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1、第49讲：小柴胡汤的适应证（2）大家好，我们上课。我们上一次课主要讲了小柴胡汤的适应证之一，第96条。第96条讲得是少阳经腑受邪、枢机不利而出现的一组证候，它以往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕为主证。如果我们要把在少阳病篇提纲证所说的口苦、咽干、目眩结合起来的话，这就是少阳病的七个主证：“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”。再加上我们前面提到的脉弦细，它是少阳病的主脉。这七个主要症状，和一个主脉，我们应当把它的症状表现，把它的每个症状的病机，都应当娴熟于胸中，都应当很好的掌握。少阳枢机不利，使用的治疗方剂是小柴胡汤小柴胡汤这张方子，是七个药所组成的。柴胡和
2、黄芩，柴胡解经邪，黄芩清腑热，针对了少阳病经腑同病的第一个特点。柴胡疏气郁，黄芩清胆热，针对了少阳病容易气郁、容易化火的第二个特点。所以柴胡和黄芩这两个药是小柴胡汤中的，最主要的一组配伍。01.40，至于半夏和生姜，它们的作用有三点，第一点这两个药都是辛味的，辛可以散，助柴胡以疏通少阳气机的郁结。第二个功能，这两个药都是化痰、消饮、去水的，针对了少阳病三焦水道失调以后，容易化饮、生痰、生水的这样病理的特点。然后半夏和生姜还有和胃降逆止呕的作用，针对少阳病胆热最容易犯胃，胆热犯胃，胃气上逆就出现了喜呕、多呕、善呕这样的症状。可见第二组药在治疗少阳病的过程中，也是非常重要的。第三组药是人参、甘草、
3、大枣，说它是半个理中汤也可以，说是半个四君子汤也行，在治疗发热性疾病的时候，用上三个补气的药，它的作用，一是助少阳正气以袪邪，因为我们说了少阳是个小阳，是不弱阳，少阳阳气抗邪的能力不足，所以在三个补气的药，在柴胡的带领下可以助少阳正气以袪邪。另外在金匮要略里、难经里都有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这样的话。少阳之邪不解，少阳阳气又比较弱小，邪气很可能由阳入阴，而少阳传入太阴。所以在小柴胡汤这张方子之中用了三个补气的药，也有补太阴脾气，防止邪气内传太阴的这种预防作用。03.40，所以小柴胡汤是一个寒热并用、攻补兼施，是一个典型的，具有和解作用的方剂。和枢机、解郁结、行气机、畅三焦、化痰浊。既
4、然是和解剂，所以在服药方法上，它就有特殊的要求。我们打开讲义看138页，小柴胡汤后，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升”。这就叫煮后去滓再煎的方法。煮是什么意思？我们在太阳病篇提到过了，就是药物加水以后，在火上共同加热的过程，叫煮。煎是什么意思？我们前面也说过，引用了西汉杨雄方言的话说，“凡有汁而干谓之煎”。用现代汉语说，就是把液汁状的东西，加热浓缩的过程。小柴胡汤煮了以后，把药渣子去掉，剩下药液再加热浓缩。这样做，从现代药理实验来看，有提高柴胡解热作用的效果。传统的注家说，这样做的目的，有利于药物的寒热并用、攻补兼施，更好的起到和解作用。在伤寒论里，凡是和解剂，无论是和解中焦
5、半上半下枢机的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，和旋复代赭汤也罢。还是和解少阳半表半里枢机的小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤也罢。这七个方子，都属于和解剂，都要求煮后去滓再煎。这种服药方法仍然值得我们今天去研究它、去应用它。在小柴胡汤方后，附了加减应用，正因为少阳病或者兼有太阳、或者兼有阳明、或者兼有太阴、或者兼有三焦不畅的痰饮水湿内生。痰饮水湿内生以后，水气凌心，或者有心悸，水邪犯肺，或者有咳嗽，这样的话，或见症状多，张仲景常常随证加减。所以小柴胡汤方后，附了加减的举例示范。这些内容我布置给大家，是大家下去自己学的内容，我在课堂上就不多讲了。在伤寒论中，有多少方子后面附有加减化裁呢？一共
