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1、骨质疏松症的临床评价,佛山市第一人民医院核医学科,OP,骨质疏松症是一种悄然无声的渐进性疾病，以骨量丢失、骨质量降低为特征，最终因骨骼变得多孔、易脆而导致骨折风险明显增高，在首次骨折前通常没有临床症状。,生物学基础,Bone remodelling Activation Resorption Reversal Formation Quiescence,like the framework of an aircraft,病因学分类,腰背疼痛（70-80%）、关节疼痛 身高缩短和驼背： 骨折 50岁以上女性腰椎骨折患病率为15.0% 80岁以上为36.6%； 男女的比例是12,主要临床表现,临床病
2、史和体查所见,脆性骨折 疼痛 抑郁 长期残疾 身高降低 驼背,胸廓变形 肋骨与骨盆重叠 呼吸困难（肺活量减少） 腹部膨隆和胃肠道症状 行走受限,Sorkin JD, et al. epidemiol rev. 1999, 21:247-260,骨质疏松症的临床诊断,骨质疏松症可以根据以下依据进行诊断： 临床病史：脆性骨折 BMD测量：骨量足够低 需要明确： 骨质疏松症没有症状，骨折的症状也各不相同 骨质疏松症诊断多已经较晚 第一次骨折发生前常未被诊断 骨质疏松症的诊断最好在第一次骨折发生前明确 BMD测量有助于评价骨折风险 BMD测量能帮助鉴别低骨量危险因素与骨折危险因素和跌倒危险因素,骨质疏
3、松症的临床诊断,临床诊断 & 影像学 MORE研究对照组（仅服钙和Vit.D患者） 头2年中，临床椎体骨折发病率：大约4% 影像学椎体骨折发病率：8% 结论：50%的椎体骨折没有症状,临床评估,高危人群的识别 影像学评估 实验室检查 骨组织活检,低骨量危险因素,Kanis JA, et al. Osteoporosis Int 2001;12:989-95. Kanis JA, et al. Bone 2004;35:1029-37. Kanis JA, et al. Bone 2004; 35;375-82. Kanis J A, et al. J Bone and Miner Res 20
4、04;19.893-99.,低骨量的继发因素,1.内分泌疾病 高尿钙血症 性腺功能低下（包括高泌乳素血症，男性） 甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 库欣氏综合征（Cushing综合征）,低骨量的继发因素,.常用药物 长期糖皮质激素用药 抗甲状腺素药物 肝素 促性腺激素释放激素受体激动剂 甲羟孕酮醋酸酯（狄波普维拉） 苯妥英钠,苯巴比妥 环孢素 离子交换树脂 过量维生素A 利福平 噻唑烷二酮类 胰岛素增敏剂（罗格列酮）,低骨量的继发因素,低骨量的继发因素,4.饮食异常性疾病 厌食症 贪食症 女性运动员三联症：饮食疾病、月经不规律、低骨量,低骨量的继发因素,5.维生素D不足/缺乏 日照不足或饮
5、食Vit.D不足 随年龄增长而Vit.D在皮肤中合成不足 胃肠道疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 药物（苯妥英钠和苯巴比妥）,低骨量的继发因素,6.低骨量相关的骨髓疾病或肿瘤 多发骨髓瘤 溶血性贫血，血红蛋白病 骨髓和淋巴增生病变 骨转移（全身或局部） 高雪氏病（Gauchers disease） 肥大细胞增多症（Mastocytosis）,低骨量的继发因素,7.低骨量相关的遗传病 Ehlers-Danlos综合征（埃-当综合征） 马凡氏综合征（Marfans syndrome） 高胱氨酸尿症（Homocystinuria） 成骨不全（Osteogenesis imperfecta）,一分钟骨质疏松症
