 8 200 4 6 3 4 100 2 2 1 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 月经期 排卵期,E2,P,FSH,LH,妇产科护理学,1.无排卵性功血 青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能未健全 更年期：卵巢功能衰退 2.有排卵性功血：育龄期 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落,【病因】,无排卵性功血 占7085% 多见青春期、围绝经期女性 有排卵性功血 占1530% 多见育龄妇女 包括：黄体功能
3、不足（黄体不健）和子宫 内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）,【分类】,年龄构成比： 青春期20% 育龄期30% 绝经前期50%,（一）无排卵型功血 1.青春期： 下丘脑-垂体对卵巢激素反应异常 性腺轴正反馈调节机制缺陷 2.围绝经期 卵巢功能衰退、卵泡反应低下 3.育龄期 内、外环境刺激暂时无排卵 肥胖等致使持续无排卵,【病理生理】,【异常出血的机制】 1.雌激素撤退出血： 单一雌激素持久作用 2.雌激素突破出血： 低水平E间断少量出血 高水平E急性突破出血 （二）排卵型功血 1、黄体功能不足 ：孕激素分泌不足 2、子宫内膜不规则脱落：孕激素下降缓慢 （月经期后子宫内膜表现为分泌期和增生期共存）。
4、,妇产科护理学,【临床表现】,1.无排卵型功血：子宫不规则出血 周期紊乱、出血量时多时少，出血不伴腹痛可伴贫血妇检无阳性体征 2.有排卵型功血： 黄体功能不足：周期缩短，不孕、易流产 子宫内膜不规则脱落：经期延长，出血量多,妇产科护理学,【处理原则】,1.支持治疗：改善全身状况（纠贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。 2.药物治疗：激素治疗极有效 青春期：积极止血、调整月经周期、促进排卵 更年期：制止出血，调整周期、减少经量 3.手术治疗：刮宫术,无排卵性功血,13,止血,(性激素治疗要求6小时见效,2448小时内出血基本停止) 雌激素适于雌激素水平低者。促子宫内膜修复。（然后减量维持） 孕
5、激素 适于有一定雌激素水平者。促内膜较彻底脱落。（然后减量维持） 雄激素 拮抗雌激素,减少盆腔充血,单用效果不佳 其它：安络血，止血敏，立止血，氨甲苯酸 等 抗前列腺素药物：改变血栓素A2与前列环素的平衡,14,青春期 雌、孕激素序贯疗法。(适用青春期) 雌激素月经第525天孕激第1525天 育龄期 雌、孕激素联合应用。 促排卵 克罗米酚、 手术治疗 刮宫术（最常见 ）子宫切除,调整周期 (一般使用3周期),妇产科护理学,【处理原则】,黄体功能不足：促进卵泡发育、刺激黄体功能及黄体功能替代 子宫内膜不规则脱落：调节下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈功能,排卵性功血,妇产科护理学,【护理评估】,1.病史
6、： 2.身心状况 区分异常子宫出血的类型 月经过多 月经频发 不规则出血 月经频多,妇产科护理学,【护理评估】,3.诊断检查： 诊断性刮宫： 于月经前37天/行经6小时内进行 排卵性功血刮宫在月经期56天进行 不规则流血者可随时进行刮宫 目的：1 止血 2 明确子宫内膜病理诊断,妇产科护理学,【护理评估】,基础体温测定,基础体温单相型 （无排卵性功血）,妇产科护理学,【护理评估】,基础体温双相型 （黄体期短）,妇产科护理学,【护理评估】,基础体温双相型 （黄体萎缩不全）,典型BBT,黄体功能不健,黄体功能不健,黄体萎缩不全,无排卵,妊娠,统计：,排卵在最低体温日的前一天 5% 排卵在最低体温日
7、的后一天 22% 排卵在低温相的末日 40% 排卵在高温相的首日 25%,妇产科护理学,疲乏：与子宫异常出血导致的贫血有关 有感染的危险：与长期阴道流血致上行性感染有关,【护理诊断】,妇产科护理学,【护理目标】,1.病人能够完成日常活动 2.病人住院期间无感染发生,妇产科护理学,【护理措施】,1一般护理 休息、营养 维持正常血容量 预防感染 心理护理,妇产科护理学,2.预防感染 严密观察 保持局部清洁卫生 遵医嘱使用抗生素,【护理措施】,妇产科护理学,3.性激素治疗病人的护理 按时按量服用 血止后才能减量，每次减量不得超过原剂量1/3 维持量服用时间 治疗期间有阴道不规则流血及时就诊 4.加强