6、有七个方子，这七个方子就是二小，小青龙汤、小柴胡汤；四逆散，我们将在“少阴病篇”讲；通脉四逆汤，也会在少阴病篇讲；真武汤在太阳病篇提到，在少阴病篇还会讲到；理中汤，我们在太阴病篇会提到，但是理中汤这张方子，我们将在霍乱病篇遇到；枳实栀子豉汤，我们会在阴阳易差后劳复病脉证并治篇里遇到。以上七个方子，张仲景在方后都附有加减举例，小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤以及枳实栀子豉汤。其中枳实栀子豉汤，只加了一味药，就是加大黄。而前6个方子的后面的加减，从中我们可以体会，张仲景在什么情况下习惯去什么药。这些内容我们不在课堂上讲，所以希望大家课下自己去学习学习，从中来学习张仲景用药的一
7、些规律。0910，下面我们接着谈小柴胡汤的适应证，讲义的139页，原文的97条，“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”这条原文开头所说的“血弱气尽，腠理开，邪气因入”是指的正气不足，气血虚弱，抗邪能力差，就容易感受外邪。所以这既是少阳病的成因，实际上也是其他六经病的成因。“邪之所凑，其气必虚”，气血虚弱，抗邪能力差，邪气于是就侵入了人体，侵入到哪一经呢，要根据临床症状来分析。“与正气相搏，结于胁下”，胁下是少阳所过的部位，就提示这是少阳本经直接感受
8、外邪而发病。我们不是说少阳病的成因，可以是少阳经脉直接感受外邪吗？依据就是这一条，正气不足，外来邪气直接侵犯少阳经，和正气相争，结于胁下。这是和正气相争的部位，是在少阳经的部位。邪入少阳会出现什么样的表现呢？正邪分争、往来寒热、休作有时，这正是寒邪伤少阳经的表现。所以我上次课在解释往来寒热的时候，我说往来寒热是寒来而热往，热来而寒往，既然有恶寒的这个症状，它一定有寒邪的存在，有寒伤阳气、温煦失司的因素，它才可以恶寒。而对于少阳病寒邪在经的这种情况来说，当然寒在经、正邪相争，寒邪占优势的时候，就会感到恶寒，当少阳阳气蓄积力量，奋起抗邪，阳气占优势的时候，就不恶寒而发热。正气时进时退，所以临床表现
9、就是寒来热往、热来寒往。所谓“休作有时”就是有时候发作，有时候不发作，期间可以有一定的间歇，这正是寒邪在经的一种表现。“嘿嘿不欲饮食”我们在96条已经谈到过了，“嘿嘿”是胆腑受邪、少阳气郁、情志不爽的一种表现。因此病人主诉，心中不痛快，高兴不起来。医生看到病人的表情，精神忧郁、沉默寡言，这就是“嘿嘿”的意思。“不欲饮食”我们上次课也说过，指少阳气郁、胃气不和的表现，没有食欲。1345，下面的“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。是解释少阳喜呕的病机。所谓藏府相连是指，肝和胆一脏一腑相连，脾和胃一脏一腑相连；所谓“其痛必下，邪高痛下”这个下，这个高，不是指的解剖学的部位，而是指的，在五行相
10、克的次序中，克我者为高，我克者为下。木和土的关系，木为高，土为下，因为是木克土。肝胆相连，肝胆木脏有病，它必然影响到脾胃这样的土脏，这就叫“其痛必下，邪高痛下”。直接地说，少阳胆腑郁热，最容易影响胃气，横逆犯胃，胃气上逆，“故使呕也”。15.15，绕了这么一个大圈子，实际上就是一句话，胆热最容易犯胃，胃气上逆就容易出现呕吐。上述的证候，已经提示了，这是少阳经腑受邪，而枢机不利，所以用小柴胡汤来治疗。“小柴胡汤主之”。“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”，如果吃了小柴胡汤以后，少阳邪气已经解除了，结果仍然有口渴，这说明，有一部分少阳的邪气，已经传入阳明，阳明热盛伤津，就出现了口渴，对阳明热盛伤津
