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1、胆囊炎和胆石症的诊断（一）根据胆囊炎胆石症的典型临床表现，认真仔细地综合分析，一般多可作出初步诊断。病人常有反复发作的胆道疾病史、或有慢性上腹痛和（一）根据胆囊炎胆石症的典型临床表现，认真仔细地综合分析，一般多可作出初步诊断。病人常有反复发作的胆道疾病史、或有慢性上腹痛和消化不良，在一定诱因下引起典型的胆绞痛发作，具有右肩背部放散性痛和全身中毒症状、消化道症状或黄疸，再结合右上腹、剑突下腹膜刺激体征、瘀胆性肝肿大表现、再联系实验室或其他辅助检查结果，细致分析，即可作出急、慢性胆囊炎胆石症的诊断。（二）X线检查1.腹部平片胆囊结石中约1020为阳性结石可显示；急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊及其炎
2、性包块的软组织影，胆囊下方肠管积气、扩张等反射性肠郁积征；右膈抬高，右胸积液、盘状肺不张；或胆囊及其各层积气、四周组织积气等均有利于诊断。2.口服法胆囊造影急性胆囊为不作此项检查。口服碘番酸或碘阿酚酸片等，药物经肝随胆汁排出，胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。一般需1012小时。正常者显影呈梨形。脂餐后30分钟内缩小为13或12.异常表现有显影浅淡或不显影；充盈缺损，如结石或肿瘤。如检查中胆囊内有呈透明影的阴性结石、或胆囊影浅淡或不显影，在排除影响胆囊显影的因素（如胃肠道吸收功能不良、肝功差低蛋白血症、黄疸一尤血清胆红素2mg、服错药、或异位胆囊或已被切除等）后，尤多次检查结果相同者，均可作出胆囊炎、
3、胆结石的诊断。在良好预备的技术条件下，诊断准确率达95。3.静脉法胆道造影对拟诊胆管结石、或胆囊炎胆囊结石不宜口服胆囊造影、肝功好、血清胆红素4mg、无碘过敏者可予进行。将50葡萄糖液与50胆影葡胺各20ml，静脉缓缓注入，不应15分钟。一般注入后2060分钟X线片能清楚显示肝内主要肝管和肝外胆管。如肝功差，胆管显影的最高密度多向后推移到60120分钟。如显示胆管有扩张或狭窄、及密度不均匀的结石阴影，即有昨于本病诊断。如胆管造影剂密度60分钟后仍无逐渐变浅，而在120180分钟照片，影像更清楚，即谓“滞留密度增加征”，提示胆总管下端梗阻。假如胆管显影良好，而胆囊不显示，则提示胆囊存在有急、慢性
4、炎症或有结石或胆囊管梗阻。为本病提供了诊断依据。4.经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）适用于原因不明的梗阻黄疸，拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。方法简便易行，勿需非凡设备，造影成功后图像清楚，可提供胆道内正确的解剖关系、病变部位、范围和性质，对本病的诊断及鉴别诊断有较大帮助。但操作仍有一定盲目性，非梗阻性黄疸成功率为24.6（梗阻黄疸可达9298），是一种损伤性检查，可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症（其发生率细针穿刺者达1.43.4）。故宜在术前一日进行。5.纤维内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）有凝血机制障碍采用本法。用纤维十二指肠镜经十二指肠乳头插管，注入造影剂，显示胆道系统及胰