8、心理护理，做好健康教育,【护理措施】,妇产科护理学,【护理评价】,病人能说出疲乏对生活的影响，并在他人帮助下提高对活动的耐受能力 患者体温正常，未发生感染,治疗：,止血、调经、防止复发 恢复健康,止血（1）,青春期： 雌激素：内源性雌激素不足者。 大剂量雌激素口服或肌注，血止后减量至1mg/日*20天。 血止后2周加用孕激素：MPA10mg/日*10天。 孕激素：适用于体内有一定雌激素水平者。“药物性刮宫”。 黄体酮（甲羟孕酮） 10mg im/日*5天。 雌、孕激素联合：选用孕激素占优势的口服避孕药。 妈富隆 1片/6小时，血止后递减至1片/日，共20天停药。 复方18甲 用量相同。 诊刮：
9、慎重。,止血（2） ：,更年期： 分段诊刮。激素治疗前常规。 药物 人工合成孕激素 止血量 维持量 丙睾 减少血量 宫腔镜检查同时诊刮、子宫内膜去除术、热球治疗。 子宫切除术。,药物用量：,止血量（维持量 维持量 的6-12倍） （15-20D） 炔诺酮 5-7.5mg/次 2.5-5mg/d 甲地孕酮 8mg /次 4mg/d MPA 8-10mg /次 4-6mg/d,止血（3）：,黄体功能不全：luteal phase defect 黄体替代：黄体酮 10-20mg/日 im D20始*5天，或D16始*10天，。 黄体刺激：BBT上升后：HCG1000-2000uQD或QOD*5天，。
10、 CC或hMG促卵泡发育。 溴隐亭,止血（4）：,黄体萎缩不全：irregular shedding of endometrium 黄体酮 10-20mg/日 im D20始*5天 MPA 8-12mg D16始口服*10天 伴有黄体功能不全者， BBT上升后：HCG1000-2000uQD或QOD*5天,调经,调经（1）,青春期：人工周期3-6个月 雌激素/日，D5始*20天+孕激素D16始*10天 小量雌激素/日*25天。 只后半期孕激素/日*10天。一般不用。 近期有生育要求者可促排卵治疗。,调经（2）,围绝经期：人工合成孕激素诱导绝经： 妇康片2.5mg/日*22天 妇宁片 4mg/日
11、*22天 MPA 2mg/日*22天 甲睾5mg Bid *20天（每月不超过300-350mg睾丸素，半年内男性化不明显） 年轻育龄：雌孕激素合并应用 乙烯雌酚 0.5mg+MPA4mg D5始*20天 避孕药,促排卵：,雌激素：乙烯雌酚 0.125mg-0.25mg D5始，3-6周 hCG: B超卵巢近成熟时， 1000u im，2000u im 次日，5000u im 第三天 BBT上升后， 1000iu/日*4-5次 或卵泡近成熟，5000-10000iu im CC：50-150mg/日，口服，D5始*5天，停药7-9天排卵。 CC+hCG（5000-10000iu im） hCG
12、+hMG GnRHa预治疗,防止复发：,针对病因巩固治疗3-6个月 中药调经,恢复健康：,休息、放松、增强体质 补血 抗感染治疗,A女士：396209 27岁。2002年1月15日因阴道大量出血13天伴头晕4天入院。既往月经5/30天，量中，无痛经。曾因大量阴道出血住院。曾有性生活史，妊0产0。前次月经2001年12月7日，正常。2002年1月2日始阴道少量出血，两天后血量增多，有大血块，口服止血药不好转，出现食欲差、头晕、眼花。门诊检查血压105/60mmHg，脉搏120次/分，消瘦，面色苍白。妇检：外阴阴道（-），宫颈光，外口松，有活动性出血，子宫前位正常大小，无压痛，双附件（-）。化验；
13、Hb3.4g/L，WBC 27170/mm，分类87.54%，血小板6200 /mm。B超：子宫前位4.0*4.2*3.1cm，内膜0.4cm，双卵巢3*2*2cm，多泡，最大0.8cm。,诊断,诊断：无排卵功血 失血性休克 继发重度贫血 血小板减少 治疗：妈富隆5片/日，输血，抗感染。1天后血止，复查Hb6.3g/L ,WBC10100/mm，分类63.2%，血小板4000 /mm。拒绝继续治疗，自动出院。,B女士：399208 20岁。2002年4月3日因停经3个月后阴道较多出血50天入院。末次月经2001年11月12日。2002年2月11日始阴道出血20天，量同月经量。服中药血止。200