11、的口渴，怎么治疗呢？那就按照治疗阳明热盛的方法去治疗，这就叫以法治之。这又提示了少阳之邪可以传阳明。16.17，所以我们在讲伤寒论整个的总论的时候，我们谈到六经病的传经，提到少阳可以传阳明，少阳可以传太阴，这都是以伤寒论原文为依据的。16.35，下面我们看讲义140页，第266条，“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。这一条讲的，仍然是小柴胡汤用于治疗，少阳经腑受邪、枢机不利的证候。不过这一条，少阳病的成因，不是直接感受外邪，也不是太阳病误治而导致邪传少阳。是太阳之邪自然传入少阳。“本”就是原来，原来是太阳病，太阳病没有解除，“转入少阳者
12、”，没有经过误治，自然内传少阳。传入少阳以后出现的临床症状“胁下硬满”，这是邪在少阳经，少阳经气不利的表现。17.50，“干呕”和96条所说的“心烦喜呕”的喜呕病机的一样的，都是胆热犯胃，胃气上逆，都是胆热犯胃，胃气上逆，至于“不能食”和96条的“嘿嘿不欲饮食”的病机也是一样的，都是胆气内郁、胃气失和。“干呕不能食”是胆腑有热，“往来寒热”，是寒邪在少阳经。这里所列的三个症状，胁下硬满、往来寒热是邪在经，干呕不能食提示了邪在腑，又是经腑同病的特征。“尚未吐下”，如果没有经过误治的话，“脉沉紧”，我们学这一条，就要特别注意，少阳的主脉还可以是沉，沉也主气郁，紧是什么意思呢？紧和弦脉不大好区别，紧
13、脉是血管紧张度增高，弦脉也是血管紧张度增高，所以这里的沉紧实际上就是沉弦。从我们临床观察来看，如果气郁是个新病，新得的病，脉常常是以弦为主，而不是以沉为主；如果是多年的由于情志因素造成的气郁，脉常常是沉。因为气郁在体内而不能向体表疏泄，脉常常表现了沉弦，你摸到这样的脉，一看他的面色，是一种苍黄，没有光泽的，他的手经常是凉的，你把手搭在他有脉上，你会感觉到他的手寒气逼人。那么他必然常常有心烦，常常有急躁，常常许多事情不顺心，容易紧张、容易焦虑。所以你见到这样的沉脉，就提示他的气郁，时间已经比较长了。弦也是气郁，也是肝郁、胆郁，沉也是气郁。20.25，有许多年青人来找我，让我用中药给她美容，我说我
14、不会美容。她说我们单位的谁谁谁，她过去的脸色苍黄苍黄的，你给她吃了一段药以后，现在脸色可好看了，所以都说你会美容。我说我不记得这件事情，我从来没有用中药给人美过容，你什么时候把她叫来，我看看我到底给她用的什么方子。后来她带着这个病人一块来了，是北城的百货公司的年青的售货员，我一看她的病历，她过去就是心烦、失眠、焦虑紧张、手脚冰凉，睡到后半夜，膝盖以下还是凉的，容易激惹，脉是沉的。我就是用的四逆散、小柴胡汤合方，再配合二陈汤，调理一段时间以后，手脚转暖了，心里头不烦了。她现在觉得人世间的任何事情，都不足以引起她着急生气了，她心态就发生了一种变化，能够放松了，不焦虑了，不紧张了，周围的血液循环改善
15、了，她手脚不凉，面部的血液循环也改善了。所以就面色红润，容光焕发。她就跟别人说，哎，你看我原来脸色多难看，现在吃了郝大夫的药以后，我现在的脸色多红润。所以她们这一大帮售货员，都要找我来美容。实际上是通过调整内脏的气血，使肝气得以舒达，使胆气得以疏泄，周围循环好了，面部就自然光泽红润了。22.05，我们在临床遇到沉脉、沉弦脉，也主气郁。所以我们学习266条，就特别强调少阳病的脉象可以见到沉弦。这样的话少阳病的主脉我们遇到两个了，一个是脉弦细，一个是脉沉紧。22.30，以上我们谈的是，小柴胡汤的第一个适应证，就是少阳经腑受邪、枢机不利的证候。下面我们谈小柴胡汤的第二个适应证，小柴胡汤可以治疗三阳同