5、管。可清楚显示胆道疾病（包括与本病有关的结石、胆管扩张与狭窄等），对诊断有较大意义。但有时对梗阻近段胆管显示不满足，且可激发胆道感染、以及肝炎传播等，因设备昂贵，尚未广泛普及。6.术中胆道造影对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一极好的补充。方法简单易行且安全。术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管，注入浓度1520的造影剂30ml左右。即可获得较清楚的的胆系影像，结合探查所见，便能全面了角肝胆情况，有利于诊断治疗，可降低胆道残余结石率。有条件的基层单位应开展此项检查。7.CT检查对本病的诊断有一定帮助，准确率为51.7，但可显示胆管扩散程度，证实胆道梗阻的存在及其部位。也能显示胆囊的大小并阳性结石。
6、（三）十二指肠引流术现已较少采用。通过引流胆汁内的有无，可了解胆管、胆囊管（颈）是否梗阻、或胆囊收缩功能丧失；如引流胆汁内有脓球、胆固醇结晶、胆红素沉渣、上皮细胞、虫卵或细菌等，则有助于胆囊炎胆石症的诊断。（四）超声波检查A型超声波对本病诊断有一定的帮助，但由于存在某些缺点，已被淘汰。B型超声波：光团和声影是其诊断胆道结石的主要标志，能测胆囊的大小及其收缩功能，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，可判定胆管扩张及其梗阻部位。资料表明B超对胆囊结石的准确率为92-98%，对胆总管结石者为64%，对肝内胆管结石则为64-68%，无结石者准确率达98-100%.可见B超对本病诊断具有重要价值
7、，而且具有无损伤、快速、经济、适应证厂、可多次重复，已列为本病常规检查，但亦有1%假阳性、2-4%假阴性，故应注重结合临床，才能正确诊断。（五）核素检查 99mmTcHIDA 扫描：1小时内胆管显像，而胆囊不显像，则有力支持胆囊炎。此外 ，核素扫描还可估计胆管各部的阻塞程度。此检查在有黄疸者仍可适用。（六）腹腔镜检查有报告认为此项检查对急性胆囊炎的诊断有很大意义，同时还可作有关进一步检查或治疗。此外还可鉴别肝内、外梗阻。肝内瘀胆者，肝肿大不显著、红棕色、胆囊皱缩。肝外梗阻者肝显著增大、暗绿色、胆囊肿大。（四）超声波检查A型超声波对本病诊断有一定的帮助，但由于存在某些缺点，已被淘汰。B型超声波：
8、光团和声影是其诊断胆道结石的主要标志，能测胆囊的大小及其收缩功能，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，可判定胆管扩张及其梗阻部位。资料表明B超对胆囊结石的准确率为92-98%，对胆总管结石者为64%，对肝内胆管结石则为64-68%，无结石者准确率达98-100%.可见B超对本病诊断具有重要价值，而且具有无损伤、快速、经济、适应证厂、可多次重复，已列为本病常规检查，但亦有1%假阳性、2-4%假阴性，故应注重结合临床，才能正确诊断。（五）核素检查 99mmTcHIDA 扫描：1小时内胆管显像，而胆囊不显像，则有力支持胆囊炎。此外 ，核素扫描还可估计胆管各部的阻塞程度。此检查在有黄疸者仍可适
9、用。（六）腹腔镜检查有报告认为此项检查对急性胆囊炎的诊断有很大意义，同时还可作有关进一步检查或治疗。此外还可鉴别肝内、外梗阻。肝内瘀胆者，肝肿大不显著、红棕色、胆囊皱缩。肝外梗阻者肝显著增大、暗绿色、胆囊肿大。胆囊炎/胆石症 胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病，女性略多于男性。 病因 （一）胆囊炎的病因。 1梗阻因素。 2感染因素。 3化学性因素。 4其他因素。 （二）胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为一综合因素。 症状 1急性期：（1） 急性胆囊炎 上腹或右上腹剧烈绞痛，可放射至右肩背部，甚至可诱发心绞痛，可有不同程度的发热，常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等。可出现不同程度的黄疸。 （2）急性