14、2年3月16日再次出血，量多于月经量，有大血块，口服中药无效，伴头晕、眼花。既往月经7/30天，量中，无痛经。否认性生活史。曾因大量阴道出血住院。查体：血压105/65mmHg，脉搏96次/分，营养中等，贫血貌。肛查子宫前位常大。化验：Hb3.2g/L，WBC6800/mm，血小板25.7万/mm。B超：子宫前位5.1*4.7*4.1cm，内膜0.7cm，双附件（-）血HCG2U/L。,诊断：无排卵功血 继发重度贫血 。 治疗：乙烯雌酚6mg 4id，逐渐减量，丙睾50mg im/日。输血，抗感染。24小时血少，48小时血止，复查Hb7.1g/L ,WBC6290/mm，血小板21万 /mm。
15、出院。,C女士：399945 17岁。2002年4月21日因阴道出血1个月，头晕2周入院。末次月经2002年2月24日。2002年3月24日始阴道出血，一周后增多，2周后头晕恶心。既往月经7/30天，量中， 无痛经。否认性生活史。曾因大量阴道出血住院。查体：血压120/70mmHg，脉搏78次/分，营养中等，贫血貌。肛查：子宫前位常大。化验：Hb5.1g/L，WBC9000/mm，血小板31.5 万/mm。尿HCG（-）。血激素测定：FSH、LH、E、P均为卵泡期水平。B超：子宫前位6.1*5.4*4.5cm，内膜1.2cm，双附件（-）。,诊断：无排卵功血 继发重度贫血 。 治疗：乙烯雌酚2
16、mg 4id，逐渐减量。输血，抗感染。12小时血止，复查Hb6.1g/L ,WBC5700/mm，血小板27.9万 /mm。出院。,D女士：4007690 46岁。阴道出血20天入院。末次月经2002年9月20日。2002年10月18日淋漓出血，10天后血量增多有血块，伴下腹隐痛。既往月经6/30天，量中无痛经。妊2产1，20年前顺产，此后人流一次。17年前带环至今。查体：血压120/80mmHg，脉搏80次/分。妇检：外阴阴道（-），宫颈光滑，子宫中位常大，双附件（-）。化验：Hb12.1g/L，WBC4100/mm，血小板35.7万/mm。B超：子宫前位5.9*5.3*4.4cm，内膜1.
17、3cm，O环正，双附件（-）。,诊断：带环出血。 治疗：分段诊刮，取环，抗感染。病理：月经期内膜。出院。,诊断：无排卵功血。 治疗：分段诊刮。取环，抗感染。病理：血凝块中少许单纯增生子宫内膜。出院。,E女士：4007893 56岁。月经稀发1年，阴道出血1个月入院。末次月经2002年8月6日。2002年10月10日始阴道出血量少，淋漓不净一个月。既往月经4-5/30天，量中无痛经。妊3产2，末产23年前，带环避孕。查体：一般情况好。妇检：外阴阴道（-），宫颈肥大，子宫前位常大，双附件（-）。化验：Hg12.6g/L ,WBC7210/mm，血小板20.4万/mm。B超：子宫前位5.1*5.1*
18、4.3cm，内膜1.0cm，O环正，左卵巢囊肿3.6*3.5*2.1cm，右附件（-）。,诊断：血小板减少，继发贫血。 治疗：乙烯雌酚18mg/日，逐渐减量，抗感染。第二天始用药，5天血止减量。出院。,F女士：4000371 15岁。发现血小板减少2个月，月经量增多1天入院。既往月经5-10/15-60天，量中无痛经。2002年3月发现血小板少，药物治疗。2002年5月2日月经来潮，量比往常增多1倍，无血块。否认性生活史。查体：血压100/60mmHg，脉搏90次/分，营养中等，面色苍白。肛查：子宫后位，小。化验：Hb8.3g/L，WBC3340/mm，血小板3.5 万/mm。B超：子宫前位4
19、.6*4.9*3.6cm，内膜0.3cm，双附件（-）。,诊断：无排卵功血，失血性休克，继发贫血。 治疗：妈富隆3片/日，逐渐减量，输血，抗感染。24小时血量减少，4天血止减量。复查Hb7.61g/L ,WBC11080/mm，血小板16.7万 /mm。出院。,H女士：4001204 20岁。2002年5月23日因阴道出血1个月，增多5天，晕厥1次入院。既往月经7/30天，量中无痛经。末次月经未问。2002年4月24日始阴道出血，量同月经量。7天后血量减少，24天后增多，有大血块。头晕、心慌。入院当天在当地医院晕倒，大小便失禁。否认性生活史。查体：血压115/70mmHg，脉搏100次/分，营
20、养中等，面色苍白。肛查未做。化验：Hb5.3g/L，WBC6300/mm，血小板13.5 万/mm。B超：子宫前位7.0*5.5*4.6cm，宫壁厚0.7cm，宫腔内中等回声及液性暗区延至宫颈及阴道。右卵巢囊肿3.3cm，左附件（-）。,诊断：黄体萎缩不全。 治疗：2002年9月12日宫腔镜检查，诊刮，抗感染。病理：增生期内膜。出院。,I女士：4005477 35岁。2002年9月10日因经期延长2年余入院。既往月经7/30天，量多，痛经，末次月经2002年9月1日。2000年5月始无明显诱因经期延长至10-15天。2002年8月B超提示宫腔内回声团。妊2产2，末次妊娠2000年4月。工具避孕
