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第 1 页 共 2 页 生育保险个人申请书 范本 第 2 页 共 2 页 深圳市社会保险基金管理局 XX 分局： 本人 XXX 系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXX） ，系本地生育医疗保险参保人（社保卡号： XXXXXXX；电脑号：XXXXXXX） ，2010 年 X 月 X 日登记结婚。因 本人家庭及工作单位地点目前均在 XX 省 XX 市，所以产前检查 及住院分娩医院就近选择为 XX 市 XXXXXX 院。 本人于 2012 年 X 月 X 日在 XX 省 XX 市 XXXXX 院异地就医剖腹生下一女，属于 初婚初育，符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人 异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感！ 申请人： （签字） 申请时间：2012 年 X 月 X 日