10、化脓性胆管炎：腹痛、寒战、发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现。 2慢性期（发作间歇期）： （1）慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，多为右上腹或上腹不同程度的隐痛或刺痛，进食油腻食物或劳累后症状加重。 （2）慢性结石性胆囊炎多有反复发作或绞痛史，每于冬秋之交发作较频繁。较大结石有时长期无症状。 （3）慢性胆管炎与胆管结石其临床表现亦不典型，可无症状或类似慢性胆囊炎的征象。 检查胆囊炎胆石症急性发作期，血常规白细胞总数和中性白细胞计数增高。当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显示有一定损害。尿常规仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可阳性。 影像学检查： 1
11、腹部X线平片有利于诊断。 2口服法胆囊造影。 3静脉法胆道造影。 4经皮肝穿刺胆道造影术。5纤维内窥镜逆行胰胆管造影 6术中胆道造影。 7CT检查。 8B超为本病常规检查。 9核素扫描。 10腹腔镜检查对急性胆囊炎的诊断有很大意义，同时还可作有关进一步检查或治疗。 治疗 急性发作期宜保守治疗，如病情严重、保守治疗无效，应及时手术。 （一）非手术疗法：1 适应证：1）初次发作的青年患者；2）经非手术治疗症状迅速缓解者；3）临床症状不典型者；4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。 2针刺、中医中药治疗： 2 常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食、输液，必要时输血，纠正水、
12、电解质和酸碱平衡紊乱，腹胀者应予以胃肠减压，应用广谱抗生素(头孢霉素类，氧氟沙星,甲哨唑)，适时应用解痉止痛与镇静剂。 4对慢性病例的治疗可用利胆剂（消溶肝胆结石片），同时注意饮食调节。 5经皮肝穿刺胆道引流术。 6内镜下十二指肠乳头切开术。 7体外震波碎石对胆囊结石效果差。 （二）手术治疗： 急性期如出现明显全身中毒症状、腹膜刺激征、黄疸加深者应紧急手术。 急性胆囊炎具备急症手术指征者，宜在发病48小时以内施行急症手术。 慢性胆囊炎胆石症者，应择期施行手术。 胆道结石与胆管炎者在非发作期间择期进行手术。 手术方法： 1胆囊切除术。 2胆囊造瘘术。3胆总管探查引流术。 4胆肠内引流术。 5肝叶
13、切除术。胆囊炎、胆石症护理胆囊炎、胆石症常同时存在，互为因果，故临床上可见胆道系统的感染90%以上同时伴有结石。其主要临床表现是右上腹阵发性绞痛，可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐和发热，常呈弛张热型，右上腹有压痛和肌紧张，Murphy征阳性。急性胆囊炎一旦诊断明确，原则上应手术治疗。急性胆囊炎初次发作，无紧急手术指征或发病以3天以上者可采用非手术治疗。 1 非手术疗法护理 （1）急性期患者给予禁食，重症者行胃肠减压、补液和纠正水、电解质平衡。（2）给予抗生素及解痉、镇痛药物，如阿托品、哌替啶等。禁用吗啡，避免因Oddi括约肌收缩使肠道压力增加。（3）给予维生素K等止血药物及利胆药物，熊去氧胆酸4
14、00 mg/d等。（4）卧床休息，协助患者更换体位，按摩背部，绞痛发作时用手重压痛区，可使疼痛减轻。（5）做好心理护理，稳定患者情绪，向患者解释病情和手术方式，降低和消除因对麻醉、疼痛、疾病预后等问题所产生的焦虑和压力。 2 术前护理 （1）按术前一般准备常规。（2）有梗阻型黄疸者每日肌注维生素K，测定凝血酶原时间。给予高糖、高蛋白、低脂肪饮食，补充葡萄糖和维生素B族、维生素C等，必要时输血。（3）严密观察病情变化，当患者腹痛剧增，出现腹膜炎体征，伴高热、寒战、黄疸或急性腹痛伴休克时应迅速完成抢救及紧急手术准备，以便尽早接触梗阻，引流胆管，抢救生命。 3 术后护理 （1）同外科一般护理常规。（