21、。查体：一般情况好。妇检：外阴阴道（-），宫颈中糜，子宫后位常大，右附件可触及鸭蛋大囊肿。左附件（-）。化验：Hb11.9g/L，WBC4550/mm，血小板23.5 万/mm。B超：子宫前位6.2*6.1*5.2cm，内膜厚1.3cm，宫腔内中等回声团 1.0*1.0*0.6cm。右卵巢囊肿6.8*7.0*7.0cm，左附件（-）。,第二节 闭经,原发性闭经定义 年龄超过16岁第二性征已发育或年龄超过 14岁第二性征尚未发育且无月经来潮者 继发性闭经定义 以往曾建立正常月经,后因病理性原因而停经6个月或按自身原周期计算停经3个周期 或分:生理性闭经和病理性闭经,妇产科护理学,【概念】,下丘脑
22、性闭经 是最常见的一类闭经。 1.特发性因素 是闭经中最常见原因之一，与中枢神经系统的神经传递物或下丘脑功能障碍有关。 2.精神性因素 3.体重下降引起闭经 4.运动引起闭经 5.药物 6.颅咽管瘤 7.其他内分泌功能异常,一、按病因分类 根据控制正常月经周期的4个主要环节：,垂体性闭经,1.低促性腺激素性闭经 原发性闭经 2.垂体梗死 出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退、生殖器官萎缩、畏寒、嗜睡、低基础代谢及低血压即Sheehan综合症。 3.垂体肿瘤 闭经溢乳综合症,妇产科护理学,卵巢性闭经,1.先天性卵巢发育不全或缺如 2.卵巢早衰 40岁前绝经者。 3.卵巢已切除或被破
23、坏 4.卵巢功能性肿瘤 睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤、颗粒卵泡膜细胞瘤等 5.多囊卵巢综合征,妇产科护理学,子宫性闭经（子宫反应衰竭）,1.先天性子宫缺陷 原发闭经 2.子宫内膜损伤 3.子宫内膜炎 4.子宫切除后或子宫腔内放疗后,妇产科护理学,二、诊断检查,1.询问病史 月经史、疾病及家族史。生育史等。 2.体格检查 体重、身高、内外生殖器、第二性征及乳房等,3.辅助诊断方法,(1)子宫功能检查 : 诊断性刮宫 子宫输卵管碘油造影 宫腔镜检查 药物实验： 孕激素实验、雌激素实验,妇产科护理学,孕激素试验：评估内源性雌激素水平 阳性反应 内膜受雌激素影响,但无排卵 阴性反应 体内雌激素水平低下对
24、孕激素无反应 雌、孕激素序贯试验 阳性反应 子宫内膜功能正常,闭经是由于体内E低落所致,进一步找原因 阴性反应 内膜缺陷或破坏，子宫性闭经,妇产科护理学,(2)卵巢功能检查,基础体温测定 B型超声监测：D10天开始动态监测卵泡 宫颈粘液结晶检查 阴道脱落细胞检查 血甾体激素测定：雌二醇、孕酮及睾酮 卵巢兴奋试验,妇产科护理学,(3)垂体功能检查,血FSH、LH、PRL放射免疫测定 垂体兴奋实验 经典方法、Combs方 蝶鞍X线检查 其他检查 染色体核型检查 T3、T4、TSH检查 17酮、17羟类固醇或血皮质醇,妇产科护理学,63,三、处理原则,1全身治疗 应积极治疗全身性疾病，提高机体体质，
25、供给足够的营养。 2病因治疗 3药物治疗 （1）性激素替代疗法 （2）诱发排卵,64,四、护理评估,病例：女，19岁，未婚，未曾来过月经，乳房发育正常，外阴无异常，子宫略小于正常，两侧附件阴性。 问题：应进行哪些检查和护理？,65,五、护理诊断,1.自我形象紊乱 与闭经及治疗效果不佳有关。 2.精神困扰 与担心疾病对健康、性生活、生育的影响有关。 3.功能障碍性悲哀 与担心丧失女性形象有关。 4.知识缺乏:缺乏相关知识,六、护理措施,(一)治疗原则 1.全身治疗 2.病因治疗 3.性激素治疗 雌孕激素序贯疗法 雌孕激素合并疗法 4.诱发排卵 下丘脑垂体功能失调 下丘脑垂体功能衰竭 高PRL血症
26、伴垂体肿瘤,(二)护理要点,妇产科护理学,1.加强精神心理护理： 建立互信关系、鼓励表达、提供诊疗信 息、澄清错误观念、解除心理压力 2.指导合理用药：作用、剂量、用法、时间、副反应 3.健康教育：解释按时按规定检查的意义、讲述闭经的相关知识、指导锻炼营养,第三节 痛经,妇产科护理学,概念：凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以致影响工作和生活质量者，称为痛经。 分类：痛经分原发性和继发性两类。 病因：与子宫内膜中的前列腺素有关， PGF2含量增高是痛经的主要因素。内在或外来的应激因素。,病 因 病 理,子宫痉孪而缺血,下腹、腰骶部疼痛,消化道,恶心、呕吐、腹泻,