6、风险评估,危险因素能否预测低骨量？,Ribot对9个临床研究进行分析 临床危险因素评价不能可靠地预测椎体骨量 相关性差，b在0.15-0.43 年龄和体重是影响骨量的最重要因素 临床危险因素不能代替BMD测量,Ribot C, et al. AM J MED. 1995,98(suppl 2A):52s-55s.,危险因素能否预测低骨量？,IMPACT研究 包含7000名没有被诊断过骨质疏松症的绝经后妇女 50%的骨质疏松症病人没有发现有危险因素 50%有危险因素的病人BMD诊断不是骨质疏松症 危险因素不能预测骨质疏松症,低BMD BMD降低1SD，骨折风险增加1.7-2.6倍1 高龄 50岁
7、以上每增加10岁，骨折风险增加1倍2 骨折史 一次椎体骨折增加4倍再骨折风险3 骨质疏松症家族史或直系亲属脆性骨折史 吸烟者 低体重 跌倒 肌肉减少症 痴呆,MarHui SL, et al. J Clin Invest 1988,81:1804. shall D, BMJ, 1996,312:1254 Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000,15:721,低骨量危险因素骨折危险因素,骨质疏松性骨折的危险因素,FRAX骨折风险评估,FRAX（Fracture Risk Assessment） 是一种应用临床危险因素来评估个体发生骨质疏松性骨
8、折绝对风险的工具 不需要复杂昂贵的仪器设备，可以帮助临床医生做出治疗决策 简易却不乏科学性 为什么推荐FRAX 骨密度测定不能全面反映骨折的风险 BMD只是针对群体进行相对危险度预测，不能预测个体的绝对风险 一些经济不发达地区，可能没有DXA装备。,FRAX系统骨折风险因素,年龄、性别、身高、体重 既往低骨量骨折史 父母髋关节骨折史 吸烟 长期服用糖皮质激素 风湿性关节炎史 其他继发性骨质疏松因素 每日过量饮酒,FRAX,FRAX,医学课件园 ,25,怎样知道有否骨质疏松症？,FRAX应用,亚洲人筛查工具(OSTA),敏感度和特异性最好的两项简易筛查指标： 年龄和体重 OSTA指数 （体重年龄
9、）0.2 评定结果：,影像学评估线平片,线平片的应用： 缺陷：,影像学评估BMD测量,1. World Health Organisation.1994. 2. Kanis J. Lancet 2002;359:1929-36.,BMD测量指征,儿童和青少年BMD测量立场,患有引起儿童和青少年骨丢失疾病者： 慢性炎性疾病 与低骨量有关的内分泌疾病 儿童期癌症 重症地中海贫血 10a发生过骨折 非肾器官移植 慢性制动者：如脑瘫患儿 不能仅依据骨密度测量诊断儿童和青少年的骨质疏松症,中轴DXA检测相对禁忌症,妊娠 不要对孕妇行线检查，除非必要性明显超过危险性； 骨密度检查危险性可忽略，但是弊大于利
10、 近期做过胃肠道造影不宜行腰椎DXA 近期做过同位素检查，应72小时后再行DXA检测 过多的骨科固定器，可测量其他部位 严重肥胖 中轴骨DXA扫描仪的体重上限为95-200kg，建议与厂家核实仪器承重上限，可测量前臂代替,椎体骨折评价（VFA）,VFA检测指征,VFAGenant法,VFA后行其它影像检查的指征,实验室检查,Tannenbaum C，et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002,87:4431.,实验室检查的重要性,实验室检查,如何除外骨质疏松症继发原因？,什么时候做常规外的实验室检查？ 患骨质疏松症的男性 不能解释的骨折（如脆性骨折但骨量正常） 治
11、疗效果不好（即BMD下降超过LSC） 临床高度怀疑,实验室检查,骨转换标志物,BTM ( Bone Turnover Markers ) 骨重建的产物 无创、易重复检测 是髋部骨折的独立预测指标 可以预测治疗应答 不能用于诊断骨质疏松症 有助于评价骨代谢的动态变化、监测治疗反应、提高患者的依从性,骨转换标志物,骨转换标志物临床应用,治疗开始后监测疗效 鉴别服药不规范和未服药的患者 鉴别疗效差的患者,BTM在治疗3个月后可以提供治疗成功的信息 用BMD评估疗效需要在大约在治疗后两年,骨组织活检,骨组织活检临床应用,Kimmel DB, et a1. Bone Mine, 1990, 217-235 Boivin GY, et al. Bone, 2000, 27(5)：687-694,骨组织活检,诊断流程,