15、2）肝功能严重损害时，术后可能发生高热、尿闭、昏迷等严重症状，应严密观察神志、生命体征变化，准确记录尿量。（3）患者回病室后，将胆总管引流管或胆囊造口引流管连接于床旁无菌引流瓶或袋内妥善固定,防止脱落并引起通畅。准确记录每日胆汁排出量、颜色浑浊度等。每隔一周送胆汁细胞培养，合理应用抗生素。如引流不畅，常见原因可能是血块或结石堵塞，应及时排除。（4）引流管的护理应注意无菌操作，腹壁处引流管周围皮肤每日用碘伏消毒，无菌包扎，无菌引流袋及瓶每日更换一次。（5）引流期间注意大便颜色，如胆总管完全堵塞性黄疸患者，每日肌肉注射维生素K口服胆酸钠，注意鼻、口腔、胃管、引流管、尿及创口等是否有出血情形，如有出
16、血应及时报告医师。（6）必要时禁食，持续胃肠减压2448 h，同时静脉补液。（7）一般在术后3周拔出T型引流管，拔管前必须确定胆总管与十二指肠完全通畅。其指征是：（1）体温正常，黄疸消失，由引流管排出之胆汁逐渐减少至200300 ml/d；（2）大便颜色正常；（3）胆红素逐日减低而趋于正常；（4）引流管夹闭34天，无腹痛、发热、黄疸加重等现象；（5）由引流管做胆管造影检查，证明胆总管无阻塞，无胆石存在。胆囊炎及胆石症为外科常见急腹症，胆囊炎与胆石症并存时，二者互为因果，使病情更加复杂化。主要因素有胆流淤滞，细菌感染和胆汁化学成分的改变。这三种因素有着内在的联系，互相影响，互为因果。胆结石可分为
17、三类，即胆色素结石、胆固醇结石、混合性结石，其临床表现为夏柯三联症，即腹痛、畏寒发热、黄疸。现就笔者在临床护理工作中的体会和认识，浅谈对本病的护理体会。 1 临床资料 1996年1月至9月吉林省通化县中医院共收治胆囊炎并胆石症患者共68例，其中男19例，女49例，年龄最小29岁，最大66岁，手术治疗51例，非手术治疗17例。所有患者均采取连续硬膜外麻醉。治疗效果：治愈51例，好转17例。 2 护理体会 2.1 饮食 术前低脂易消化饮食，术前一日晚餐应进不产气的流汁饮食，术晨禁食、水。术后应去枕平卧6 h，禁食、水，待肛门排气后可进流汁，然后根据病情逐步升级。 2.2 密切观察病情变化 因胆囊炎
18、合并胆石症的患者，常反复发作，导致急性化脓性梗阻性胆囊炎，造成胆囊穿孔而致胆汁性腹膜炎，引起全腹剧烈疼痛，甚至神志不清、休克等症状。查体有压痛、反跳痛、腹肌紧张等症状，这时应立即通知医生。做好术前准备。 2.3 术前准备 术前应做好普鲁卡因皮试，抽血做血交叉、备血、备皮、术前30 min肌注阿托品、鲁米那针。嘱患者排空大、小便进手术室。 2.4 术后护理 （1）手术完毕后返回病房。因麻醉、手术和术后出血等均可引起生命体征变化，故须密切观察，定时测T、P、R、BP及观察神志，尿量等情况。血压进行性下降应考虑有腹腔内出血，尿量少应考虑有急性肾衰竭可能；体温因术中组织损伤，蛋白分解而导致吸收热，故3
19、5天内38.5 为正常。如5天后体温仍不下降，应查找原因。（2）由于麻醉、手术刺激，肠蠕动在一定时间内未恢复，易产生腹胀，影响伤口愈合，应嘱患者禁食，必要时使用胃肠减压，以减轻腹胀。（3）“T”型管的护理，大多患者术后用“T”型管引流，这时应保持引流管的通畅，勿使其受压弯曲。每日晨更换引流袋，并用50 ml无菌注射器抽吸3050 ml无菌生理盐水缓慢冲洗（禁用压力推注），再轻轻回抽后接上引流袋。注意观察引流物的性质及量，有特殊情况及时通知医生，进行处理，一般手术后第12天夹管，夹管三天内观察患者有无腹痛、腹胀、畏寒、发热、黄疸等症状，一般情况稳定后拔除引流管。再观察2天患者有无异常变化，恢复后痊愈出院。