27、前列腺素升高,泌尿道,尿频、尿急,血管,面色苍白、出泠汗、,平滑肌收缩,生理方面,痉孪性疼痛 头晕、低血压、面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐。 多见于初潮不久的未婚未孕者，一般有排卵型功血者多见，无排卵型者则无痛经。 妇科检查无特殊异常。,临床表现,阴道流血前数小时，第一天达高峰，持继数小时至23天，程度不一，多位于下腹部，或放射至大腿或背部。,心理社会方面,痛经引起小腹胀痛或腰酸的感觉 ，往往会使病人有意识或无意识地怨恨自已是女性，认为月经是“倒霉”、“痛苦”，甚至出现神经质的性格。,临床表现,处理原则,对症治疗； 以止痛、镇静为主。,治疗,74,三、治疗,1心理治疗 支持性心理疗法 2口服避孕
28、药抑制排卵 3前列腺素合成酶抑制剂,处理方法,药物治疗 前列腺素合成酶抑制剂 （消炎痛） 一般的止痛、镇静剂。 物理治疗 热敷 中医中药治疗,治疗,四、护理评估,病史 身体评估 症状 体征 辅助检查 心理社会评估,病史,了解诱发痛经相关的因素、疼痛的性质和疼痛的伴随症状。,护理评估,了解腹痛及腹痛及其伴随症状。原发性痛经在青少年期常见，多在初潮后6-12月出现。,护理评估,症状,无明显异常发现,护理评估,体征,主要排除子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔粘连、感染、充血等。 目前腹腔镜检查是最有价值的辅助诊断方法之一。,护理评估,辅助检查,倾听和观察病人精神、神经方面的表现，注意神经质的性格特点。,
29、护理评估,心理社会评估,82,五、护理诊断,1、疼痛：与月经期子宫收缩，刺激痛觉神经元有关。 2、恐惧：与长期痛经造成的精神紧张有关。 3、睡眠型态紊乱：与痛经有关。,六、护理措施,1、健康教育 进行月经期保健的教育工作，如注意经期卫生，经期禁止性生活，加强经期保护、预防感冒，注意合理休息和充足睡眠，加强营养；重视精神心量护理，关心并理解病人的不适和恐惧心理，阐明月经期可能有一些生理反应，讲解有关痛经的生理知识，提供有效的诊疗措施。,七、护理措施,2、缓解症状： 腹部局部热敷和进食热的饮料； 服用止痛剂；药物处理：前列素合成酶抑制剂； 应用生物反馈法：增加病人自我控制感，使身体放松，以解除痛经
30、。,八、护理评价,病人自诉疼痛症状缓解，能够列举减轻疼痛的应对措施，并能实施。 病人在月经来潮及经期无恐惧感，没有恐惧的行为和体征。,86,病例讨论：,女，19岁， 主诉月经期腹痛剧烈，需服镇痛药并卧床休息。平时月经周期规律，基础体温双相型。肛门检查：子宫前倾前屈位，大小、硬度正常，无压痛，两侧附件（-），分泌物白色。 1、最可能的诊断是什么？ 2、护理措施有哪些？,中医辨证 病因 一、气滞血瘀,素多抑郁，或恚怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫、冲任。经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞，“不通则痛”；或复伤于情志，肝气更为郁结，气血壅滞更甚，经血运行不畅，发为痛经。如陈素庵妇科补解调经门所云
31、：“妇女经欲来而腹痛者，气滞也”，“妇人经正来而腹痛者，血滞也”。,二、寒湿凝滞,多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地，风冷寒湿客于冲任、胞宫，以致胞宫、冲任气血凝滞。经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，“不通则痛”，导致痛经。如傅青主女科调经说：“而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”。,三、阳虚内寒,素禀阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行迟滞，发为痛经。,四、湿热瘀阻,宿有湿热内蕴，或于经期、产后（包括堕胎、小产后）摄生不慎而感湿热之邪, 湿热与血相搏结，流注冲任, 蕴结于胞宫, 阻滞气血, 经前