16、病。22.45，看原文99条，“伤寒四五日”，一个外感病四五天的时候，“身热，恶风”，这是不是太阳表证？这应当是太阳表证。“颈项强”颈是脖子的两侧，项是脖子的后部，后项部拘紧不柔和是太阳经脉有邪，太阳经气不利。颈部是脖子的两侧，既是少阳所过的部位，也是阳明经所过的部位，脖子两侧拘紧不柔和，提示了少阳经脉，和阳明经脉有邪，少阳经和阳明经经气不利。“胁下满”，胁下是少阳所过的部位，胁下胀满提示了少阳经有邪，少阳经脉不利。“手足温而渴”，阳明主四肢，太阴也主四肢，手足温而不渴的，属于太阴有邪；手足温而渴的，属于热在阳明。这个渴当然属于阳明热盛伤津的表现。“手足温而渴”是热在阳明。所以我们在这里说这是
17、三阳同病，为什么有用三阳合病，或者并病这样的话呢？因为张仲景没有用并病和合病，只不过我们分析了它的临床表现，三阳经的症状都存在，所以我们才用了同病的词，以避免和伤寒论原书中所说的合病和并病相混淆。24.50，这里的三阳同病，哪一经的邪气偏盛呢？还是少阳经的邪气偏盛。太阳病应当发汗，阳明病应当清下，而发汗是少阳应当禁用的，清下特别是下法，少阳也应当是禁用的，所以当三阳同病，少阳邪盛的时候，最好的办法是和解少阳，治取少阳。用小柴胡汤，通过和解少阳、畅达枢机，在外可以调和太阳经气，在里可以疏达阳明郁热。小柴胡汤在外可以调达太阳经气，在里可以疏达阳明郁热的这个功能，我们后面还会专门提到一句话，那就是吃
18、了小柴胡汤以后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，等我们讲到那一条的时候，我们再具体分析。所以这是小柴胡汤的第二个适应证，治疗三阳同病，少阳邪气偏重的。26.30，下面我们看第100条，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”这里所说的伤寒是泛指外感病。一个外感病，出现了“阳脉涩”，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足，脉气不能充盈，所以出现了涩滞不流畅的现象。“阴脉弦”，就是脉沉取有弦像，这实际上就是我们刚才谈到的第266条的脉沉紧，也就是脉沉弦的另外一种说法。阴脉就是沉取，弦，这正是少阳气郁，也就是沉弦，提示了有少阳气郁。气血不足，这是脾
19、虚所造成的，因为脾为后天之本，气血化生之源，气血不足，就提示了脾虚。脉沉弦提示了少阳木郁，这就容易导致木郁乘土的，这种病机变化。木郁乘土，再加上气血不足，经脉失养，于是乎“法当腹中急痛”。这样的病机，理应当出现，腹部拘急疼痛这样的临床症状。“法当”就是理应当，理应当出现腹部拘急疼痛这种症状。为什么腹部拘急疼痛呢？我们刚才说了，气血不足、经脉失养，再加上木旺土虚，木来乘土，这是一个虚人外感。29.00，我们在讲太阳变证，提到表里同病的先后缓急治疗原则的时候，曾经提到“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。这是一个虚人外感，尽管这个外感不是太阳病，而是一个少阳病，少阳病也是外感，我们在治疗上，也仍然应
20、当遵循“虚人伤寒建其中”的原则，先补里气之虚。所以第100条原文说“先与小建中汤”，温中补虚、和里缓急。中气补足以后，腹中疼痛缓解了，如果仍然有少阳邪气不解，这就是所说的“不差者”，“不差者”不是说的腹中疼痛不差，而指的少阳邪气不解，再给他用小柴胡汤来和解少阳。这一条提示了，少阳病兼有太阴里虚的，应当先补太阴，后和少阳，从而也提示了小柴胡汤尽管有人参、甘草、大枣这三个补脾的药，但是它毕竟是以柴胡、黄芩、半夏、生姜这些驱邪的药为主，它还是一个驱邪为主的方子，而不是扶正为主的方子，因此对虚人又兼有少阳不和的话，还是应当先补里，先建中的。30.55，我们在太阳病篇第102条曾经谈到了小建中汤的适应证
21、，那条是说“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。它是平素病人气血两虚，但是平素没有更多的自觉症状，一旦得了外感病以后，正气抗邪于表，里气就相对更加虚衰。因此，心脏失养的症状，就突出的表现出来，出现了“心中悸而烦”，心脏失养则心中悸，心神失养则心中烦。当然这个心中烦，和火热扰心的心中烦是不一样的，这种烦是注意力不能集中，精神恍惚的一种感觉。用小建中汤温中补虚、补益气血来养心神、来养心脏。而我们现在第100条用小建中汤是治疗腹中拘急疼痛，和第102条的主证完全不同。为什么主证完全不同，都可以用小建中汤呢？这个问题我们在前面曾经提到过，这就是抓病机，活用经方的例子。不同的症状表现、不同的病证，