32、、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，发为痛经。,五、气血虚弱,脾胃虚弱，化源不足，或大病久病或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期、经后血海气血更加空虚，冲任、胞宫失于濡养；兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。陈素庵妇科补解调经门说：“妇人经行后腹痛者，是气血两虚也”。,六、肝肾亏损,多因禀赋虚弱，肝肾本虚，或因多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期、经后血海更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。如傅青主女科调经所云：“妇人有少腹疼于经行之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎！”,诊断要点,病史 症状 检查,病 史,经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作，或有不孕、盆
33、腔炎、宫腔手术史。,症 状,腹痛多发生于行经第12天或经期前12天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重,但一般无腹肌紧张或反跳痛。偶有经行腹痛延续至经净或于经净后12天始发病。,检 查,妇科检查 ：无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。 辅助检查 B超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫输卵管造影有助于明确痛经的原因。,链 接 ：,西医原发性痛经的主要发病机理是：
34、子宫收缩异常、子宫缺血缺氧，性激素周期性变化，子宫峡部神经丛的刺激以及痛阈降低等。子宫内膜中合成的前列腺素（PG）E2可抑制子宫肌肉收缩，而PGF2a则促使子宫平滑肌收缩，子宫血流量减低， PGF2a/ PGE2比值的升高导致子宫平滑肌强烈收缩，出现痛经；子宫收缩不协调、子宫肌张力变化也是导致痛经的机理之一。子宫肌纤维的过度收缩可直接压迫子宫肌层的感觉神经纤维，未破碎的子宫内膜以及多量经血或小血块均直接刺激子宫峡部及子宫頚内口处的敏感神经丛而导致疼痛；有排卵的月经期，由于黄体期雌激素过高，促使加压素和PGF2a合成和释放增加，使子宫肌肉活性增加，从而导致痛经。其诊断的主要依据是：痛经的月经周期
35、几乎都是有排卵的；痛经大都发生在月经期的开始数小时，且在23天内疼痛消失；疼痛在下腹部耻骨联合以上区域，呈阵发性胀痛或痉挛性痛。尚应注意有无心情紧张等心理因素、子宫发育不良和子宫过度前、后屈等情况，以及子宫内膜呈管型脱落的膜样痛经。妇科检查无阳性体征为诊断原发性痛经的关键。,鉴别诊断,本病应与发生在经期或于经期加重的内、外、妇诸科有腹痛症状的疾病如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。重点应与阴道流血伴有小腹疼痛的异位妊娠、胎动不安相鉴别,辨证论治,痛经辨证首先当识别痛证的属性。根据疼痛发生的时间、性质、部位以及痛的程度，结合月经期、量、色、质及兼证、舌脉，并根据素体情况，参考发病
36、相关因素等辨其寒热虚实。一般痛在经前、经期之初、中多属实；痛在月经将净或经后多属虚。疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚。痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛得热痛减多属寒；灼痛得热痛增多为热。痛在两侧少腹病多在肝，痛在腰际病多在肾。,治疗原则,以调理冲任、胞宫气血为主。又须根据不同的证候，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。治法分两步：月经期调血止痛以治标；平时辨证求因以治本，同时应因时治宜，选择最佳治疗时机。一般来说，实证者应着重在经前510天治疗，用药以疏通气血为主，重在消除气