22、只要病机相同，我们就可以用相同的方子，这种用方的思路，就源自于伤寒论。33.00，小建中汤既可以治疗心中悸而烦，又可以治疗腹中急痛，这两个症状病位不在一个地方，临床表现也完全不同，之所以可以都用小建中汤，就是因为它们两者之间的病机是一样的，“气血两虚”。在伤寒论中，我们到“厥阴病篇”会提到一个乌梅丸。乌梅丸既可以治疗“蛔厥”，又可以治疗“久利”，“蛔厥”的证候就是寒热错杂、虚实兼见的证候。而“久利”，或者慢性腹泄也常常是“寒热错杂、虚实兼见”的证候。而乌梅丸这张方子正是寒热并用、攻补兼施的。所以它既可以用于治疗“蛔厥证”，也可以治疗“久利证”。这也是抓病机，活用经方的例子。关于经方的概念，我们
23、在讲伤寒论概论的时候说，古代所说的“经方”，是指的“经验用方”，我们在第二次课已经说得很清楚了。像我们今天看到的甘肃武威出土的五十二病方，长沙马王堆汉墓出土的治百病方，都是古人的“经验用方”。34.25，可是我们今天所说的“经方”，活用“经方”，我这里所说的“经方”，不是指的“经验用方”，而是指的中医的“经典方剂”。所谓“经典方剂”，就是指的伤寒论中的，中医的经典这部书里的方剂，金匮要略这部中医经典中的方剂。这是我们今天所指的“经方”的含义。以上我们谈了小柴胡汤可以治疗少阳经腑受邪、枢机不利的证候。谈了小柴胡汤可以治疗三阳同病。下面我们看小柴胡汤可以治疗少阳兼太阳病。原文101条，“伤寒中风，
24、有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”这里所说的“伤寒中风”，是指的太阳伤寒，或者太阳中风。太阳伤寒应当用麻黄汤来治疗，太阳中风应当用桂枝汤来治疗。在什么情况下可以用小柴胡汤来治疗呢？就是“有柴胡证”。所谓柴胡证，就是我们上次课曾经提到的“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦细、脉沉紧”。这就是柴胡证。这么多症状表现，是不是都具备了才可以用小柴胡汤呢，张仲景在这里说，不必要都具备，“但见一证便是，不必悉具”。对于“但见一证”，后世争论不休，有的说但见口苦、咽干就可以，但见往来寒热就可以，实
25、际上我觉得我们不要把它局限在某一个症状上，而应当体会它的精神。要见到一二个症状，而这一二个症状能够提示，邪入少阳经腑，少阳经腑气机不利的，样病机的，我们就可以用小柴胡汤。我认为还是通过一二个症状，来抓它的病机确实属于少阳不和的，就可以用小柴胡汤来治疗这种伤寒、这种中风。为什么我这样说？比方说我在这里讲课，由于说话多，所以咽喉就有些干燥，课间的时候，同学可能说了，老师，你嗓子干吗？我说有一点。好，咽干，但见一证便是，我这儿准备了小柴胡汤，你喝吧。我们不能这么用方，所以见到一二个症状，必须从这一二个症状之中，能够判断出来是邪入少阳经腑、少阳枢机不利的这样一个病机，你才能够用小柴胡汤。所以我们不必要
26、去争论“但见一证”，这“一证”指的是什么。少阳兼太阳病，它不用治疗太阳病的药，只用小柴胡汤来和解少阳，因为少阳枢机畅达以后，在外可以调和太阳之气，下面我们会提到，它是通过什么方式，来调和太阳之气的。现在我们看101条的后半段，“凡柴胡汤证而下之”，凡是小柴胡汤的适应证，误用了下法之后，“若柴胡证不罢者”。少阳病是禁用下法的，所好的是这个病人造化不错，没有因为你误用下法而导致病情的恶化，柴胡证仍然存在，“有是证就用是方”这是老大夫们经常所说的一句话。“是”当这样讲。有这样的证候，就用这样的方子，不管是经过误治，还是没有经过误治，现在有柴胡证，那就接着用柴胡汤。但是毕竟因为误下以后，正气受挫，用了
27、小柴胡汤以后，就不像通常情况那样，没有什么特殊的动静，邪气解除了，发烧就退了。而101条出现了什么情况呢，出现了战汗作解，“复与柴胡汤，必蒸蒸而振”，这个蒸蒸，是形容寒战盛的样子，我们前面已经说过了。可是有的人一见到了蒸蒸，就想起了蒸笼，非得把它说成发热。我们社会主义建设事业蒸蒸日上，你能说我们的建设事业是发热吗？所以“蒸蒸“就是一个联绵词，它就是修饰这个事务兴盛的样子。“蒸蒸而振”是寒战盛的意思，蒸蒸而热是指发热盛的意思。建设事业蒸蒸日上，是说建设事业兴旺发达的意思，不要把它当成蒸笼来解释。“蒸蒸而振”是邪与正争，用上药以后，邪气一看，你敢调动正气来驱除我，所以就激惹了邪气的势力，邪与正争，
28、就出现了寒战。“却复发热”，就是又出现了发热。原来有发热，等寒战的时候，就没有发热了，随着寒战之后，又出现了发热，这个发热是正与邪争的表现。见到发热，随后汗出热退，病就好了，这个汗是正气驱邪外出的表现。关于战汗作解的机理，我们在太阳病篇已经做过详细的介绍，在这里就不多说了，指的是用小柴胡汤的过程中，特别是一个少阳病在治疗过程中，有过正气受挫的这种病史，再用小柴胡汤的时候，可能会有战汗作解的这种情况。遇到这种情况，大家不要惊慌。不过我在这里还要提醒大家的是，不要把输液反应，有寒战、有高热、当做战汗作解。对于输液反应，应当紧急处理。这是讲的小柴胡汤，可以治疗少阳不和，兼有太阳病。4210，下面讲小
29、柴胡汤可以治疗，少阳兼阳明病，就是229条和230条的内容。看229条，“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”这里所说的阳明病，它的表现是什么？就是发潮热，因为有潮热，才说它是阳明病。我们在阳明病篇曾经说“其热不潮，未可与承气汤”。言外之意说，见到潮热，很可能是大承气汤的适应证。那么是不是大承气汤的适应证呢，我们一定要观察大便，观察小便。“大便溏”，首先它不是大便燥结；那么是不是“热结旁流”呢。“热结旁流”应当是，“下利清水、色纯青”。而这里不是“下利清水、色纯青”，只是大便溏。所以这儿并没有出现阳明燥结、大便秘结的，或者有燥屎的这种特征。如果还怕辩证不准确，那就看看
30、小便，我们在阳明病篇怎么说的呢，说“小便数多知便硬，无苦数少是津还”。小便次数偏多的、量偏多的，这是阳明燥热逼迫津液偏渗，所以通过看到病人的小便量增多，就知道阳明燥结已成。但是这一条里“小便自可，可犹宜也”。小便还算正常，不多不少，无论是从大便来看，还是小便来看，都不能判断阳明已经有燥结，所以这个发潮热，充其量只是阳明郁热，典型的大承气汤证。44.40，为什么是日晡所潮热，而不像“白虎加人参汤”那样热结在里，表里俱热，也不像调胃承气汤的适应证那样是蒸蒸发热，24小时持续处一个高热状态呢？正是因为大承气汤适应证，它是热和糟粕相结，热郁在里面而不能外发，热邪内收、内敛、内闭而不外发，平常发不出来，
31、所以它都有日晡所发潮热的这种现象。如果热邪没有和阳明糟粕相结，但是热邪热要郁在体内，平常不能外发的话，它同样也会出现发潮热，所以这里的阳明病发潮热，充其量是一个热郁体内，而里实没有形成。热可以郁，栀子豉汤适应证，本身是热郁胸膈，而这里的发潮热，是阳明热郁中焦，都是可以的。45.40，“胸胁满不去”，这正是太阳经气不利，少阳经脉有邪的表现。而且强调了，胸胁满闷而不能缓解。“不去”就是不能缓解，强调了少阳枢机不利的证候，经气不利的证候偏重。所以，从这个角度来看，我们用和解少阳、畅达枢机的方法，就可以疏达阳明郁热，因此用小柴胡汤就可以了。所以小柴胡汤，是一个解热的很好的方子。到此为止，我们学习小柴胡