37、机之郁滞和血脉之瘀阻，使气血流畅，通则不痛；虚证者则着重在行经末期和经后37天治疗，以养血益精为主，补精血之不足，使胞宫得以濡养，荣则不痛。一般以3个周期为一疗程。务必注意巩固疗效。,一、气滞血瘀证 主要证候,经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减，乳房胀痛，胸闷不舒。舌质紫黯或有瘀点，脉弦。,证候分析,肝失调达，冲任气血郁滞，经血不利，不通则痛，故经前或经期小腹胀痛拒按，经量少，经行不畅，色黯有块；血块排出，瘀滞减轻，气血暂通，故疼痛暂缓；肝郁气滞，经脉不利，故乳胀胸闷。舌紫黯有瘀点、脉弦，均为气滞血瘀之征。,治 法,理气行滞 化瘀止痛,方 药,膈下逐瘀汤（医林
38、改错） 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 香附 甘草,方药分析,方中枳壳、乌药、香附理气调肝；当归养血和血；川芎、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血行瘀；延胡索、五灵脂化瘀止痛；甘草缓急调和诸药。气顺血调则疼痛自止。,若兼心烦口苦，舌红苔黄，月经持续时间延长，经色紫黯，经质稠粘，为肝郁化热之象，加栀子、夏枯草、益母草以清泄肝热；若兼前后二阴坠胀者加川楝子、柴胡、升麻以行气升阳；若肝郁伐脾，证见胸闷，食少者加炒白术、茯苓、陈皮以健脾和胃；若痛甚而见恶心呕吐者，为肝气挟冲气犯胃，加吴茱萸、法半夏、陈皮以和胃降逆。,二、阳虚内寒证,经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经
39、色黯淡，腰腿酸软，小便清长。舌淡胖、苔白润。,证候分析,肾为冲任之本，胞脉系于肾而络于胞中，肾阳虚弱，虚寒由生，冲任胞宫失煦，虚寒滞血，故经期或经后小腹冷痛，经少色黯淡；寒得热化，故得温则舒；非实寒所凝滞，故喜揉喜按；肾阳不足，故腰腿酸软，小便清长。脉沉，苔白润为虚寒之象,治 法,温经扶阳 暖宫止痛,温经汤（金匮要略）加附子、艾叶、小茴香。 吴茱萸 当归 芍药 川芎 人参 生姜 麦门冬 半夏 牡丹皮 阿胶 甘草 桂枝,方药分析,方中吴茱萸、桂枝温经散寒，兼通血脉以止痛；当归、川芎养血活血调经；阿胶、麦冬和当归以养血益阴；丹皮化瘀行血；芍药、甘草缓急止痛；人参益气；生姜、半夏和中。本方温经散寒，
40、养血祛瘀，加附子、艾叶、小茴香以增强温肾暖宫，散寒止痛之效。,若手足不温，面色青白，舌质淡嫩，宜去麦冬，阿胶，以其阴柔碍阳滞血,三、寒湿凝滞证,经行小腹冷痛，得热则舒，经量少，色紫黯有块，伴形寒肢冷，小便清长。苔白，脉细或沉紧。,证候分析,寒湿之邪重浊凝滞，客于冲任、胞宫与经血搏结，使经血运行不畅，故于经前或经期小腹冷痛；血为寒凝，故经色不鲜有块；得热则凝滞稍减，故疼痛减缓。苔白腻，脉沉紧均为寒湿内闭，气血瘀滞之征。,治 法,温经散寒除湿 化瘀止通,少腹逐瘀汤（医林改错）加苍术、茯苓。 小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂,方药分析,方中肉桂、小茴香、干姜温经散寒除
41、湿；当归、川芎、赤芍养血、活血、行瘀；延胡索、五灵脂、蒲黄、没药化瘀止痛，加苍术燥湿化浊；茯苓健脾渗湿。全方温经散寒，活血祛瘀止痛。,痛甚而厥，证见手足不温或冷汗淋漓，为寒邪凝闭阳气之象，宜于方中加附子，以温壮阳气而运血行。,四、湿热瘀阻证,经前或经期小腹灼热胀痛，拒按，经色黯红，质稠有块，平素带下量多色黄，或平时小腹痛，经来疼痛加剧，或伴低热起伏，小便黄赤。舌紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。,证侯分析,湿热之邪，盘踞冲任、胞宫，气血失畅，经前血海气血充盈，湿热与血热胶结，故小腹灼热胀痛，拒按；湿热扰血，故经色黯红，质稠有块；湿热壅遏下焦，故小便黄赤，损伤任带，故带下量多色黄；湿热缠绵，故低热起伏
42、，或平时小腹亦痛。舌紫红苔黄而腻，脉滑数或涩，均为湿热瘀阻之征 。,治 法,清热除湿 化瘀止痛,清热调血汤（古今医鉴）加红藤、败酱草、薏苡仁。 牡丹皮 黄连 生地 当归 白芍 川芎 红花 桃仁 莪术 香附 延胡索,方药分析,本方以丹皮清热凉血化瘀；生地清热凉血，黄连清热解毒、燥湿；当归、白芍养血和血；川芎、红花、桃仁、莪术活血祛瘀；香附、延胡索调气止痛。全方清热化瘀，理气调血。加败酱草、红藤、薏苡仁以增强清热解毒，除湿消瘀之力。,若痛连腰骶，加续断、狗脊、秦艽清热除湿止痛。伴见月经量多或经期延长，加地榆、马齿苋、黄芩、槐花凉血止血。带下量多色黄者，加黄柏、土茯苓、樗根白皮以除湿止带。,五、气血
43、虚弱证,经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡，质清稀，面色无华，头晕心悸，神疲乏力。舌淡，脉细无力。,证侯分析,气血不足，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，胞宫、冲任失于濡养，故经期、经后小腹隐隐作痛，喜揉按；气虚下陷，故小腹及阴部空坠；气虚阳气不充，血虚经血不荣，故经量少而色淡质薄；气血虚不能上荣头面，故面色萎黄不华，头晕；血虚心神失养，故心悸；气血虚弱，脾阳不振，故神疲乏力。舌淡，脉细弱为气血两虚之象。,治 法,益气养血 调经止痛,圣愈汤（兰室秘藏）去生地，加白芍、香附、延胡索。 人参 黄芪 当归 川芎 熟地黄 生地黄,方药分析,方中人参、黄芪补气；四物养血调血，香
44、附、延胡索调气止痛。气血充盈，血脉流畅则痛自除。,若证见胁痛，乳胀，小腹胀痛，乃血虚肝郁，加川楝子、柴胡、小茴香、乌药以行气止痛。若伴腰腿酸软者，加菟丝子、川断、桑寄生补肾强腰脊。,六、肝肾亏损证,经期或经后小腹绵绵作痛，经行量少，色黯淡，质稀薄，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉沉细。,证候分析,肝肾不足或亏损，冲任俱虚，精血本已不足，经行之后，血海空虚，胞宫更失濡养，故经期或经后小腹疼痛绵绵，经量少而色黯淡，质稀薄；肾虚故腰酸耳鸣，脑失所养，故头晕。舌淡红，苔薄，脉沉细均为肝肾亏损之征。,治 法,益肾养肝 缓急止痛,调肝汤（傅青主女科） 当归 白芍 山茱萸 巴戟天 阿胶 山药 甘草,方药
45、分析,方中当归、白芍养血柔肝；山茱萸益精气养肝肾；巴戟温肾益冲任；阿胶滋阴益血；山药健脾补中。,痛及腰骶加川断、杜仲以补肾壮腰。兼少腹或两胁胀痛，乃挟肝郁所致，加川楝子、延胡索、橘核、郁金以疏肝行气止痛。,其他疗法,痛经发作时，严重者可致晕厥。针灸可以迅速止痛，是常用的急救方法。非经期亦可单独使用针灸或配合中药治疗。,（1）体针 实证用泻法，留针1520min。虚证用补法，寒证用温针和灸法。 寒湿凝滞证 中极、水道、地机；气滞血瘀证，气海、太冲、三阴交、内关；湿热瘀阻证，次髎、阴陵泉；气血虚弱证，命门、肾俞、关元、足三里、照海。 （2）耳针 子宫、卵巢、内分泌、交感、肾、脾、肝。每次选24穴，
46、用中、强刺激，留针1520min。也可用耳穴埋豆或电刺激。适于各型痛经。,临证思路,流行病学研究表明原发性痛经是目前妇科最常见疾病,据国内抽样调查表明,我国妇女中痛经发生率为33.1%,其中原发性者占53.2%,痛经严重影响工作者占13.55%。,中医药治疗本病有一定优势和良好的治疗效果。痛经实证多而虚证少，也有实中有虚，虚中有实，虚实夹杂的复杂证侯，临证应仔细分析，知常达变。实证痛经，因其疼痛剧烈，影响工作、生活，亟需止痛为要，可以针灸迅速止痛。中药则需本着“急则治其标”，或“标本同治”的原则，常配伍相应止痛药以协助止痛，并应在经前23天开始服用。如寒者，选用艾叶、制附片、小茴香、炮姜、肉桂
47、、台乌药、吴茱萸等温经止痛药；气郁者，选用香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔等行气止痛药；瘀者，选用川芎、乳香、没药、三七、延胡索、蒲黄、五灵脂等活血止痛药；热者，选用川楝子、丹皮、赤芍等清热止痛药。,膜样痛经是原发性痛经中常见的一种症状，其临床特点是经行第23天腹痛加剧，呈阵发性，出血量多，色紫红有大血块，夹有大片腐肉样物，此物排出后腹痛缓解，出血减少。早在叶天士女科证治中就有“经行下牛膜片”的记载。多由脾肾阳虚，气化不及，经血与湿浊蕴结于胞宫，或肝郁夹瘀，湿浊与经血蕴阻于胞宫所致。可以逐瘀脱膜汤（妇科方药临证心得十五讲：肉桂、三棱、莪术、五灵脂、炒当归、赤芍、白芍、益母草、广木香、延胡素、川续断，或加蒲黄、三七粉、炒枳壳）加减治疗。,对原发性痛经者，尤其是青春期少女，解说月经的生理变化，痛经的发病机理，消除其紧张的心理，并针对患者的心理状况给以适当的安慰，对缓解痛经有一定的效果。此外，注意经期、产后摄生保健，经前经期忌生冷，慎起居，勿游泳、涉水，避免受寒，均有利于减缓疼痛,服用维他命 许多病人在每天摄取适量的维他命及矿物质之后，已较少发生经痛。服用综合维他命及矿物质，最好是含钙且剂量低者，你一天可服用数次(饭后)。,补充矿物质 钙、钾及镁矿物质，也能帮助缓解经痛。专家发现，服用钙质的女性，较未服用者还少经痛。镁也很重要，因为它帮助身体有效率地吸