32、汤它可以治疗哪些发热呢？它可以治疗，邪在少阳经的“往来寒热”。可以治疗，邪在少阳腑的“头痛发热”；还有在太阳病篇，我们提到一句话说“呕而发热者，柴胡汤证俱”，所以还可以治疗“呕而发热”。47.05，在这里又提到了，小柴胡汤可以治疗，阳明热郁的发潮热。“往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热”。这是我们已经学到的小柴胡汤所治疗的发热。等到了“辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇”里头，我们会提到，小柴胡汤还可以治疗“差后复发热”。在“辨阴阳易差后劳复病脉证并治篇”里头，它所处理的，是大病以后遗留下的一些症状。大病以后遗留下的发热，这叫“差后复发热”。出现“差后复发热”，在“差后病篇”说，脉明显的浮的，用发
33、汗的方法；脉明显的沉实的，用泻下的方法。脉既不浮也不沉，通通的用小柴胡汤。48.15，可见，小柴胡汤在外感病的后期，病人有发热而脉也不浮，脉也不沉实。那就是它的适应证。从贯穿伤寒论始终的可以看出，小柴胡汤是一个很好的解热的方剂。48.42，下面我们看230条，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈（ji）然汗出而解。”这条还是讲的小柴胡汤，可以治疗少阳不和，兼有阳明不调。这里所说的阳明病，是指的哪个症状呢？就是指的不大便，不大便应当属于阳明。哪些症状是少阳病的特征呢？“胁下硬满”这是少阳经中有邪、少阳经气不利。“不大便而呕”，那个呕吐，是少
34、阳病，是胆热犯胃。你看看，又是经腑同病。胁下硬满是少阳经有邪，呕吐是胆热犯胃，是少阳腑有热，这是少阳病的特点，就是经腑同病。这个时候出现了不大便，这是兼有阳明燥热呢，还是由于少阳三焦气机不畅、津液不能够输布下达，造成的肠道失润呢？50.00，在少阳病的病程中，出现了不大便，有两种情况。一种情况是，少阳兼有阳明燥热；一种情况是，由于少阳三焦失畅、津液不能够输布下达，肠道失润。也可以造成大便干燥、大便秘结。一旦出现大便干燥、大便秘结，我们就可以把它叫做阳明病。如果确实是少阳不和，兼有阳明里实的话，那我们应当用大柴胡汤来治疗。如果只是少阳三焦失畅，津液不能下达，肠道失润的不大便，我们用小柴胡汤就可以
35、了。50.55，这两者怎么鉴别，主要看舌像，“舌上白苔者”，说明这不是阳明燥结，只是三焦失畅，津液不能够输布下达，肠道失润。在这种情况下用，小柴胡汤和少阳、畅三焦。实际上畅三焦也是和少阳，津液能够输布，阳明病的这种不大便就可以缓解。所以，这条原文中，说了一句很重要的话，这就是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。用小柴胡汤，为什么可以通大便？因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之上源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润。所以说“胃气因和”，胃肠之气，就达到了调和的状态，大便当然就解出来了，这就是小柴胡汤可以通大便的道理。52.12，小柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢？这就是上焦得通。上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通、营卫得布，营卫得以输布，营卫和，然后自然就会达到，汗出表邪排出体外的效果。这就是小柴胡汤之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以可以和表，道理和原因所在。因此“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。这段话是希望大家背会的。关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条，就是治疗“阳微结”。“阳微结”是什么概念，我们休息一会儿再讲。